US Pharm. 2016;41(6):HS14-HS18.
ABSZTRAKT: A Basedow-kór autoimmun betegség, amely akkor fordul elő, amikor az immunrendszer megtámadja a pajzsmirigyet, és túl sok pajzsmirigyhormont termel (hyperthyreosis). A Graves-kór pontos oka nem ismert. A rendellenesség bármely életkorban bárkit érinthet, de nőknél gyakoribb. Ha nem kezelik, a Graves-kór súlyos, életveszélyes krízist (azaz pajzsmirigyvihart) okozhat. A kezelés elsődleges célja a pajzsmirigyhormonfelesleg megszüntetése és a betegség hosszú távú következményeinek minimalizálása. A kezelések közé tartozik a radioaktív jód, a pajzsmirigyellenes gyógyszerek (propiltiuracil, metimazol) és a műtét. A tünetek enyhítésére béta-blokkolók is alkalmazhatók.
A Graves-kórt arról az orvosról nevezték el, aki 1835-ben Írországban először írta le az állapotot – Robert J. Graves.1 Basedow-kórnak is nevezik – egy német orvos, Karl Adolph von Basedow után, aki szintén 1840-ben írta le a betegséget. Ő nem tudta, hogy Graves néhány évvel korábban már leírta ugyanezt a betegséget. A Basedow-kór kifejezést inkább a kontinentális Európában használják; az Egyesült Államokban Graves-kórnak nevezik.1
A pajzsmirigy, egy pillangó alakú mirigy, amely a nyak elején található, az endokrin rendszer fontos szerve.2 Ez a mirigy bocsátja ki a tiroxin (T4) és a trijódtironin (T3) hormonokat, amelyek szabályozzák a szervezet anyagcseréjét.3-6 A pajzsmirigyhormon segít a szervezetnek az energia felhasználásában, a melegben maradásban, valamint az agy, a szív, az izmok és más szervek megfelelő működésében. Az anyagcsere szabályozása fontos a hangulat, a testsúly, valamint a szellemi és fizikai energiaszint szabályozásában. Ha a szervezet túl sok pajzsmirigyhormont termel, az állapotot pajzsmirigy túlműködésnek nevezzük. A pajzsmirigy alulműködése pajzsmirigy-alulműködéshez vezet.
Mivel a pajzsmirigyhormonok a test különböző rendszereire hatnak, a Basedow-kórral kapcsolatos jelek és tünetek széles körűek lehetnek, és jelentősen befolyásolhatják az egyén általános közérzetét. A pajzsmirigy-alulműködés gyakori jelei közé tartozik a letargia, a száraz bőr, a törékeny haj és köröm, valamint a hideg hőmérsékletre való érzékenység.3,4 A pajzsmirigy túlműködés tipikus jelei gyakran éppen ellenkezőleg jelentkeznek, és a tachycardia, a hőérzékenység és a nedves, zsíros bőr.3-7 Bár számos rendellenesség vezethet pajzsmirigy túlműködéshez, a Graves-kór az egyik leggyakoribb ok.
Bár a Graves-kór bárkit érinthet, a nők körében gyakoribb, és 40 éves kor előtt kezdődik.1,7-9 Az előfordulási gyakorisága körülbelül 1 a 2000 emberből (0,05%). A Graves-kór kockázatát növelő tényezőket az 1. TÁBLÁZAT tartalmazza.4,8,10,11
Patofiziológia
A Graves-kór autoimmun betegség, amely akkor fordulhat elő, ha az immunrendszer tévesen megtámadja az egészséges pajzsmirigyszövetet, ami a pajzsmirigy túlműködéséhez vezet. Normális esetben a pajzsmirigy működését az agyalapi mirigy által kibocsátott hormon szabályozza. Szükség esetén a szervezet immunrendszere antitesteket termel, amelyeket úgy terveztek, hogy egy adott vírus, baktérium vagy más idegen anyag ellen irányuljanak. A Basedow-kórban a szervezet a pajzsmirigy egyes sejtjei ellen termel ellenanyagot. A Graves-betegséghez kapcsolódó antitest, a tirotropin receptor antitest a szabályozó agyalapi mirigyhormont utánozza, és felülírja a szervezet normális pajzsmirigyrendezését, pajzsmirigyhormonok túltermelését okozva.2,6,8,9
