Megbeszélés
A neurokardiogén syncope jóindulatú állapot, amely jelentős morbiditással jár, beleértve az esések vagy motoros balesetek okozta sérüléseket . Megfelelő diagnózis és kezelés esetén kedvező hosszú távú prognózissal rendelkezik . Családi hajlama van, de nem gondolják, hogy genetikailag öröklődik. A neurokardiogén syncope jellemzői a súlyos hipotenzió, paradox bradycardiával egy szimpatikus izgalmi periódust követően, ami végül syncope-hoz vezet . A neurokardiogén syncope kialakulásában a szív C-rostjainak stimulációja játszik szerepet.
Hypovolaemia és más, a preload csökkenéséhez vezető állapotok jelenlétében a szimpatikus tónus fokozódik, ami a térfogatcsökkent kamra hiperkontraktilitását eredményezi. A szív C-rostjainak ezt követő ingerlése a paraszimpatikus túlműködés (bradycardia) és a csökkent szimpatikus tónus (hypotensio) kombinációját eredményezi, az ezt követő syncopéval .
Bár eddig azt feltételezték, hogy a kamrai mechanoreceptorok ingerlése következtében létrejövő vagális aktiváció alapvető fontosságú ezen epizódok kialakulásához, több kritikus megfigyelést is bemutatnak, amelyek arra utalnak, hogy egyes betegalcsoportokban más mechanizmusok is működhetnek . Számos alternatív neurohumorális agonista szerepét javasolták a neurokardiogén syncope patogenezisében. Az endogén opioid peptidek, a vazopresszin, a szerotonin, az endotelin és a nitrogén-oxid mindegyike érintett . A neurokardiogén szinkópa esetén a vazopresszin szintjének emelkedése arra utal, hogy ez a hormon érzékenyítheti a szív vagus afferenseit és fokozhatja a baroreflex aktiválódását. A béta-endorfinszint emelkedésének megfigyelése a szinkópa kialakulása előtt felkeltette az érdeklődést, de a naloxonnal történő előkezelés nem akadályozza meg a szinkópát . Bár a megnövekedett szerotonin-, endotelin- és nitrogén-oxid-termelés hozzájárulhat a neurokardiogén szinkópában megfigyelhető hipotenzióhoz, mindezen mediátorok szerepe továbbra is bizonytalan.
A császármetszéses szülés altatásához közvetlenül kapcsolódó megbetegedések és halálozás az elmúlt évtizedekben 1,7 per millióra csökkent. Az általános érzéstelenítéssel járó anyai komplikációk magasabb kockázata a regionális érzéstelenítéshez képest a szubarachnoidális blokk és az epidurális érzéstelenítés fokozott használatához vezetett mind az elektív, mind a sürgősségi császármetszésnél . Mindazonáltal a hypotensio gyakori mellékhatása a subarachnoidalis blokknak ezeknél a betegeknél . Eddig egyetlen, a hipotenzió megelőzésére szolgáló profilaktikus stratégia – intravénás folyadékpótlás vagy vazopresszorok – sem bizonyult teljesen kielégítőnek és minden betegre alkalmazhatónak. A nők jelentős részénél a profilaktikus intézkedések ellenére hipotenzió alakul ki, míg más betegeknél a túlzott előhidratálás vagy a vazopresszor-infúzió mellékhatásainak kockázata áll fenn . A központi neuraxiális blokk során fellépő hipotenzió elsősorban a preganglionikus szimpatikus rostok blokkolása után csökkent szisztémás érellenállás következménye. A terhes nőkről ismert, hogy fokozott szimpatikus aktivitással rendelkeznek. A vegetatív idegrendszer szabályozásában a terhes betegek között fennálló különbségek magyarázhatják a szubarachnoidális blokkra adott hemodinamikai különbségeket .
A spinalis anesztéziát követő anyai hipotenzió és a neurokardiogén syncope kombinációja eltúlzott választ eredményez. Nem világos, hogy a császármetszéskor az egyes anyák és csecsemőjük számára milyen jelentőséggel bír egy adott vérnyomásesés. A kezeletlen súlyos hipotenzió súlyos kockázatot jelenthet az anya számára, beleértve az eszméletvesztést, a tüdőaspirációt, az apnoét és akár a szívmegállást is, ami károsodott placentáris perfúzióhoz és ezáltal magzati hipoxiához, acidózishoz és neurológiai károsodáshoz vezethet.
