PMC

A vaspótlás

A vaspótlásról kimutatták, hogy csökkenti a morbiditást az erős méhvérzésben, gyulladásos bélbetegségben, krónikus vesebetegségben, rákban és kemoterápiában szenvedőknél, szívelégtelenségben, örökletes vérzéses telangiectasiában, bariátriai műtétekben, a pre-, peri- és posztoperatív időszakban és a kritikusan beteg betegeknél. Ezért ésszerű azt a következtetést levonni, hogy ártalom hiányában a vashiányos gravidák esetében is hasonló előnyök figyelhetők meg, ami ahhoz a hihető következtetéshez vezet, hogy minőségi prospektív eredményadatok hiányában, amíg ilyen adatok nem állnak rendelkezésre, a feltöltés mellett kell döntenünk. Ezt a következtetést alátámasztja továbbá egy 2400 városi kínai nő bevonásával végzett vizsgálat, amely arról számolt be, hogy a csecsemők akár 45%-a is vashiányos volt a szájon át történő pótlás ellenére. A vasszükséglet drámaian megnő a terhesség alatt a növekvő vörösvérsejt-térfogat, a növekvő magzat és méhlepény, valamint a szüléskor várható vagy nem várt vérveszteség miatt. Ez különösen fontos, ha császármetszésre van szükség. Közzétett adatok szerint a napi vasszükséglet 0,8, 4-5 és 6 mg/nap között nő az első, második és harmadik trimeszterben (1. ábra). Becslések szerint a terhesség alatti vasszükséglet meghaladhatja az 1000 mg-ot, ebből 500 mg szükséges a vörösvérsejtek terjeszkedéséhez, 300-350 mg a fejlődő magzat és a placenta számára, a szüléskor változó veszteségekkel .

Az Egészségügyi Világszervezet becslése szerint a terhességi anémia előfordulása világszerte megközelíti az 50%-ot . A terhességi vérszegénységet úgy határozza meg, hogy a terhesség során bármikor 11 g/dl-nél kisebb a hemoglobinszint, vagy < 33% a hematokrit, a CDC meghatározása szerint a terhességi vérszegénység a Hb < 11 g/dl, vagy < 33% a terhesség első és harmadik trimeszterében és 10 g/dl-nél kisebb a hematokrit.5 g/dl, vagy < 32%-os hematokrit a második trimeszterben .

A vashiány jelenlegi standardja a szájon át szedett vas, amelyet napi két-három 325 mg-os, körülbelül 50-65 mg elemi vasat tartalmazó tabletta formájában adnak. A gyomorsav szükséges a vas aminosavakkal, cukrokkal és C-vitaminnal való konjugálásához, ami megvédi az elemi vasat a vas-hidroxiddá alakulástól a proximális nyombélben. Ez a hasnyálmirigynek a normális felszívódáshoz szükséges masszív lúgos kiválasztása következtében felszívhatatlan lenne. Zárójelben jegyezzük meg, hogy ez az információ enyhíti az olyan gravidáknál történő alkalmazást, akik bariátriai műtéten estek át, akár roux-en-Y, akár biliopankreatikus bypass eljárással. Számos más készítményt, mint például a heme-polipeptid, az enterális bevonatú és az időzített felszabadulású vas, amelyeket állítólag a tolerálhatóság fokozására terveztek, összehasonlítottak a vas-szulfáttal, de a toxicitás nem javult, és a hatékonyságuk egyenértékű volt.