A pajzsmirigy-stimuláló immunglobulinoknak (TSI) nevezett antitestek hatására a pajzsmirigy megnő és több pajzsmirigyhormont termel, mint amennyire a szervezetnek szüksége van. A TSI-k a pajzsmirigysejtek receptoraihoz kötődnek, amelyek általában a pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH) “dokkolóállomásai”. A TSI-k ezután becsapják a pajzsmirigyet, hogy megnőjön és túl sok pajzsmirigyhormont termeljen, ami pajzsmirigy túlműködéshez vezet. A pajzsmirigy megnagyobbodhat, ha a beteg étrendje nem tartalmaz elegendő jódot, vagy ha a TSH szintje megemelkedik a pajzsmirigy normál hormonszintézisének hibájára válaszul. Basedow-kórban a B- és T-limfociták által közvetített autoimmunitás ismert, hogy az ismert pajzsmirigy-antigénekre – tiroglobulinra, pajzsmirigy-peroxidázra, nátrium-jodid-szimporterre és a tirotropinreceptorra – irányul. A tirotropinreceptor a Graves-kór elsődleges autoantigénje, és felelős a hyperthyreosis manifesztációjáért. A hyperthyreosis kardinális tünetei közé tartozik a kidülledt szem (exophthalmus), hőintolerancia, fokozott energia, tachycardia, alvászavar, hasmenés és szorongás. A Graves-kórra jellemző jeleket és tüneteket a 2. TÁBLÁZAT tartalmazza.4,10,11 Ha nem kezelik, a Graves-kór súlyos tirotoxikózist vagy pajzsmirigyvihart okozhat.9,10,12,13
A Graves-kór nem gyakori megnyilvánulásai közé tartozik a Graves-dermopátia (a bőr kipirosodása és megvastagodása, gyakran a lábszárakon vagy a lábfej tetején) és a Graves-szemészeti betegség (bizonyos szénhidrátok felhalmozódása a bőrben).2,8
A Graves-kór szövődményei
A Graves-kórhoz számos szövődmény társul, többek között terhességi problémák, szívbetegségek, csontritkulás és pajzsmirigyvihar. A terhesség alatti lehetséges szövődmények közé tartozik a vetélés, koraszülés, magzati pajzsmirigyzavar, gyenge magzati növekedés, anyai szívelégtelenség és preeclampsia.4,5,8 Ha nem kezelik, a Basedow-kór szívritmuszavarokhoz, a szívizmok szerkezetének és működésének megváltozásához és ahhoz vezethet, hogy a szív nem képes elegendő vért pumpálni a szervezetbe.5,8,10 A kezeletlen pajzsmirigy túlműködés gyenge, törékeny csontokhoz is vezethet.5,8
A pajzsmirigyvihar egy ritka, életveszélyes szövődmény, amelyet gyorsított pajzsmirigy túlműködésnek vagy tirotoxikus krízisnek is neveznek.2,9,13-16 Nagyobb a valószínűsége, ha a súlyos pajzsmirigy túlműködést nem vagy nem megfelelően kezelik. A súlyos mellékhatások közé tartozik a láz, a bőséges izzadás, a hányás, a hasmenés, a delírium, a súlyos gyengeség, a görcsrohamok, a jelentősen szabálytalan szívverés, a sárgaság, a súlyos alacsony vérnyomás és a kóma. A pajzsmirigyvihar gyakran azonnali sürgősségi ellátást igényel.5,8,15
Vizsgálatok és diagnózis
A Graves-kór diagnózisa több lépést foglal magában. A fizikális vizsgálat során megvizsgálják, hogy a szemek irritáltak vagy kiállóak-e, és hogy a pajzsmirigy megnagyobbodott-e.8 Figyelik a pulzusszámot, a vérnyomást és a remegés esetleges jeleit. A vérvizsgálatok azt mutatják, hogy a TSH- és a pajzsmirigyszint általában emelkedett a Basedow-kórban.8 A pajzsmirigy által felvett radioaktív jód mennyisége és aránya segít meghatározni, hogy a Basedow-kór vagy más betegség okozza-e a pajzsmirigy túlműködést. Az ultrahang kimutatja, hogy a pajzsmirigy megnagyobbodott-e, és leginkább azoknál a személyeknél hasznos, akiknél nem végezhető radioaktív jódfelvétel, például terhes nőknél. A képalkotó vizsgálatok (CT-vizsgálat vagy MRI) segíthetnek a Graves-ophthalmopátia azonosításában és diagnózisában.5
Kezelés
A pajzsmirigy túlműködés kezelésének elsődleges célja a pajzsmirigy hormonfelesleg megszüntetése és a hosszú távú következmények minimalizálása.9 A kezelések közé tartozik a radioaktív jód, a pajzsmirigyellenes gyógyszerek (propiltiuracil , metimazol ) és a műtét.2,8-10 A tünetek enyhítésére néha béta-blokkolókat is adnak.9,13,15