A Thomson és munkatársai által végzett vizsgálat megerősítette azt a hipotézist, hogy a neurokardiogén syncope-ban szenvedő betegeknél csökken a kardiopulmonális baroreceptor érzékenység. A neurokardiogén syncope-ban szenvedő betegek csökkent kardiopulmonális baroreceptor-érzékenysége a baroreceptor-reflexív ív intrinsikus rendellenességének következménye lehet. A neurokardiogén syncope-ban szenvedő betegeknél a baroreceptor reflexív rendellenességének helye bizonytalan, de a fenti vizsgálat adatai arra utalnak, hogy valószínűleg a reflexív afferens végtagján belül van.
A szülészeti betegek között a vegetatív idegrendszer szabályozásában mutatkozó különbségek magyarázhatják a spinalis érzéstelenítésre adott hemodinamikai különbségeket. A vegetatív idegrendszer szabályozásának műtét előtti meghatározása lehetőséget adhat a jelentős hemodinamikai kompromisszum kockázatának kitett betegek felismerésére és a megelőzési terápia irányítására akár térfogatprehidrációval, akár vazopresszor-infúzióval, és jelentősen csökkentheti a spinalis hipotenzió kockázatát, valamint ezen intézkedések káros hatásait . A vegetatív idegrendszer aktivitásának nem invazív mérési módszere a szívfrekvencia-variabilitás (HRV) elemzése . A gerincvelői érzéstelenítést kísérő hipotenzió hypovolaemia vagy a vegetatív idegrendszer instabilitása miatt fordulhat elő, amit a csökkent HRV tükröz . A HRV-elemzés alapvetően a szinuszritmus ütemenkénti intervallum-variabilitásának mérésén alapul. A variabilitást számos tényező befolyásolja, például a térfogatállapot, a légzés, az intrathoracalis nyomás és a baroreceptor reflexek .
A HRV mérése klinikailag egyszerű, bár a mögöttes matematikai háttér némileg összetett. A mérések normális EKG-felvételeken alapulnak, és a kereskedelmi eszközök számítógépes értelmezést kínálnak. Az artefaktumok könnyen és megbízhatóan kiküszöbölhetők a számítógépes artefaktum-felismerés alapján. A technika könnyen bevezethető a rutinszerű klinikai monitorozásba, és az orvosok ésszerű idő alatt kiképezhetők az értelmezésre. A HRV-mérések fontos prognosztikai információkat tartalmazhatnak a gerincvelői érzéstelenítés utáni egyéni hemodinamikai reakcióról .
A közelmúltban két tanulmány bizonyította a HRV-elemzés, különösen az alacsony és magas frekvencia arány (LF/HF) értékét a gerincvelői hipotenzió előrejelzésében terhes betegeknél . A HRV értelmezése folyamatos vita tárgya. Erős bizonyíték van arra, hogy az LF/HF arány a vegetatív idegrendszer szimpatikus és paraszimpatikus részeinek egyensúlyát képviseli, míg az LF a szimpatikus és paraszimpatikus hatásokat tükrözi, a HF pedig a vagális idegi aktivitást .
Frölich és Caton egy másik vizsgálata megerősíti a szívfrekvencia és a vérnyomás emelkedését ortosztatikus kihívásra adott válaszként a prehidratált terhes betegnél. A hidratálást megelőző alapszintű szívfrekvencia, nem pedig az ortosztatikus vérnyomásváltozás lehet hasznos a szülészeti betegnél a spinalis anesztézia utáni hipotenzió előrejelzésére. Az elektív császármetszésre gerincvelői érzéstelenítéssel tervezett terhes nőknél a magasabb kiindulási pulzusszám nagyobb hipotenzióval és kisebb hemodinamikai stabilitással járt együtt.
