Patellofemorális instabilitás

Meghatározás/leírás

A térdfájdalom és a térd rokkantságának gyakori oka a patellofemorális instabilitás. A patellofemorális instabilitás többféleképpen definiálható. Az egyik mód, amikor a beteg a patella traumás ficamán esett át. Leírhat egy olyan jelet is a fizikális vizsgálaton, amely azt jelzi, hogy a patella passzív módon kifordítható a combcsont trochleáris barázdájából. A patellofemorális instabilitás továbbá olyan tünet is lehet, amikor a beteg úgy érzi, hogy a térd “enged”. Ez az érzés akkor jelentkezik, amikor a patella kicsúszik a trochleáris barázdából. A patellofemorális ízület tünetei, sérülései és betegségei közötti összefüggések gyakran zavaróak a terapeuta számára.

Klinikailag releváns anatómia

A patella a legnagyobb szezámcsont. A quadriceps és a patella ín komplexumában helyezkedik el. A combcsont trochleával való artikulációja révén a patellofemorális ízület rendkívül összetett egységet alkot, amely az ízület instabilitásának lehetőségét hordozza magában. A patellofemorális ízület stabilitása multifaktoriális, és statikus és dinamikus stabilizátorokra osztható.

Statikus stabilizátorok:

• A medialis oldalon három szalagból áll: A medialis patellofemorális szalag (MPFL), a patellomeniscalis szalag (MPML) és a patellotibialis szalag (MPTL): Ezek a patella laterális mozgását korlátozó elsődleges szalagszerkezetek, amelyek közül az MPFL a legfontosabb. Az MPFL a vastus medialis obliquus (VMO) mély retinacularis felületének folytatása. A patella medialis határának proximalis fele és a combcsont között, a medialis epicondylus és az adductor tubercle között fut keresztirányban, a második réteget alkotva a felületes medialis retinaculum és a kapszula között.
• A laterális oldal anatómiája összetettebb:

1. A vastus lateralis (elöl) és a felületes ferde retinaculum (hátrébb hátul) a felületes része.
2. A mély réteg a mediális struktúrákat tükrözi, és a laterális patellofermorális szalagból (LPFL), a mély keresztirányú retinaculumból és a patellotibialis szalagból (LPTL) áll.
3. Az LPTL közvetlenül a patella disztális pólusához kapcsolódik, és rostokat küld mind az oldalsó meniscusba, mind az alatta lévő sípcsontba. Az LPFL nem közvetlenül a combcsonthoz kapcsolódik, hanem közvetve az iliotibialis szalag (ITB) proximalis és distalis rögzítésein keresztül. Így az ITB (dinamikus stabilizátor) feszessége befolyásolja a laterális retinacularis struktúrák által levezetett laterális stabilitási erőt.

• A medialis és laterális retinacularis struktúrák’ a 20°-os flexió és a teljes extenzió tartományában a leghatékonyabbak, amely során a patellofemorális ízület a legsebezhetőbb a más stabilizáló struktúrák által nyújtott ellenállás hiánya miatt.
• Trochleáris geometria: A trochlea alakja homorú. Amikor a patella belép a trochleába, ez lehetővé teszi a patellofemorális ízület eredendő stabilitását.
• Patella geometria: A patella domború, és ez az egybeesés a patella és a trochlea között némi kényszert biztosít a patellofemorális ízületnek. Amikor a térd hajlítani kezd, a kezdeti érintkezési felület a distalis és laterális patella facetta. További hajlítással a patella ízületi felületének érintkezési területe egyre proximálisabbra tolódik, egészen a mély hajlításig, ahol a medialis fazetta már érintkezik.
• Patella magassága: A patella magassága szintén hozzájárul a patellofemorális ízület stabilitásához. A patella érintkezése teljes mértékben a patella magasságától függ.
• A végtagok igazodása: A négyfejű combizom húzóereje és a patella ín tengelye közötti szög (Q-szög) nagyon fontos. Férfiaknál ez a szög 8-10°, nőknél pedig 15 ± 5°.

Dinamikus stabilizátorok:

• A quadriceps a patella dinamikus stabilizátora. A patella biomechanikai karként működik, felnagyítva a quadriceps által a térdnyújtáskor kifejtett erőt.
• A patella a quadriceps divergens erőit is centralizálja, és a combcsont körüli feszültséget továbbítja a patella ínra.