Az orális vas olcsó, könnyen hozzáférhető és könnyen beszerezhető. Azonban azok több mint 70%-a, akiknek felírják, jelentős gasztrointesztinális zavarokra panaszkodik, amelyek közé tartozik a fémes íz, a gyomorirritáció és a székrekedés súlyosbodása, ami rossz adherenciát eredményez (2. ábra). Ezek a tünetek különösen terhelőek, mivel a terhesség alatt a székrekedés gyakori a gyorsan emelkedő progeszteronszint miatt, amely lassítja a bélmozgást, valamint a megnagyobbodott méh miatt, amely hátulról nyomja a végbelet. Tovább nehezíti a szájon át szedhető vas alkalmazását az a nemrégiben közzétett bizonyíték, amely a szérum hepcidinszintjének emelkedését bizonyítja a vastabletta bevétele után kb. 48 órával (ami a vas felszívódását és felszabadulását rontja). A hepcidin, a májban szintetizált vasszabályozó fehérje, csökkenti a vas felszívódását a bélhám szintjén és felszabadulását a vassal terhelt keringő makrofágokból. A közelmúltban publikált, radiocímkézett orális vas-szulfát alkalmazásával alátámasztott bizonyítékok arról számoltak be, hogy a napi vagy napi kétszeri vas-szulfát alkalmazásához képest javult a felszívódás a váltakozó napokon egyszeri tablettával . Míg ez a fokozatos feltöltés elegendő lehet egy nem terhes egyén esetében, terhesség esetén a szükséglet sürgetőbb. Nem hihető, hogy a fejlődő magzat számára nélkülözhetetlen gyors, klinikailag jelentős vaspótlást várjunk el egy kis adag szájon át szedett vassal.

Az orális vaspótlás elégtelenségét számos gravid nő esetében tovább erősíti az a közzétett bizonyíték, amely arról számol be, hogy az anya 15 ng/ml-nél alacsonyabb ferritinszintje veszélyezteti a növekvő magzat vasstátuszát, amelynek vasigénye a normális agyfejlődéshez a 34. héttől kezdve maximális . A jelenlegi iránymutatások nem javasolják az újszülöttek vashiányának rutinszerű szűrését. Ugyanakkor a jelenlegi irányelvek sem javasolják a rutinszerű prenatális szűrést és a vashiány pótlását vérszegénység hiányában . Ezek az aggodalomra okot adó kérdések megkérdőjelezik a közepesen vagy súlyosan vérszegény terhes nőknél az első trimeszter után az orális vaskezelés jelenlegi paradigmáját, és azt sugallják, hogy a parenterális út lehet az előnyösebb megoldás.

A vénás vas alkalmazása a terhességben a legjobb esetben is csak szórványosan fordul elő. Míg az intravénás vasadás szinte egységesen biztonságosnak és hatékonynak bizonyult, és a súlyos mellékhatások rendkívül ritkák, számos publikált vizsgálatban, függetlenül attól, hogy a jelenleg rendelkezésre álló intravénás vasformulák közül melyiket használják, a használatára vonatkozó ajánlások nagyon eltérőek. A 2008-as ACOG Practice Bulletin az intravénás vasat ajánlja a “ritka betegeknek, akik nem tolerálják vagy nem hajlandóak a szájon át szedett vas szerény dózisát bevenni”, azzal a figyelmeztetéssel, hogy a súlyos felszívódási zavarban szenvedő betegek számára előnyös lehet a parenterális vas . Ezzel ellentétben az Egyesült Királyság 2012-es iránymutatásai szerint “a parenterális vasat a második trimesztertől kezdődően és a szülés utáni időszakban kell megfontolni a megerősített vashiányban szenvedő nők esetében, akik nem reagálnak a szájon át szedhető vasra vagy nem tolerálják azt” . A terhességi vérszegénység kezeléséről szóló, nemrégiben megjelent áttekintésben pedig Achebe és Gafter-Gvili intravénás vasadagolást javasol az orális vasat nem toleráló 2. és 3. trimeszteri betegek, a 10,5 g/dl alatti hemoglobinkoncentrációjú 2. trimeszteri gravidák és a harmadik trimeszteri vashiányos vérszegénységben szenvedők esetében. Indiában nincsenek országos szintű ajánlások az intravénás vasalásra vonatkozóan, bár néhány állam, köztük Karnataka, ahol ez a konferencia zajlott, bizonyos körülmények között ajánlja annak alkalmazását. A nem anémiás, vashiányos terhes nők kezelésére vonatkozóan nem léteznek irányelvek.

