A misoprostol egy szintetikus prosztaglandin E1 analóg, amelyet a nem-szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) okozta gyomorfekély megelőzésére és a terhesség orvosi megszakítására használnak.1
A misoprostolnak vannak off-label felhasználási területei is, és az Amerikai Szülész-nőgyógyászok Kollégiuma (ACOG) ajánlja a nem teljes vagy elmaradt abortuszok kezelésére.1
Orvosilag a nem teljes abortusz olyan sikertelen terhességnek minősül, amikor a nő nem adta át az összes magzati szövetet, míg a kimaradt abortusz az, amikor a nő méhében életképtelen magzat van.2 Mindkét állapot spontán abortusz eredménye; a preferált kifejezés a vetélés, mivel az abortuszról általában azt feltételezik, hogy a terhesség elektív megszakítása.3
A gyógyszerészek és a betegek számára ez a nomenklatúra félrevezető lehet. Az abortusz indikációval ellátott misoprostolfelírás utalhat akár elektív abortuszra, akár vetélésre. Az indikációtól függetlenül a misoprostol kiadásakor soha nem szabad ítéleteket és feltételezéseket tenni. Ahhoz, hogy a tanácsadást a megfelelő indikációhoz igazítsuk, elengedhetetlen a felhasználás tisztázása. Ezt úgy lehet megtenni, hogy megkérdezzük a betegtől: “Mit mondott az orvos, mire való ez a gyógyszer?”. Ha az indikációról kiderül, hogy vetélés, kellemetlen téma lehet a megbeszélés. Sajnos az első trimeszterben 4-ből 1 nőnél fordul elő vetélés, és az idősebb nőknél ez az arány még magasabb lehet.3 E nagy gyakoriság miatt a gyógyszerészek számára kihívást jelenthet a vetélés miatt misoprostolt kapó betegek ellátása és tanácsadás.
A közösségi környezetben dolgozó gyógyszerészeknek van az utolsó interakciójuk a beteggel, mielőtt az érzelmileg megterhelő helyzetben gyógyszert szedne. A tanácsadás megkövetelheti a gyógyszerésztől, hogy kilépjen a komfortzónájából. Bár a téma kellemetlen lehet, alapvető fontosságú, hogy tanácsot adjon a kezeléssel kapcsolatos elvárásokról, beleértve a mellékhatásokat, és hogy foglalkozzon a beteg további aggodalmaival a vetéléssel kapcsolatban.
Misoprostol hatékonysága és alkalmazása
Az ACOG szerint a misoprostol teljes kiürülési aránya körülbelül 66% és 99% között van azon nőknél, akik nem teljes vagy elmaradt vetélés miatt kapják a gyógyszert.2 A kezelés akkor a leghatékonyabb, ha közvetlenül a vetélés után kezdik el.4 Az irányelvek 600 mcg egyszeri adagot javasolnak szájon át vagy 400 mcg-ot szublingválisan nem teljes vetélés esetén, és 800 mcg-ot vaginálisan4 vagy 600 mcg-ot szublingválisan elmaradt vetélés esetén.2 A hüvelyi adagolás azonban nem feltétlenül előnyös, mivel a hüvelyi vérzés miatt a felszívódás csökkenhet.4 Ne feledje, hogy az adagolási módtól függetlenül a gyógyszer adagolási formája tabletta. Alapvető fontosságú, hogy a betegek megértsék, hogyan kell beadni a gyógyszert a megadott beadási útvonalon keresztül (1. táblázat).4
Mulasztott abortusz esetén a nő szükség esetén 3 óránként megismételheti az adagot legfeljebb 2 további adag erejéig.1,2 A további adagok nem javasoltak nem teljes abortusz esetén. A betegeknek a kezelést követő 1-2 hét múlva orvosukkal együtt meg kell vizsgálniuk a magzat kiürülését és a vetélés befejezését.2,4 Azokban az esetekben, amikor az első misoprostolkezelési ciklus nem volt sikeres, megfontolható a magzati szövet sebészi eltávolítása, vagy egy második misoprostolkezelési séma előírása.5 Egyetemes ajánlás még nem született, és nincs konszenzus a több kezelési ciklus hatékonyságát illetően.