Epidemiológia /Etiológia

A patellofemorális instabilitás kétféleképpen alakulhat ki a patella ficamával. Kialakulhat a térdkalács traumás ficamát követően, amelyben a medialis térdkalács-stabilizátorok megnyúlnak vagy megrepednek, ami végül a patella visszatérő ficamát eredményezheti. A másik módot a térdízület anatómiai rendellenessége okozza.

A patellofemorális ízület krónikus instabilitása és az ismétlődő ficam progresszív porckárosodáshoz és súlyos ízületi gyulladáshoz vezethet, ha nem kezelik megfelelően

Patella ficam trauma után

Az akut traumás patellaficam az összes térdsérülés mintegy 3%-át teszi ki. A patella akut ficamának vezető mechanizmusa a térdhajlítás belső rotációval egy valgus komponensű lábon. Ez a forgatókönyv az esetek 93%-át teszi ki. A patella akut, elsődleges, traumás patellaficamával kapcsolatos egyik leggyakoribb lelet a térd hemarthrosisa, amelyet a patella medialis szalagstabilizátorainak szakadása okoz. Ez vérzést okoz az ízületi terekbe, ami duzzanatot és zúzódások kialakulását eredményezi a térdkalács körül. A térdízületi folyadékgyülem szintén tipikus lelet a térdkalácsficam után. Ez súlyos fájdalmat okozhat, és korlátozhatja a klinikai vizsgálatot.

A traumás térdkalácsficam jellemzően sportsérülés következménye, és az esetek mintegy 2/3-a fiatal, aktív, 20 év alatti betegeknél fordul elő. Traumás ficam esetén a konzervatív kezelés előnyben részesíthető, bár az első alkalommal ficamot szenvedett betegek közel fele további ficamot szenved. Az alanyoknál akár patella-instabilitás, (aspecifikus) fájdalom, patellofemorális arthritis vagy akár krónikus patellofemorális instabilitás is kialakulhat, az anatómiai károsodás jelenlététől és súlyosságától függően.

Patellaficam specifikus funkcionális vagy anatómiai okkal

A patellafemorális ízület anomáliáihoz társulhatnak az akut térdhemarthrosis nélküli főként visszatérő ficamok. Ezek az anomáliák közé tartozik a trochlearis dysplasia, a patella alta és a tibialis tuberositas lateralizációja (túlzott laterális távolság a tibialis tuberculum és a trochlearis barázda között). Ezek az anatómiai eredetű ficamok elsődleges okai.

A patellofemorális instabilitáshoz hozzájáruló fontos másodlagos tényezők a femorotibialis malrotáció, a genu recurvatum (hiperextendált térd) és az Ehlers-Danlos-szindróma és a Marfan-szindróma által okozott szalaglazaság.

Jellemzők/klinikai megjelenés

A betegek elülső térdfájdalmat és mechanikai instabilitás epizódjait tapasztalják. A fájdalmat súlyosbíthatják olyan tevékenységek, mint a lépcsőn fel és le, sportok, mint a futás, ugrálás és ugrás, valamint irányváltoztatás. A funkcionális értékelés során a páciens küzdhet a patella kontrolljával, ami a patella középvonalból való kihúzódását eredményezi, ezért ennek értékeléséhez meg kell figyelni, hogy mi történik a patellával statikus és dinamikus mozgások, például guggolás / tüdőzés közben.

Rizikófaktorok

• Elégtelen mély ízületi felület (trochlea dysplasia)
• Elégtelen távolság a tibialis tuberositas és a trochlea kőfejtője között
• Az MPFL elégtelensége
• Patella alta (a trochleába való beállás nem történik meg a térdhajlítás korai szakaszában, így erősíti a patellofemorális ízület instabilitását)
• Térd valgus: A megnövekedett Q-szög befolyásolhatja a patella követését.
• Nem megfelelő VMO
• A medialis retinaculum sérülése

Differenciáldiagnózis

• Patellaficam: Történhet közvetlen traumás eseményként (a patella akut ficama) olyan betegnél, akinek a patellája normálisan van beállítva. Előfordulhat olyan betegnél is, akinél már korábban is fennállt a patella rendellenessége, különösen, ha jelentős alaphelyzeti szubluxáció áll fenn.