Radioaktív jódterápia (RIT): A RIT szokásos dózisa 5 és 15 mCi 131I között mozog. Általában nagyobb dózisokra van szükség azoknál a betegeknél, akiknek nagy strúmájuk van vagy alacsony a radiojódfelvételük, vagy akiket pajzsmirigyellenes gyógyszerekkel előkezeltek.15,16
Mivel a pajzsmirigynek jódra van szüksége a hormonok termeléséhez, a radiojód a pajzsmirigysejtekbe kerül, és idővel a túlműködő pajzsmirigysejtek elpusztulnak. A pajzsmirigy összezsugorodik, és néhány hét vagy hónap alatt a pajzsmirigy-túlműködés tünetei fokozatosan csökkennek.16 A RIT növelheti a Graves-szemészeti betegség új vagy súlyosbodó tüneteinek kockázatát. Ez a mellékhatás általában enyhe és átmeneti, de a terápia nem alkalmazható, ha a személynek már vannak közepesen súlyos vagy súlyos szemproblémái. A terápia egyéb mellékhatásai közé tartozik a nyaki érzékenység és a pajzsmirigyhormonszint átmeneti emelkedése. Mivel ez a kezelés az általános pajzsmirigyműködés csökkenését okozhatja, a RIT-et általában nem alkalmazzák terhes vagy szoptató nőknél. Más kezelésekre lehet szükség a szervezet normális mennyiségű pajzsmirigyhormonnal való ellátásához. A jelenleg pajzsmirigy-ellenes gyógyszereket szedő betegeknek legalább 2 nappal a radiogyógyszer beadása előtt abba kell hagyniuk a gyógyszer szedését.11,16 A radioaktív jóddal a terápia célja a pajzsmirigy pusztulása miatt kialakuló pajzsmirigy-alulműködés, amely általában 2-3 hónappal a gyógyszer beadása után következik be. A radiojód abszolút ellenjavallata a terhesség.14,16,17
Antithyreoid gyógyszeres kezelés (ATM): Az ATM-ek úgy hatnak, hogy gátolják a pajzsmirigy jód felhasználását a hormonok termelésére.5,11 Ezek a gyógyszerek közé tartozik a szájon át szedhető PTU és az MMI. A PTU akkor alkalmazható, ha a betegek nem tolerálják az MMI-t, a radioaktív jódot vagy a műtétet. Ha ezeket a gyógyszereket alkalmazzák, idővel a pajzsmirigy túlműködés kiújulhat. Az ATM-ek blokkolják a monoiodotyrozin és a diiodotyrozin T4 és T3 előállítására irányuló kapcsolási reakcióját, így hatékonyan megakadályozzák a pajzsmirigyhormon szintézisét.9,11 Ezenkívül a PTU, de az MMI nem, gátolja a T4 perifériás átalakulását T3-á.9 A PTU kezdeti szájon át szedett adagja napi 300 és 600 mg között mozog (maximális napi adag = 1200 mg). A PTU-nál tízszer erősebb MMI kezdeti szájon át szedett adagja napi 30 és 60 mg között mozog (maximális napi adag = 120 mg).9,11,13 Bár ezeket a gyógyszereket hagyományosan napi három-négy adagra osztják, adhatók egyszeri adagként is.9 A klinikai javulás általában 4-8 hét után figyelhető meg, ekkor az adagot havi rendszerességgel csökkenteni kell.9 Az egyes szerek tipikus szájon át szedett fenntartó adagjai a PTU esetében 50-300 mg, az MMI esetében pedig 5-30 mg. A kezelést 12-24 hónapig kell folytatni, ha a cél az élethosszig tartó remisszió elérése.9,11,13
ATM-ek kiegészítő kezelésként alkalmazhatók a RIT előtt vagy után. Mindkét gyógyszer mellékhatásai közé tartozik a kiütés, az ízületi fájdalom, a májelégtelenség és a betegséget leküzdő fehérvérsejtek csökkenése. A születési rendellenességek kockázata miatt az MMI-t általában nem alkalmazzák terhes nők kezelésére az első trimeszterben. A PTU közvetlenül a terhesség első trimesztere előtt és alatt tekinthető az előnyben részesített gyógyszernek. Az FDA fekete dobozos figyelmeztetést adott ki a PTU-ra, jelezve, hogy felnőtt és gyermekbetegeknél potenciálisan halálos vagy súlyos májkárosodást és akut májelégtelenséget okozhat.18