A misoprostol előnyei közé tartozik, hogy kevésbé invazív és gazdaságosabb utat tesz lehetővé a vetélés utáni ellátásban a méh sebészi kiürítéséhez képest, amelyet történelmileg alkalmaztak. Nem minden vetélésnél alkalmazható; az ACOG a misoprostolt olyan nőknek ajánlja, akiknél a méh 12 hétnél kisebb terhességű.2
Misoprostol mellékhatások
A legtöbb betegnél hüvelyi vérzés jelentkezik, amely erősebb, mint egy átlagos menstruációnál.6 A vérzés erőssége és hossza azonban nőnként eltérő. Az erős vérzés körülbelül 4 napig tarthat, és folytatódhat enyhébb vérzéssel vagy foltos vérzéssel. Az erősségtől függetlenül a vérzés medián ideje a jelentések szerint 12 nap, és az időtartam 30 napnál tovább is tarthat.6 Mivel a misoprostol alkalmazása során valószínűleg vérzés jelentkezik, a betegeket tájékoztatni kell a gyakori vérzésmintákról, és tájékoztatni kell arról, hogy ez betegenként változhat. Egyéb lehetséges mellékhatások közé tartoznak a hasi görcsök, hányinger, hányás, láz és hidegrázás, valamint hasmenés – ezek azonban ritkábban fordulnak elő.5
A hasi görcsök fájdalomcsillapítására vény nélkül kapható ibuprofent vagy más NSAID-ot kell javasolni, feltéve, hogy a betegnek nincs ellenjavallata ezek alkalmazására.2 Ha ezek a fájdalomcsillapítók nem elegendőek a fájdalom kezelésére, utalja a beteget egészségügyi szolgáltatóhoz.
Vetélés miatti mellékhatások
Mivel a vetélés egy ilyen érzelmes időszak, a betegek nem biztos, hogy tisztában vannak azzal, hogy miért kell a terhesség maradványait kiüríteni, vagy nem tudják, hogy a vetélésnél milyen súlyosabb mellékhatásokra kell figyelni, beleértve a fertőzéseket és a vérzést.2,4.
A vetélést elszenvedő betegek a méhnyaktágulat miatt ki vannak téve a fertőzések kockázatának. Antibiotikumot gyakrabban írnak fel a műtét utáni abortuszban szenvedő betegeknek, bár misoprostolt szedő vetélő betegeknek is felírhatják. Fontos, hogy minden vetélést elszenvedett betegnek tanácsot adjunk, hogy figyeljen a fertőzés jeleire, beleértve az erős szagú hüvelyváladékot, lázat, hidegrázást és/vagy hasi/méhgörcsöket.4 Ha e tünetek bármelyikét tapasztalja, azonnal forduljon orvosához vagy szülészorvosához. A vérzés szintén aggodalomra ad okot a vetéléseknél. Ez lehet a reproduktív szervek károsodásának vagy koagulopátiának a következménye.
Amint a beteg elhagyja a méh tartalmát, hüvelyi vérzés jelentkezik. Ha a beteg szokatlanul erős és elhúzódó vérzést tapasztal, azonnal forduljon szülészorvosához.
A vetélés súlyosabb mellékhatásairól szóló tanácsadás után a betegek aggódhatnak, és aggodalmaikat kezelni kell. A betegeknek tudniuk kell, hogy figyelniük kell ezeket a jeleket és tüneteket, hogy a korai felismerés révén csökkentsék a szövődmények kockázatát.
Vetélési tanácsadás
A gyógyszerésszel való interakció pozitívan befolyásolhatja a vetéléssel küzdő beteg érzelmi kimenetelét. Ezt a gyermeke elvesztése miatti együttérzés kifejező szavakkal kell nyugtázni (pl. “Sajnálom a veszteségét”); ez segíthet megnyugtatni a beteget, és lehetőséget adhat a megbeszélésre. A pszichológiai eredmények javulnak, ha az érzelmi kérdéseket megbeszélik. Ne feledkezzen meg azonban arról, hogy a nő zavarodott, szorongó és/vagy depressziós lehet. Lehet, hogy magát hibáztatja a vetélésért, mivel tévhit, hogy a stressz, a testmozgás vagy a szexuális tevékenység korai terhesség elvesztéséhez vezethet.3 Adott esetben a gyógyszerészek arra ösztönözhetik a nőket és családjukat, hogy fontolják meg a további tanácsadást, és tájékoztathatják a betegeket a rendelkezésre álló forrásokról, például támogató csoportokról, internetes fórumokról vagy megemlékezésekről. A fórumok hasznos források lehetnek a nők számára, hogy elolvassák más vetélések történeteit, és esetleg megosszák saját tapasztalataikat. Példák az ajánlható fórumokra a 2.7-11. táblázatban találhatók
Október az Országos Vetéléstudatossági hónap; ilyenkor számos rendezvényt tartanak, hogy a nő és családja emlékezzen elvesztett gyermekére. Az éves Fényhullám október 15-én este 7 órakor lesz az Ön időzónájában; a résztvevők legalább 1 órán keresztül gyertyát gyújthatnak a vetélés, halvaszületés vagy újszülötthalál miatt elvesztettek tiszteletére. Végezetül próbáljon meg tisztában lenni a betegellátás területén rendelkezésre álló lehetőségekkel, hogy jobban megfelelhessen a beteg és családja igényeinek.
