DISZCUSSION
EBV a herpeszvírusok családjába tartozik és a lakosság akár 90%-át is megfertőzi . A kezdeti fertőzés gyakran szubklinikus a gyermekeknél, de általában tüneteket okozó fertőző mononukleózist eredményez olyan felnőtteknél, akik gyermekkorukban nem voltak kitéve a fertőzésnek. A fertőzés kisgyermekeknél szoros személyes érintkezés, felnőtteknél pedig intim orális érintkezés útján terjed. Dokumentálták a vérátömlesztéssel és a transzplantált szervből történő átvitelt korábban szeronegatív recipiensnél. A fertőző mononukleózis leggyakoribb megjelenési formája láz, torokfájás és adenopátia. Hepatosplenomegália a betegek több mint 10%-ánál fordulhat elő. A fertőző mononucleosis ritkább megnyilvánulásai közé tartozik a hemolitikus anémia, a trombocitopénia, az aplasztikus anémia, a myocarditis és a neurológiai szövődmények .
A fertőző mononucleosis májérintettségének súlyossága és gyakorisága az életkorral változik, a becslések szerint fiatal felnőtteknél 10%, időseknél 30% . Az EBV fertőzések gyakran járnak enyhe hepatocelluláris hepatitisszel, és észrevétlenül maradhatnak és spontán megszűnhetnek.
A megemelkedett aminotranszferázok általában a normális szint ötszörösénél alacsonyabbak, és a bilirubin legfeljebb 5%-ban lehet emelkedett, ami intrahepatikus kolestázis vagy hemolitikus anémia következménye lehet . Eseteinkben mindkét immunkompetens felnőtt betegnél enyhe hepatitis volt, mérsékelten emelkedett aminotranszferázokkal. A második esetben a beteg az első beteghez képest kezdetben ikterikus jelleggel jelentkezett, és később kiderült, hogy egyidejűleg fertőző mononukleózissal és hepatitis A-val is fertőzött. A hepatitis A lappangási ideje 15-45 nap, az EBV-fertőzésé pedig 30-50 nap . Bár átviteli útvonalaik eltérőek, a hepatitis A széklet-orális úton, a fertőző mononukleózis pedig orrnyálkahártya váladék útján terjed, lappangási idejük átfedheti egymást, és ezek a vírusok szinte egy időben szerezhetők meg.
EbV fertőzés okozta cholestatikus hepatitisről csak néhány esetben számoltak be . Az obstruktív komponens mechanizmusa nem jól ismert, de feltételezhetően inkább az enyhén duzzadt epevezetékhez, mint az epevezeték hámsejtjeinek fertőzéséhez kapcsolódik . Az EBV-fertőzések ritkán járnak akut fulmináns májelégtelenséggel. Jellemzője a szervek lymphocytás infiltrációja, hemophagocytosis és pancytopenia . Különösen immunhiányos állapotokban fordulhat elő, mint például X-hez kötött lymphoproliferatív betegség, humán immunhiányos vírus társfertőzés és komplementhiány .
A fertőző mononukleózisos hepatitis szövettani leletei közé tartozik a hepatociták minimális duzzanata és vacuolizációja, valamint a periportális területen a limfociták és monociták infiltrációja . Megfigyelték a monociták “indiai gyöngy” mintázatú sinusoidális invázióját, elszórtan fókuszos nekrózis területeit és a Kupffer-sejtek proliferációját is . A fertőző mononukleózisos hepatitis értékelése azt mutatta, hogy a vírus nem fertőzte meg a hepatocitákat, az epehámot vagy az érendothelt, hanem inkább a CD8 T-sejtek beszivárgása vezetett közvetett májkárosodáshoz .