Béta-blokkolók: Ezek a gyógyszerek nem gátolják a pajzsmirigyhormonok termelődését, de blokkolják a hormonok szervezetre gyakorolt hatását. Alkalmazhatók szabálytalan szívverés, remegés, szorongás vagy ingerlékenység, hőintolerancia, izzadás, hasmenés és izomgyengeség enyhítésére. Az általánosan használt béta-blokkolók közé tartozik a propranolol, atenolol, metoprolol, lopresszor és nadolol. Mivel a béta-blokkolók megnehezíthetik az asztma és a cukorbetegség kezelését, ezeknek a betegeknek óvatosan kell alkalmazniuk ezeket a gyógyszereket.5,11
Műtét: A pajzsmirigy egészének vagy egy részének eltávolítására irányuló műtét (thyreoidektómia vagy szubtotális thyreoidektómia) szintén lehetőség a Basedow-kór kezelésére. A beavatkozás után a betegeknek valószínűleg kezelésre lesz szükségük, hogy a szervezetet normális mennyiségű pajzsmirigyhormonnal lássák el. A műtét kockázatai közé tartozik a hangszalagok és a mellékpajzsmirigyek esetleges károsodása. A mellékpajzsmirigyek olyan hormont termelnek, amely szabályozza a vér kalciumszintjét. A pajzsmirigysebészetben jártas sebész kezelésekor a szövődmények ritkák.5,11
A Graves-szemészeti betegség kezelése
A Graves-szemészeti betegség két klinikai szakaszra osztható: a gyulladásos és a fibrotikus szakaszra.5 A gyulladásos szakaszt ödéma és a glikozaminoglikán lerakódása jellemzi az extraokuláris izmokban. Ez az orbitális duzzanat, bámulás, diplopia, periorbitális ödéma és időnként fájdalom klinikai tüneteit eredményezi. A Graves-ophthalmopathia nem mindig javul a Graves-kór kezelésével. A Graves-szemészeti betegség tünetei (3. TÁBLÁZAT) akár 3-6 hónapig is súlyosbodhatnak. Ezt követően a jelek és tünetek általában stabilizálódnak körülbelül egy évig, majd javulni kezdenek, gyakran maguktól. A Graves-ophthalmopathia enyhe tünetei napközben vény nélkül kapható műkönnyek, éjszaka pedig síkosító gélek használatával kezelhetők.5
Ha a tünetek súlyosabbak, az orvos számos kezelést javasolhat, beleértve a kortikoszteroidokat, az orbitális dekompressziós műtétet, az orbitális sugárterápiát és a nem farmakológiai terápiákat. A szemgolyók mögötti duzzanat csökkentésére prednizon kezelésre lehet szükség.11 A kortikoszteroidok mellékhatásai közé tartozik a folyadékvisszatartás, a súlygyarapodás, az emelkedett vércukorszint, a vérnyomás emelkedése és a hangulatingadozás. Az orbitális dekompressziós műtét egy olyan eljárás, amely eltávolítja a csontot a szemgödör (orbita) és a sinusok, a szemgödör melletti légterek között.11 Ezáltal a szemek visszamehetnek eredeti helyzetükbe. Ezt a kezelést általában akkor alkalmazzák, ha a látóidegre nehezedő nyomás a látás elvesztésével fenyeget. A lehetséges szövődmények közé tartozik a kettős látás. Az orbitális sugárterápia több napon át tartó, célzott röntgensugarakkal pusztítja el a szem mögötti szövetek egy részét.2,11
Életmód és házi gyógymódok: A helyes táplálkozás és a testmozgás fokozhatja egyes tünetek javulását a kezelés alatt. Mivel a pajzsmirigy szabályozza az anyagcserét, a páciens hajlamos lehet a hízásra, amikor a pajzsmirigy túlműködést korrigálják. A Basedow-kór esetén törékeny csontok is előfordulhatnak, és a súlyzós gyakorlatok segíthetnek a csontsűrűség fenntartásában.2,4,6
A betegek hűvös borogatást tehetnek a szemükre, mivel a hozzáadott nedvesség nyugtató hatású lehet. A betegeknek azt is tanácsolni kell, hogy viseljenek napszemüveget, hogy csökkentsék az ultraibolya (UV) sugarakra és az erős fényre való érzékenységet. A szemfelszínen jelentkező száraz, karcos érzést enyhíthetik a kenőcsös szemcseppek. Éjszakára paraffin alapú gél, például a Refresh Lacri-Lube alkalmazható. A betegeknek meg kell emelniük az ágy fejét. Ha a fejet a test többi részéhez képest magasabban tartjuk, az csökkenti a folyadék felhalmozódását a fejben, és enyhítheti a szemre nehezedő nyomást. Végül a betegeknek azt kell tanácsolni, hogy ne dohányozzanak, mivel a dohányzás súlyosbítja a Graves-szemészeti betegséget.