• Patellasubluxáció: Ha a patella átmenetileg vagy tartósan medialisan vagy laterálisan eltér a normál pályaívétől, akkor a patella rendellenesen artikulálódhat. A szubluxáció vagy laterális transzláció a patella átmeneti laterális mozgásával jár. Általában a térdhajlítás korai szakaszában olyan, hogy a páciens fájdalomérzetet vagy instabilitást tapasztal. A patella szubluxáció ezen formája inkább a patella visszatérő ficama. Lényeges megkülönböztetni a patella rendellenes igazodásának ezen formáját a billentéstől.
  A szubluxációk típusai:
  – Kisebb visszatérő szubluxáció
  – Nagy visszatérő szubluxáció
  – Állandó laterális szubluxáció

• Patella Alta

Diagnosztikai eljárások

A patella instabilitását általában a beteg tüneteinek átfogó anamnézisével és a térd funkcionális objektív értékelésével diagnosztizálják. További vizsgálatok, például MRI és ultrahangvizsgálat végezhető az esetleges strukturális hiányosságok kizárására. A patellofemorális instabilitás oldalirányú röntgenfelvételen vagy CT-vizsgálaton keresztül is vizsgálható. Trochlea-diszplázia esetén az orvosi felvételek különböző flexiós szögeket mutatnak, és a varus mozgások korlátozottak a térdben. A CT-vizsgálatok jobb képet nyújtanak, mint az MRI-vizsgálatok. Az oldalsó röntgenfelvétel információt nyújthat a patella magasságáról és arról, hogy fennáll-e trochlea dysplasia.

Kimeneti mérések

Ezzel az állapottal kapcsolatban számos kimeneti mérés alkalmazható. Jelenleg nincsenek specifikus ajánlások a COMET-től, ezért a klinikuson múlik, hogy klinikailag mérlegelje, melyik kimeneti mérőszám lenne a legmegfelelőbb például a páciense számára:

• Anterior Knee Pain Scale
• Lower Extremity Functional Scale
• Pain Assessment Scales
• Numeric Pain Rating Scale

Examination

Az első diagnosztikai lépés a részletes anamnézis felvétele. Ez a legfontosabb támpont a helyes diagnózis felállításához. A második diagnosztikai lépés a gondos, teljes és lényeges fizikális vizsgálat. A vizsgálat célja a tünetek (fájdalom/instabilitás) reprodukálása és a fájdalmas zóna lokalizálása. A lokalizáció jelezheti, hogy melyik struktúra sérült, valóban hasznos a diagnózis felállításához és a kezelés megtervezéséhez.

A vizsgálat kulcspontjai a következők;

• Az akut ficam értékelése: Deformitás és duzzanat, amely elfedheti a patella tartós laterális szubluxációját
• Az alsó végtag igazítása koronális, sagittális és axiális síkban.
• Az ízületi hiperlaxitás bizonyítékai: A Beighton-féle hipermobilitási pontszámmal mérve.
• A Q-szög mérése: A Q-szög növekedése fokozott valgus vektort eredményez. Ez a laterálisan orientáltabb erők miatt az instabilitás fokozott kockázatával jár.
• A patella tapintása: Tapintható defektust mutathat a patella medialis pereménél és érzékenységet a patella mentén vagy az MPFL beillesztésénél.
• Patella-csúszásvizsgálat: Ez a vizsgálat az instabilitás értékelésére szolgál. A patella 3 kvadránsnál nagyobb vagy azzal egyenlő mediális/laterális elmozdulása ezzel a teszttel összhangban van az inkompetens laterális/mediális rögzítéssel. A laterális patella instabilitás gyakoribb, mint a mediális instabilitás.
• Fairbanks patella apprehension teszt: Pozitív, ha 20°-30°-os térdhajlítással fájdalom és izomdefenzív összehúzódás jelentkezik laterális patellaficam esetén. A pozitív teszt azt jelzi, hogy a beteg problémájának fontos része a laterális patelláris instabilitás. Ez annyira pozitív lehet, hogy a beteg hátrahúzza a lábát, amikor a terapeuta a kezével a térdéhez közelít, megakadályozva ezzel minden érintkezést, vagy a beteg megragadja a terapeuta karját. → 100%-os érzékenység, 88,4%-os specificitás és 94,1%-os általános pontosság
• Patellar-gravel teszt és J-jel teszt: A dinamikus patelláris nyomkövetést vizsgálja, de nem specifikusak, és a legtöbb instabilitási esetben megfigyelték, hogy hiányoznak.