Noha a neurokardiogén syncope megjelenése hasonló a többi syncope-típuséhoz, a neurokardiogén syncope-ban szenvedő betegek eszméletvesztését megelőzhetik olyan prodromata tünetek, mint hányinger, diaforézis, szédülés, homályos látás, fejfájás, palpitáció, paraesztézia és sápadtság, amelyek általában függőleges helyzetben jelentkeznek és azonnal megszűnnek, amikor a beteg fekvő helyzetbe kerül . A neurokardiogén szinkópé diagnózisa kizárásos diagnózis. A differenciáldiagnózisok közé tartozik a carotis sinus túlérzékenysége és az ortosztatikus hipotenzió . Miután a szívritmuszavarokat, a strukturális szívbetegségeket és a szinkópa nem kardiális okait kizárták, a fejjel felfelé billentett asztali vizsgálatot (HUT) kell elvégezni. A HUT-vizsgálat ellenjavallatai az instabil kardiovaszkuláris betegség, a terhesség és a beteg elutasítása. A HUT-tesztet elsősorban az ortosztatikus tünetek kivizsgálására használják. Bár ez a vizsgálat nem invazív, és gyakran a neurokardiogén syncope értékelésének arany standardja, vita folyik diagnosztikai értékéről és módszeréről . A HUT-ot az elmúlt 20 évben alaposan megvizsgálták. A technika számos változata létezik, beleértve a dőlésszöget, a dőlés időtartamát és az adjuváns gyógyszeres provokáció alkalmazását . Normális esetben a dőlés a vénás visszaáramlás csökkenését okozza, amit követően a baroreceptorok stimulációja és az alfa- és béta-adrenerg tónus fokozódik, elkerülve a szinkópát . A szinkópára hajlamos betegeknél hirtelen vérnyomásesés következik be, amelyet a szívfrekvencia csökkenése követ, ami végül eszméletvesztéshez vezet. A HUT-nak két fő fázisa van. Legalább 30 percig tartó hanyattfekvéssel kezdődik. Ez a fázis nagy jelentőséggel bír, mert lehetővé teszi a szív- és érrendszer stabilizálását, és növelheti a vizsgálat érzékenységét. A második fázisban a beteget 30-45 percig felegyenesedik, általában 60-80°-os szögben. A harmadik fázist, amelyben a vizsgálatot farmakológiai stimulációval megismétlik, néha használják a megmagyarázhatatlan szinkópa vizsgálatakor. Az izopreterenol a leggyakoribb provokatív szer; használtak már edrofóniumot, nitroglicerint, adenozin-trifoszfátot, adrenalint és nitroprusszidot is. A teljes eljárás alatt a vérnyomást és a szívfrekvenciát folyamatos EKG és fotopletizmográfiás vérnyomásmérés (Finapres, Amszterdam, Hollandia) segítségével folyamatosan mérik, miközben a beteg ferdén fekszik. Úgy gondolják, hogy a HUT-ot gyakrabban kellene alkalmazni a neurokardiogén syncope diagnózisának alátámasztására és a tervezett kezelés hatékonyságának értékelésére . Az egyik aggodalomra okot adó tényező a vizsgálatokba bevont betegek típusa, ahol a billenéses vizsgálat hozama 20% és 70% között változhat. A terminológia zavarossága és az összeomlás okával kapcsolatos kételyek miatt valószínű, hogy az ezekbe a vizsgálatokba bevont populációk jelentősen eltérnek. Ezért a HUT-vizsgálatba bevont betegeket gondosan ki kell választani a diagnosztikai érték növelése érdekében . Utaltak arra, hogy az ismételt tilt-tesztelésnek (tilt-tréning) lehetséges terápiás hatása van. Napjainkban a tilt-tréning a visszatérő neurális eredetű syncope kezelési lehetőségeként jelent meg. Ector és munkatársai 2005-ös tanulmánya bemutatta, hogy az ismételt billenéspróbák helyreállíthatják a normális ortosztatikus toleranciát. A vizsgálatban végül minden betegnél negatív választ kaptak a tilt tesztelésre . Ugyanez vonatkozott az otthoni folyamatos állóképességi tréningre is. Számos jelentés aggályokat vetett fel a HUT rossz reprodukálhatóságával kapcsolatban. Azonban az a tudat, hogy az ismételt billenésvizsgálat és a folyamatos állóképességi tréning önmagában is kezelést jelent, új terápiás megközelítést nyitott a gyakori syncope-ban szenvedő betegek számára . Azt lehet állítani, hogy az egyszerű tény, hogy a beteget kiértékelték és diagnosztizálták, terápiás hatással bír, valószínűleg azért, mert a beteg megtanulja felismerni a szinkópás tünetek kialakulását és elkerülni az eszméletvesztést . A kezelés hatékonyságának értékelése sorozatos HUT-vizsgálatokkal még mindig nem bizonyított értékű. Az ortosztázissal kapcsolatos tünetek nagyfokú változékonysága ellenére a kezelés sikertelenségének vagy sikerének legjobb mutatója továbbra is a beteg által tapasztalt tünetek globális értékelése .