Jövőbeni termékenység
Fontos tisztázni, hogy a misoprostolnak nincs hatása a jövőbeni termékenységre.3 Sok nő talán nem tudja, hogy a vetélés után akár már 2 héttel is bekövetkezhet a peteérés.2,4 Nincs olyan ajánlott időtartam, amelyet egy nőnek várnia kellene a terhesség újbóli megkísérlésével.4 Azonban minden betegnek konzultálnia kell orvosával, hogy meghatározza, mikor lenne számára a legideálisabb időpont a fogamzási kísérletre. Az ajánlások orvosonként eltérőek lehetnek, és páciensenként egyénre szabottaknak kell lenniük.
Az érzelmileg labilis betegek emellett pszichésen nem biztos, hogy felkészültek arra, hogy a vetélés után hamarosan teherbe essenek. Ezeknek a betegeknek a fogamzásgátlási lehetőségeket meg kell beszélni és a gyakorlatba kell ültetni az esetleges nem kívánt terhesség megelőzése érdekében. A fogamzásgátlás használata és betartása magasabb azoknál a betegeknél, akiknek a misoprostol-kezelés megkezdésekor tanácsot adnak ennek fontosságáról.2 A fogamzásgátló gyógyszerek és a misoprostol egyidejűleg is elkezdhetők, kölcsönhatások nélkül.4
Következtetés
Amikor misoprostolra vonatkozó receptet hoznak be a gyógyszertárba, az lehet elektív abortusz vagy spontán vetélés. Az abortusz és a vetélés kifejezéseket felcserélhetően használhatják, ezért szükséges a kommunikáció, hogy megértsük, miért szed a beteg misoprostolt. Az indikációtól függetlenül a gyógyszerészeknek ítélkezésmentes környezetet kell biztosítaniuk, és tanácsot kell adniuk a betegeknek a gyógyszerről (lásd “A beteg hangja”). Ezeknek az interakcióknak azzal kell kezdődniük, hogy vigasztaló szavakat intéznek a beteghez, majd át kell térniük a misoprostol használatára és a vetélésről való beszélgetés ösztönzésére. Ezeket a legjobb gyakorlatokat követve a gyógyszerészek képesek lesznek hozzájárulni a vetélés miatt misoprostolt kapó betegek érzelmi jólétéhez.
- Lexicomp Online, Lexi-Drugs Online, Hudson, OH: Lexi-Comp, Inc.; 2015; December 22, 2014.
- The American Congress of Obstetricians and Gynecologists. Misoprostol az abortusz utáni ellátásban. ACOG bizottsági vélemény. 2009;1-4: No 427.
- Prine LW, Macnaughton H. Office management of early pregnancy loss. Am Fam Physician. 2011;84:75-82.
- World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. Biztonságos abortusz: technikai és szakpolitikai útmutatás az egészségügyi rendszerek számára. 2nd ed. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70914/1/9789241548434_eng.pdf ?ua=1. Megjelent 2012. Hozzáférés: 2015. február 5.
- Allen R, O’Brien BM. A misoprostol felhasználása a szülészetben és nőgyógyászatban. Rev Obstet Gynecol. 2009;2:159-168.
- Davis AR, Hendlish SK, Westhoff C, et al. Bleeding patterns after misoprostol vs surgical treatment of early pregnancy failure: results from a randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 2007;196:31.e1-7.
- Unspoken Grief. http://unspokengrief.com. Frissítve 2015. február 5-én. Hozzáférés: 2015. február 5.
- American Pregnancy Association. Elvetélés után: érzelmileg túlélni. http://americanpregnancy.org/preg nancy-loss/miscarriage-surviving-emotionally. Frissítve 2014 januárjában. Hozzáférés 2015. április 20.
- Miscarriage Support Group. http://miscarriage.support groups.com. Frissítve 2015. február 3. Hozzáférés: 2015. február 5.
- M.E.N.D. www.mend.org/support. Frissítve 2013-ban. Hozzáférés 2015. április 20.
- Center for Loss in Multiple Birth, Inc. www.climb-sup port.org. Frissítve 2015. Hozzáférés: 2015. április 20.