A fertőző mononukleózisos hepatitis patogenezise nem jól ismert. Hagyományosan úgy gondolták, hogy a hepatotróp vírusok nem közvetlenül citotoxikusak, hanem a hepatocitákon lévő vírusantigénekre adott immunválaszok hepatocita-halált eredményeznek. A CD3 pozitív T-limfociták az EBV hepatitisben a fő limfocita populációként vannak jelen, amelyek főként citotoxikus CD8 pozitív T-limfociták . Egy nemrégiben készült állatmodell kimutatta, hogy az aktivált CD8+ T-sejtek szelektíven csapdába esnek a májban, elsősorban az 1-es intracelluláris adhéziós molekula (ICAM-1) által, amely konstitutívan expresszálódik a sinusoidális endotélsejteken és a Kupffer-sejteken. Fertőző mononukleózisos hepatitisben az EBV-vel fertőzött CD8+ T-sejtek, feltehetően aktivált T-sejtek, felhalmozódhatnak a májban. Kísérletek sorozata kimutatta, hogy az immunválasz bizonyos oldható termékei, különösen az interferon γ, a tumor nekrózis faktor α és a Fas ligand, hepatitiszt indukálnak . Ezek a termékek, amelyeket vagy az EBV-vel fertőzött CD8 + T-sejtek, vagy az infiltráló citotoxikus T-limfociták termelnek, ezért májsejtkárosodást idézhetnek elő .
Az EBV-fertőzés diagnózisát a megfelelő klinikai tünetek, laboratóriumi leletek és pozitív EBV IgM antitest és heterofil antitest tesztek alapján állítják fel . Az EBV-specifikus szerológia megerősítő diagnosztikai eszköz, de kezdetben negatív lehet olyan betegeknél, akik az első látogatáskor csak néhány napja betegeskednek. Azonban 1-2 héten belül az EBV-specifikus antigénekkel szembeni antitestek a várt titerben megjelennek . Az Anti-VCA IgM szerológia általában 1-2 hónapig fennáll. A fertőző mononukleózis eredeti szerológiai tesztje, a Paul-Bunnell-teszt a heterofil antitestek kimutatására juh vagy ló vörösvértestek agglutinációjával, ma már kapható kényelmes latex agglutinációs vagy szilárd fázisú immunvizsgálati formában . A teszt specifikus, de a betegség első heteiben érzéketlen. A hamis negatív arány az első héten 25%, a második héten 5-10%, a harmadik héten 5% . Az elsődleges akut EBV fertőzés VCA-IgM, VCA-IgG és hiányzó EBNA antitestekkel jár . A 3-12 hónapos friss fertőzés pozitív VCA-IgG és EBNA antitesteket, negatív VCA-IgM antitesteket és általában pozitív EA antitesteket tartalmaz . A fertőző mononukleózisos hepatitist meg kell különböztetni más vírusos A, B, C, HIV, CMV, varicella zoster vírus és herpes simplex vírus okozta hepatitiszektől . A jelen két esetben a betegek az EBV-fertőzés akut fázisában voltak, és a diagnózis a tipikus tüneteken alapult, beleértve az atípusos limfocitózist, az emelkedett májenzimeket, a pozitív anti-EBV IgM, majd IgG szerológiai markert, a májbiopsziában a portális traktus és a sinusoidok mononukleáris sejtes infiltrációját.
A fertőző mononukleózisos hepatitis kezelése általában szupportív, mivel általában önkorlátozó. Szteroidokat és vírusellenes gyógyszereket alkalmaztak a súlyos fertőző mononucleosis hepatitis kezelésére. Az aciklovir nem bizonyult hatékonynak a súlyos EBV hepatitis kezelésére. Van egy esetjelentés a ganciclovir sikeres alkalmazásáról két súlyos fertőző mononucleosis hepatitisben szenvedő immunkompetens betegnél . A fertőző mononucleosis hepatitis e kezelési módszereinek mindegyikére vonatkozóan azonban nem végeztek randomizált vizsgálatokat. Eseteinkben mindkét beteg hamarosan meggyógyult pusztán konzervatív kezeléssel.
Az EBV ritka kórokozója az akut hepatitisnek, a fertőző mononucleosis lefolyása során. Általában enyhe lefolyású, klinikailag nem észlelhető és spontán megszűnik. A sárgaság kifejezetten ritka; EBV-fertőzés okozta kolesztatikus hepatitiszről ritkán számolnak be. A máj rendellenességével, lázzal, pharyngitisszel és lymphadenopathiával jelentkező betegek differenciálásakor figyelembe kell vennünk a fertőző mononucleosis hepatitist.