Az intravénás vas sikeres alkalmazása a terhesség alatt aligha újdonság. 1964-ben és 1973-ban két különböző, vashiányos gravidáknál alkalmazott intravénás vaskezeléssel kapcsolatos tanulmány számolt be több mint 2500 terhes nőnél a vasdextrannal történő teljes helyettesítő adagolás biztonságosságáról és hatékonyságáról . Szinte mindenütt hatásosságot figyeltek meg súlyos mellékhatások nélkül. Több mint 50 évvel később azonban a közelmúltban jelent meg az első egyesült államokbeli prospektív tanulmány a terhesség alatti intravénás vasbevitelről . Hetvennégy orális vasintoleranciában szenvedő, második és harmadik trimeszteri vashiányos gravidát kérdeztek ki az orális vasintolerancia szempontjából, és ha fennállt, intravénás vaskezelésben részesítették őket. Mindannyian 1000 mg kis molekulatömegű vasdextránt kaptak 250 ml normál sóoldatban 1 óra alatt, premedikáció nélkül, kivéve, ha többszörös gyógyszerallergia vagy asztma állt fenn. Ebben az esetben metilprednizolont adtak a tesztadag előtt. Tizenöt perccel a tesztadag után a maradékot a fennmaradó 1 óra alatt infundálták, és nem észleltek súlyos mellékhatásokat. A beiratkozottakat egy, két és 7 nap múlva felhívták, hogy felmérjék a késleltetett reakciókat. Négy héttel az infúzió vagy a szülés után megmérték a hemoglobin-koncentrációt és a vasparamétereket. A 73 nőből 58-at megkérdeztek a csecsemő intervallumos növekedéséről és fejlődéséről. A hemoglobinkoncentrációk átlaga a vizsgálat előtt és után 9,7 és 10,8 g/dl (P < 0,00001), a ferritiné pedig 14,5 és 126,3 ng/ml (P < 0,000001) volt. Míg hat betegnél átmeneti kisebb infúziós reakciókat tapasztaltak, amelyek mindegyike terápia nélkül megszűnt, súlyos nemkívánatos eseményt nem észleltek. 58, 3 hónapos és 3 éves kor közötti csecsemő adatai álltak rendelkezésre. Egy gyermeknél jelentettek késleltetett fejlődést, amely 11 hónapos korára megszűnt, a többi 57 gyermek esetében a fejlődés normális volt. Egyiknél sem diagnosztizáltak vashiányt. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az intravénás vas kevésbé toxikus, és a publikált bizonyítékok túlnyomó részével összhangban hatékonyabb, mint az orális vas, ami alátámasztja, hogy alkalmazása közelebb kerüljön a frontvonalbeli terápiához.

Az adatok alátámasztják egy korábban publikált megfigyeléses vizsgálatot, amelyet ugyanez a csoport 189 egymást követő, nem szelektált, orális vasérzékenységben szenvedő, második és harmadik trimeszterbeli gravidán végzett, akik 1000 mg alacsony molekulasúlyú vasdextránt kaptak 1 óra alatt . A hemoglobinkoncentráció 58%-ban 1-1,9 g/dl-rel, 24%-ban pedig 2 g-nál nagyobb mértékben emelkedett. A vérszegénység 95%-ban megszűnt. Súlyos nemkívánatos eseményt nem észleltek. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az intravénásan beadott nagy, egyszeri, gyorsan adagolt, alacsony molekulatömegű vasdextrán hatékony, biztonságos és kényelmes. Egy nemrégiben végzett prospektív nemzetközi, nyílt, randomizált, kontrollált vizsgálatban a vas-karboximaltózt és az orális vasat hasonlították össze. A vizsgálatban részt vevők közül többen értek el korrekciót az intravénás készítménnyel anélkül, hogy a szájon át szedhető vas karban tapasztalt gyakori gyomor-bélrendszeri mellékhatások jelentkeztek volna. Az alacsony molekulatömegű vasdextrán és a vas-karboximaltóz egy másik prospektív összehasonlításában a szerzők 4 hét alatt 2,34-2,57 g/dl hemoglobinemelkedésről számoltak be, anélkül, hogy bármelyik csoportban súlyos mellékhatások jelentkeztek volna, és arra a következtetésre jutottak, hogy mindkét készítmény hatékony és biztonságos, a mellékhatások kockázata alacsony.