A neurokardiogén syncope diagnosztizálásában használt egyéb vizsgálatok közé tartoznak az elektrofiziológiai vizsgálatok . Bár a neurológiai vizsgálatokat, például az agyi MRI/CT-vizsgálatot, a karotiszvizsgálatokat és az elektroenkefalogramot gyakran végzik szinkópés betegeknél, e vizsgálatok hozama rendkívül alacsony azoknál a betegeknél, akiknek nincsenek fokális neurológiai hiányosságaik vagy tanúskodó rohamtevékenységük .
A neurokardiogén syncope kezelése ellentmondásos, és különböző megközelítéseket javasoltak. Ezért számos terápiás lehetőség áll rendelkezésre. A specifikus kiváltó okhoz (például tűfóbiához) társuló ritka epizódokkal járó betegek általában nem igényelnek specifikus terápiát. Sok esetben a nem farmakológiai intézkedések megfelelőek lehetnek . A beteg megnyugtatása az állapot jóindulatú természetéről, valamint a szorongás kezelése segít. A beteg felvilágosítása a hajlamosító körülmények, például a kiszáradás, a stressz, a túlzott alkoholfogyasztás, a szélsőségesen meleg környezet és a szűk ruházat elkerülésére továbbra is a kezelés alappillére marad. A folyadék- és nátriumterhelés, valamint a vénás pangás csökkentésére szolgáló kompressziós harisnya használata segít a szinkópás rohamok elkerülésében. A gyógyszeres terápia magában foglalhat béta-blokkolókat, alfa-agonistákat, szelektív szerotonin visszavétel gátlókat, fludrokortisont, midodrint, teofillint, diszopiramidot, szkopolamint és hioszciamint .
A béta-adrenerg receptor blokkoló gyógyszerek az elsőként alkalmazott szerek között voltak, és továbbra is széles körben alkalmazzák őket a neurokardiogén syncope megelőzésére . A béta-blokkolók hatékonysága a neurokardiogén syncope hosszú távú kezelése során továbbra is némileg ellentmondásos, mivel a vizsgálatok között ellentmondásos adatok vannak. Ezek a gyógyszerek többféle mechanizmuson keresztül fejtik ki hatásukat. Némelyikük perifériás útvonalakon, míg mások központi idegrendszeri útvonalakon keresztül közvetítenek; például a propranolol és a metoprolol . A béta-blokkolók választása a kezeléshez logikusnak tűnik, mivel mind a spontán, mind a billenés okozta ájulást megemelkedett katekolaminszintek előzik meg. Egyes tanulmányok szerint a béta-blokkolók a neurokardiogén reflex megakadályozásával fejtik ki hatásukat, ami csak annak afferens végtagjának teljes blokkolásával érhető el, és több napos következetes gyógyszeradagolás során teljes adrenerg blokkolást igényel . Ha e reflex megakadályozása nem történik meg, a farmakológiai hatás hatására a vagus hiperaktivitás sokkal inkább kardiogátló hatású lehet. Ez azt jelenti, hogy a legmagasabb terápiás index elérése érdekében ezeket a gyógyszereket a legmagasabb tolerálható dózisban kell felírni, mivel ez biztosítja az optimális hatékonyságot és ugyanazokat a kockázatokat, mint az alacsonyabb dózisok. A metoprololt tanulmányozták, és lipofil tulajdonságai az atenololhoz képest kiemelkedő jelentőségűek lehetnek a centrális béta-blokkoló hatásokat figyelembe véve, mivel mind a centrális, mind a perifériás mechanizmusok szerepet játszanak a neurokardiogén syncope patogenezisében . Valójában egyre több bizonyíték van arra, hogy a béta-blokkolók központi szerotonin-blokkoló tulajdonságokkal rendelkeznek .
A Flevari és munkatársai által végzett vizsgálat kimutatta, hogy a propranolol, a nodalol és a placebo egyformán hatékony kezelés neurokardiogén syncope esetén, amit a syncope és a presyncope ismétlődésének csökkenése, valamint a betegek közérzetének javulása mutat. A placebo értéke ebben a vizsgálatban az volt, hogy felmérje az agykéreg hozzájárulását a neurokardiogén syncope patogenezisében .
A béta-blokkolókat viszonylag alacsony kockázati farmakológiai profiljuk miatt továbbra is széles körben alkalmazzák. A farmakológiai kezelés időtartamát egyénileg kell meghatározni.