Az orvosi kezelés

A nem operatív kezelést általában 3-6 hónapig kísérlik meg. Ha ez nem vezet eredményre, a műtéti lehetőségeket mérlegelik
A primer vagy recidiváló patellaficam kezelésére szolgáló műtéti és nem műtéti beavatkozások klinikai és radiológiai eredményeinek értékelésére szolgáló áttekintés nem mutatott elegendő magas színvonalú bizonyítékot a két beavatkozási típus közötti különbség megerősítésére. (a bizonyítékok szintje 1a)

Sebészeti eljárások

• Lateral-release: ennek az eljárásnak a célja a feszes oldalsó szalagok felszabadítása, amelyek kihúzzák a térdkalácsot a barázdából, ami fokozott nyomást gyakorol a porcra és ficamot okoz. Ezért a térdkalácsot szorosan tartó szalagokat artroszkóp segítségével elvágják (az evidencia szintje 4)
• MPFL rekonstrukció: ennél az eljárásnál a szakadt MPFL-t eltávolítják és graft technikával rekonstruálják. A graftokat általában a térd hátsó részén elhelyezkedő Hamstring-ínból nyerik, és csavarokkal rögzítik a patella ínhoz. A graftokat vagy saját személyektől (autograft) vagy donortól (allograft) veszik. Ezt az eljárást is artroszkóp segítségével végzik. (evidencia szintje 4)
• Sípcsont tuberculum átigazítása vagy áthelyezése: A sípcsont tuberculum a patella ín alatti csontos rögzítés, amely a sípcsonton ül. Ha a tibia tubercle túlságosan el van forgatva, akkor műtétre van szükség, hogy jobb helyzetbe kerüljön. Ennél a beavatkozásnál a sípcsontgumót a középpont felé mozgatják, amelyet aztán két csavarral rögzítenek vissza. A csavarok a helyén tartják a csontot, és gyorsabb gyógyulást tesznek lehetővé, valamint megakadályozzák, hogy a térdkalács kicsússzon a barázdából. Ezt az eljárást is artroszkóp segítségével végzik.
• Abban a ritka esetben, amikor a patella barázdája (trochleáris barázda) túl sekély: ezt esetleg műtéttel kell kezelni, hogy a barázda mélyebb legyen. Abban a hasonlóan ritka esetben, amikor a térdkalács túl magasan ül a térdben, műtétre lehet szükség, hogy a térdkalácsot normálisabb helyzetbe hozzák, hogy jobban üljön a barázdában
• Az oldalsó szalagok sérülése (gyakran a térdszalag és/vagy a térdkalács sérülésével együtt), amely a térd ficamának következtében következik be, meglehetősen ritka a többi térdszalag-sérüléshez képest. Ezenkívül ellentmondásos az ilyen sérülések akut kezelése. A legtöbb szerző azonban egyetért abban, hogy ezeket a sérüléseket három héten belül műtétileg kell kezelni.

Az oldalsó oldalszalag-sérülés helyreállítási technikáját “en masse” műtéti helyreállításként írják le. (evidencia szintje 4) Ezt az eljárást a tibialis tuberculumtól a fibularis fejig tartó hosszanti metszésen keresztül végzik, az oldalsó oldal sebészi feltárásával distalisan proximalisan.

A “en masse” megközelítést a gyógyuló tömegben lévő struktúrák közötti szoros kapcsolat miatt alkalmazzák. Így az “en masse” technika lehetővé teszi a sebész számára, hogy kihasználja a szervezet gyógyulási reakcióját ezen a területen, ahelyett, hogy az oldalsó oldali szalagok minden egyes komponensét külön-külön javítaná.

Műtét utáni ellátás:

Ha a térdben lévő laza testek eltávolítására artroszkópiát végeznek ficamot követően, akkor a felépülés viszonylag gyors és nem sokban különbözik a nem operatív kezeléstől. Néhány hónapig fizikoterápiára lesz szükség ahhoz, hogy a betegek visszanyerjék a mozgástartományukat és az erejüket.

A patellastabilizáló műtét után sokkal hosszabb ideig tart a beteg felépülése, mivel ezek az eljárások általában nagyobb nyitott bemetszést igényelnek. A műtétet követően a szalagjavításnak vagy -rekonstrukciónak gyógyulnia kell. Ha a sípcsontgumó csontvágását végzik, akkor szintén szükség lesz egy bizonyos időre, amíg a csontok összeforrnak. Bár az elvégzett konkrét műtéttől függően eltérések lesznek, az ilyen eljárásokból való felépülés általában több hónapot vesz igénybe.