Ez az áttekintés nem célja, hogy kimerítően összefoglalja a terhesség alatti intravénás vaskezeléssel kapcsolatban közzétett bizonyítékok litániáját. A bemutatott szemléltető példák azonban összhangban vannak a közzétett adatok túlnyomó többségével, amelyek támogatják az összes intravénás vaskészítmény biztonságosságát és hatékonyságát a gravidák vashiányának korrigálásában. Gyakorlatilag az összes közzétett bizonyíték egységes megállapítása a súlyos nemkívánatos események hiánya. Akkor miért van ekkora ellenállás a szülész-nőgyógyászok és nőgyógyászok körében az intravénás vas korai alkalmazásának a terhességi vashiány kezelési paradigmájába való beillesztésével szemben? A válasz talán az lehet, hogy a súlyos mellékhatásoktól – többek között az anafilaxiától – való félelem folklórja, valamint az a tény, hogy az FDA egyetlen intravénás vaskészítmény sem kapta meg a legmagasabb biztonsági minősítést, elriasztja a szülészorvosokat, akik már így is küzdenek a pereskedő környezetben (különösen az Egyesült Államokban). A kisebb infúziós reakciók súlyos túlérzékenységként való félreértelmezése tovább mérsékli a használatát. Az intravénás vas régebbi, nagy molekulasúlyú vasdextránt tartalmazó készítményei, amelyek már nem állnak rendelkezésre, 1-3%-os súlyos túlérzékenységgel jártak . Míg a vas-szacharóz és a vas-glükonát biztonságos és hatékony, kisebb szénhidrátmagjuk kevésbé szorosan megköti az elemi vasat, és a nagyobb mennyiségű labilis szabad vas felszabadulása miatt kizárja a 200-300 mg-nál nagyobb adagok egyszeri beadását. Az Egyesült Államokban, Európában és Ázsiában alkalmazott újabb készítmények, amelyek magukban foglalják az alacsony molekulatömegű vasdextránt, a vas-karboximaltózt, a ferumoxitolt és a vasizomaltozidot, az elemi vasat szorosabban megkötő, a labilis szabad vas mennyiségét korlátozó összetett szénhidrátmagok miatt teljes helyettesítő adagként, rövid, 15-60 perces egyszeri vizit során adhatók be. Ezek a készítmények az infúziós reakciók kisebb gyakoriságával járnak, mint a vasszacharóz vagy a vas-glükonát, és sokkal kisebb a súlyos nemkívánatos események előfordulása, az ilyen súlyos események becsült előfordulása kevesebb, mint 1:250 000 adaghoz.

Ezek az összetett következtetések párhuzamosak egy 103 vizsgálatból álló nagy metaanalízis eredményeivel, amely több mint 10 391, intravénás vaskezelésben részesült betegből állt, összehasonlítva 4044 szájon át adott vas, 1329 vas nélküli, 3335 placebo és 155 intramuszkuláris vaskezelésben részesült beteggel. Ebben a nagyszámú populációban 935 nő volt terhes és további 748 peripartumos. Zárójelben jegyezzük meg, hogy az intramuszkuláris vasadás fájdalmas, több injekciót igényel, foltot hagy a fenéken, és összefüggésbe hozták a gluteális szarkómákkal, ezért kerülendő. Összességében, bár ritkán, de megfigyeltek infúziós reakciókat az intravénás vas alkalmazásakor, bár az intravénás vas alkalmazásakor nem volt több súlyos nemkívánatos esemény a kontrollokhoz képest, beleértve a placebót is (95% CI 0,93-1,17, 97 vizsgálat I2 = 9%). A biztonságosság vagy hatékonyság tekintetében nem jelentettek különbséget a vizsgált készítmények között, ami összhangban van az összes prospektív, intézményen belüli retrospektív vizsgálattal és metaanalízissel .

.