A legtöbb neurokardiogén syncope-ban szenvedő betegnél a vérnyomásesés megelőzi a bradycardia kialakulását, ezért a pacemelés hatástalan lehet. A tartós pacemakerek hatékonynak bizonyultak azoknál a betegeknél, akiknél a szinkópa refrakter és jelentős kardioinhibitoros komponenssel rendelkezik . A kétkamrás pacemaker hatékony lehet a tünetek csökkentésében, ha nagyobb a kardio-inhibitoros komponens . Mivel a szívritmus-szabályozás hasznossága a visszatérő neurokardiogén szinkópéban szenvedő betegek esetében még mindig csak részben ismert, óvatosnak tűnik a pacemaker alkalmazását néhány kiválasztott, súlyos tüneteket mutató betegre korlátozni, akik különösen hajlamosak a sérülésekre vagy balesetekre, vagy akiknél gyakoriak a visszaesések.
A neurokardiogén syncope-ban szenvedő betegek altatása, különösen szülészeti környezetben, kihívást jelenthet. Nincsenek egyértelmű irányelvek ezen betegek aneszteziológiai kezelésére vonatkozóan. Az irodalomban rendelkezésre álló bizonyítékok alapján egy tervet fogalmaztunk meg, amely a következő megelőző intézkedéseket tartalmazza. Az anxiolízis fontos, mivel a stressz gyakran kiváltó ok. A vena cava inferior kompressziója a terhesség alatti fekvő helyzet felvételekor hajlamosít a syncope-ra, ezért a fekvő helyzetet mindenkor kerülni kell. A teljes intravaszkuláris térfogat fenntartása érdekében ösztönözni kell őket a magas sótartalmú étrend és a magas folyadékbevitel fenntartására. A vénás pangás megelőzésében még az ambuláns betegeknél is segítenek az olyan támasztó ruhadarabok, mint a kompressziós harisnyák . A fludrocortisont hasznosnak tartják, szintén a hidratáltsági állapot fenntartása révén. A napi ortosztatikus tréning segít abban, hogy a szervezet hozzászokjon a testtartás változásaihoz. A béta-blokkolók hasznosak az epizód megelőzésében. Végül a pacemaker biztosítja a szinuszbradikardia és a leállás elkerülését.
Nincs bizonyíték arra, hogy a műtéti szülés biztonságosabb lenne, ezért úgy döntöttünk, hogy spontán hüvelyi szülésre törekszünk. Amint megindul a szülés, ezeknél a betegeknél monitorozást kell bevezetni, beleértve a folyamatos EKG-t és az invazív artériás vérnyomást. Nem lehet eléggé hangsúlyozni a bal oldali dőlés fontosságát az aortakavális kompresszió elkerülése érdekében. A hidratáltsági állapot fenntartása és az érzékelhetetlen folyadékveszteség pótlása érdekében szélesfuratú intravénás kanült kell bevezetni, és folyadékot kell adni. A vénás pangás minimalizálása érdekében kompressziós harisnyát kell használni. Ezek a betegek rosszul tolerálják a hypovolaemiát és/vagy az értágulatot, ezért a hidratációs állapotot szorosan figyelemmel kell kísérni. A hipotenziót mindenkor agresszívan kell kezelni, és el kell kerülni a hipovolémiát. Minden folyadék- és vérveszteséget azonnal pótolni kell. A szülés alatti fájdalomcsillapítás érdekében korai epidurális érzéstelenítést kell felajánlani. Az epidurális érzéstelenítés csökkenti a vajúdás okozta stresszt, és hasznos lenne, ha a betegnek később bármilyen műtéti szülésre lenne szüksége. A szülés harmadik szakaszában az oxitocint óvatosan kell alkalmazni, mivel értágulatot és hirtelen vérnyomásesést okozhat. A gerincvelői érzéstelenítés egyértelműen nem jó megoldás, mivel a hirtelen értágulat szinkópés epizódot idézhet elő. A kardiostabil módon végzett általános érzéstelenítés azonban biztonságos lenne. Az intenzív megfigyelést folytatni kell, és a beteget további 24-48 órán keresztül magas függőségi állapotú osztályon kell ápolni. Az újraélesztéshez szükséges atropin előretöltött fecskendőket és eszközöket kéznél kell tartani. Izoprenalinnak és külső pacemakertartáshoz szükséges felszerelésnek is rendelkezésre kell állnia.