Fizikoterápiás kezelés

Egyelőre nincs konszenzus arról, hogy a patellaficamot követő műtéti vagy konzervatív kezelés előnyösebb-e(bizonyíték szintje 1a) Ennek értékeléséhez további kutatásokra van szükség. Mindenesetre mind a konzervatív, mind a műtéti kezelés esetében szükség lesz fizikoterápiára.

Nem sebészi kezelés akut patellaficam után

A térd első ficamát követően egy ideig tartó immobilizáció indokolt. Ez a lágyrészek, különösen a térd medialis oldalán lévő tartószerkezetek gyógyulásához szükséges. Az immobilizációra több lehetőség van: hengergipsz, hátsó sín, merevítő vagy szalag. Egyelőre nincs konszenzus arról, hogy melyik típusú immobilizáció a megfelelőbb.(Evidencia szintje 2b) (evidencia szintje 1b) (evidencia szintje 3a)

Az immobilizáció időtartama az immobilizáció hiányától hat hétig terjedhet. Az optimális időtartamot még nem határozták meg.(evidencia szintje 2a) Többnyire két-három hetes immobilizációt alkalmaznak.(evidencia szintje 1a) (evidencia szintje 2b) Fontos, hogy az immobilizációs időszak a lehető legrövidebb legyen, mivel az immobilizációnak káros hatásai lehetnek a szalagok erejére, az ízületi porcra, és a szalagok csontos eredetének hosszan tartó gyengeségét okozhatja.(bizonyíték szintje 1b) (bizonyíték szintje 2b) (bizonyíték szintje 2b) Ez izomsorvadáshoz, flexiós deficithez és esetlegesen rossz (rövid távú) funkcionális eredményhez vezethet. (evidencia szintje 3a) (evidencia szintje 1b) Ezért a rehabilitációt a lehető leghamarabb meg kell kezdeni.

A korai mobilizáció zárt láncú gyakorlatokkal és passzív mobilizációval kezdődik. (evidencia szintje 1b) Az akut időszakban quadricepsz-beállító gyakorlatokat és három sorozat 15-20 egyenes lábemelést végeznek naponta négyszer-ötször. A duzzanat csökkentése érdekében két-három óránként 20 percig jeget alkalmaznak. (evidencia szintje 2b) Néhány példa a zárt láncú gyakorlatokra: falsorozatok (a beteg körülbelül 40°-ig guggol, miközben a hátát laposan a falhoz tartja 15-20 másodpercig, összesen 10-15 ismétlésig), oldalsó és előre lépegető gyakorlatok, rövid ívű lábprés, álló kerékpáros és lépegetőgépes gyakorlatok. Sok kutatás foglalkozott azzal, hogy a hangsúlyt a VMO-ra kell-e helyezni, de nincs bizonyíték arra, hogy ez jelentősen javítaná a patella stabilitását.

A quadricepsz izom edzése mellett a hamstring izom és az ízületi retinaculum nyújtását is be kell építeni a rehabilitációs programba egy hónappal a trauma után. (Evidencia szintje 2b) A betegoktatásnak is a terápia részét kell képeznie. A betegnek otthoni gyakorlatokat kell kapnia, amelyeket rendszeresen kell végeznie.
A sportolókat irányítani kell a folyamatban, hogy visszatérjenek a sérülés előtti vagy még magasabb szintre. A siker érdekében speciális gyakorlatokat kell beépíteni a rehabilitációs programba. Nemcsak a quadricepsz izomzatnak, hanem a medence stabilizátorainak és az oldalsó törzsizmoknak is vissza kell nyerniük az erőt és a dinamikus stabilitást.(evidencia szintje 4)

A sportoláshoz való visszatéréshez a következő kritériumoknak kell teljesülniük többnyire a sérülés után hat héttel:

• Fájdalom hiánya
• Nincs folyadékgyülem
• Teljes mozgástartomány: a mozgástartomány hat hét után gyakorlatok végzése esetén többnyire helyreáll. (evidencia szintje 4) Ha nem, a teljes mozgástartomány esetleg nem áll helyre (evidencia szintje 2a)
• Szimmetrikus erő: az erő a fent említett quadricepszgyakorlatokkal helyreállítható. Nagy igénybevételt jelentő sportok esetén a végtagszimmetriaindexnek (LSI) legalább 90%-osnak kell lennie. (evidencia szintje 5)
• Dinamikus stabilitás: a kiváló dinamikus alsó végtagi stabilitás megszerzése érdekében vágómanővereket, oldalsó ugrásokat és hirtelen irányváltoztatásokat tartalmazó gyakorlatokat kell beépíteni az edzésprogramba, és különböző felületeken kell végezni.(evidencia szintje 4)
• A végső fázisban sportágspecifikus tevékenységek, mint a plyometrikus és leszállási stratégiák az ugró sportokhoz, az egy láb stabilitása az anyagi művészetekhez, vágómanőverek és pivoting a csapatsportokhoz, propriocepció, oldalstabilitás és leszálló képességek a síelők számára uralják a terápiát. (evidencia szintje 4)

A fent említett kritériumok teljesülésének értékeléséhez a következő tesztek nyújthatnak segítséget:

• Egylábú guggolás: a dinamikus stabilitás értékeléséhez. Ez a teszt gyakorlatként, a program részeként is szolgálhat.
  Végrehajtás: Guggolás egy lábon (mindkét lábat összehasonlítva). Figyelni kell arra, hogy a térd ne menjen valgus mozgásba, és a lábfej felett maradjon. A medencének stabilnak kell maradnia (nem szabad leesnie vagy elfordulnia).(evidencia szintje 4)
• Star Excursion Balance Test (SEBT): a dinamikus stabilitás értékelésére
• Drop jump teszt: a landolás kontrollját értékeli. Ez olyan sportágaknál fontos, ahol ugrásból való landolást igényelnek (pl. kosárlabda, röplabda stb.)
  Végrehajtás: a páciens leesik egy dobozból és mindkét lábára landol, majd közvetlenül utána másodszor is a lehető legmagasabbra ugrik. Figyelni kell a fogadás szimmetriájára, mindkét térd beállítására, a lassításra és az ütéselnyelő képességre.(evidencia szintje 4)(evidencia szintje 2b)
• Side-hop teszt: értékeli a gyorsaságot, az ügyességet, az izomkoordinációt, a végtagok beállítását, a törzs stabilitását és az irányváltoztatás kontrollját.(evidencia szintje 4)
  Végrehajtás: A páciens 30 másodperc alatt a lehető leggyakrabban ugrik egy lábon két 40 cm távolságban lévő vonal között.(evidencia szintje 4)

A páciens a terápia elején is elvégezte ezeket, hogy a terápia alatt és után is regisztrálható legyen a fejlődés. Hasznos lehet a vizsgálat filmre vétele. Így könnyebb a tesztet elemezni, visszajelzést adni és a gyenge pontokhoz új gyakorlatokat választani.

Nem sebészi kezelés a térdkalács ismétlődő ficama után

A patellofemorális rendellenességben vagy a térdkalács lazulásában szenvedő betegeknél nem feltétlenül van szükség műtétre. Megfelelő eredményt lehet elérni konzervatív edzéskezelési programmal. A rehabilitációs programban nagyon fontos a quadricepsz izom és a VMO erősítése. Javasolt a program követése, amely hasonló az akut ficam után követett programhoz, de több rezisztív gyakorlatot tartalmaz. Ezt a programot is korán el lehet kezdeni. Ezenkívül a patella stabilizáló merevítője segíthet a krónikusan visszatérő szubluxáció megelőzésében.

Specifikus posztoperatív ellátás

A térdficamműtét fontos szempontja a posztoperatív rehabilitáció.

• Gondozás a posterolaterális sarok helyreállítása után:

A térdet Jones-kötésbe helyezzük, és a térdmerevítőt 2 hétig 30°-ban rögzítjük a sebgyógyulás elősegítése, valamint a peroneus ideg és a poplitealis artéria terhelésének minimalizálása érdekében. Az aktív quadricepszgyakorlatokat azonnal megkezdik. A korai védett mozgástartomány fontos az arthrofibrózis megelőzése érdekében. Ha mindkét keresztszalag elszakadt, a térdhajlítást hason fekvő helyzetben kell végezni, hogy minimalizáljuk a tibialis posterior sag-ot.(Evidencia szintje : 5)

• Gondozás a proximalis rekonstrukció és MPFL-rekonstrukció után:

A betegeket általában arra ösztönzik, hogy a műtét után legfeljebb 2 hétig terhelést végezzenek térdimmobilizátorban vagy csuklós térdmerevítőben, extenzióban rögzítve. A betegek a műtét után 2-6 hétig végezhetik a térd aktív és passzív mozgását 0°-tól 90°-ig. A műtét után 3 héttel zárt láncú quadricepsz erősítő gyakorlatok javasoltak, és ez 3 hónappal a műtét után nyitott láncú gyakorlatokká válhat. A betegek ezután fokozatosan visszatérhetnek az érintésmentes sportokhoz, majd 4-6 hónappal a műtét után visszatérhetnek az érintéses sportokhoz.(evidence of evidence 2b)

• A sípcsontgumó elülső medializációja (Fulkerson-osteotómia) utáni ellátás:

A rehabilitáció általában 4 hétig mankóval és térd immobilizátorral történő védett terheléssel jár a posztoperatív törés kockázatának csökkentése érdekében. 4-6 hét múlva elkezdhetők a zárt láncú quadricepsz erősítő gyakorlatok, és 3-4 hónapra várható a teljes gyógyulás. A betegnek a futást és az erőteljesebb tevékenységeket a műtét utáni 8-12 hónapig el kell halasztania, hogy a maximális csontos gyógyulás lehetővé váljon (4. szintű bizonyíték)

• A térdficam miatti oldalsó oldalszalag-sérüléseket követő műtét utáni ellátás és rehabilitáció a térdszimmetria modellel (KSM):

Az ACL posztoperatív rehabilitációjához a KSM alkalmazásakor a kezelés végső célja a térd szimmetriájának helyreállítása. A mozgástartomány és az erő lesz az elsődleges objektív mérőszám.

A betegek már az első hét ágynyugalom után folytathatják a szokásos napi tevékenységeket. Az immobilizátorral való teljes teherviselésre ösztönöznek, és mankót csak támaszként vagy egyensúlyozásra használnak, amíg a beteg kényelmesen nem tud nélküle járni. Amikor a páciens a kvadricepszek jó aktiválásával és az egyenes láb felemelésével jó lábkontrollt tud mutatni, a láb immobilizátor használatát megszüntetik. Egyes esetekben a nervus peroneus communis károsodása a láb leeséséhez vezethet.

A műtétet követően azonnal be kell indítani a folyamatos passzív mozgás (CPM) gépet. (pl.: passzív nyújtás, sarokcsúszás és hajlító gyakorlat a saját mozgástartomány értékelésére )
A műtét után 2 hónappal erőpróbát végeznek. Ez magában foglalja a nyitott kinetikus lánc (OKC) izokinetikus tesztet 180 és 60 °/mp sebességgel, izometrikus lábprés tesztet és adott esetben egylábas ugrástesztet.

A sportoláshoz való visszatérésre csak akkor kerülhet sor, ha a beteg elérte a célokat, mint a jó stabilitás, a kétoldali szimmetrikus mozgástartomány és erő, és jól érzi magát a tevékenységével járó nehézségekkel szemben. Általában a betegek az oldalsó oldalsó térdszalag-javítás után 4-6 hónappal a műtét után térnek vissza a sportoláshoz.

A betegeket saját egyedi gyógyulási képességeiknek és előrehaladásuknak megfelelően haladják. A kezdeti posztoperatív célok a folyadékgyülem és a duzzanat megelőzése. A szimmetrikus mozgástartomány és erő helyreállítása a beteg tűrőképességének megfelelően történik (evidencia szintje 4)

Klinikailag releváns lényeg

A patellofemorális instabilitás a patella trochleáris barázdában való helytelen elhelyezkedésének következménye, amelyet a megnyúlt vagy elszakadt medialis térdkalács-stabilizátorok (traumás) vagy a térdízület anatómiai anomáliái okoznak. Elsősorban konzervatív, nem operatív gyógytorna-kezelés indul, ahol a quadricepsz izom erősítése a fő cél. Az első alkalommal ficamot szenvedett betegek közel fele további ficamot szenved. A patellofemorális ízület krónikus instabilitása és a visszatérő ficam progresszív porckárosodáshoz és súlyos ízületi gyulladáshoz vezethet, ha nem kezelik megfelelően. Ezekben az esetekben a műtéti beavatkozás mellett dönthetünk. A műtét utáni fizikoterápiás kezelés az elvégzett műtét típusától függ.