A Graves-szemészeti betegség kezelése
A hidrokortizon tartalmú vény nélkül kapható krémek vagy kenőcsök alkalmazása segíthet a duzzanat és a bőrpír enyhítésében. Ezenkívül a lábakon alkalmazott kompressziós pakolások alkalmazása is előnyös lehet.5,11
Következtetés
A Graves-kór farmakoterápiája összetett, de kezelhető. Mivel a pajzsmirigy-ellenes gyógyszerek kívánt eredménye a pajzsmirigy elpusztítása és pajzsmirigy-alulműködés, a betegek folyamatos klinikai megfigyelést, tanácsadást (4. TÁBLA) és élethosszig tartó pajzsmirigypótlást igényelnek pajzsmirigyhormonnal.
1. Ellis H. Robert Graves: 1796-1852. Br J Hosp Med (Lond). 2006;67(6):313.
2. Yeung SJ. Graves-kór. Áttekintés. Medcape. November 18, 2015. http://emedicine.medscape.com/article/120619-overview. Hozzáférés 2016. március 8.
3. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocr Pract. 2012;18(6):988-1028.
4. Basedow-kór. MedlinePlus. 2015. április 21. www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000358.htm. Hozzáférés 2016. március 8.
5. Cockerham KP, Chan SS. Pajzsmirigy szembetegség. Neurol Clin. 2010;28:729-755.
6. Yeung SJ. Basedow-kór. Epidemiológia. Medcape. November 18, 2015. http://emedicine.medscape.com/article/120619-overview#a6. Hozzáférés 2016. március 8.
7. Woeber KA. Update on the management of hyperthyreosis and hypothyreosis. Arch Fam Med. 2007;9(8):743-747.
8. Basedow-kór. Kockázati tényezők. Mayo Clinic. www.mayoclinic.org/diseases-conditions/graves-disease/basics/risk-factors/con-20025811. Hozzáférés 2016. március 8.
9. Yeung SJ. Basedow-kór. Háttérinformációk. Medcape. November 18, 2015. http://emedicine.medscape.com/article/120619-overview#a4. Hozzáférés 2016. március 8.
10. Yeung SJ. Basedow-kór. Patofiziológia. Medcape. November 18, 2015. http://emedicine.medscape.com/article/120619-overview#a5. Hozzáférés 2016. március 8.
11. Yeung SJ. Basedow-kór kezelése &kezelés. November 18, 2015. http://emedicine.medscape.com/article/120619-treatment. Hozzáférés 2016. március 8.
12. Nayak B, Burman K. Thyrotoxicosis és pajzsmirigyvihar. Endcrinol Metab Clin North Am. 2006;35(4):663-686.
13. Mandel SJ, Larsen PR, Davies TF. Thyrotoxicosis. In: Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM, szerk. Williams Textbook of Endocrinology. 12. kiadás. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011:362-405.
14. Bhattacharyya A, Wiles PG. Akut hasi betegségként jelentkező tirotoxikus krízis. 1997;90(12):681-682.
15. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, et al. Hyperthyreosis és a thyreotoxicosis egyéb okai: az Amerikai Pajzsmirigy Társaság és az Amerikai Klinikai Endokrinológusok Társaságának kezelési irányelvei. Endocr Pract. 2011;17(3):456-520.
16. McDermott MT, Kidd GS, Dodson LE, et al. Radiojód által kiváltott pajzsmirigyvihar. Esetjelentés és irodalmi áttekintés. Am J Med. 1983;75(2):353-359.
17. Read CH Jr, Tansey MJ, Menda Y. 36 éves retrospektív elemzés a radioaktív jód hatékonyságáról és biztonságosságáról a fiatal Graves-betegek kezelésében. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(9):4229-4233.
18. Az FDA gyógyszerbiztonsági közleménye. Új dobozos figyelmeztetés a propiltiuracil súlyos májkárosodásáról. 2010. április 21. www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm209023.htm. Hozzáférés 2016. március 8.