Neurokardiogén syncope a szülészeti betegnél

Megbeszélés

A neurokardiogén syncope jóindulatú állapot, amely jelentős morbiditással jár, beleértve az esések vagy motoros balesetek okozta sérüléseket . Megfelelő diagnózis és kezelés esetén kedvező hosszú távú prognózissal rendelkezik . Családi hajlama van, de nem gondolják, hogy genetikailag öröklődik. A neurokardiogén syncope jellemzői a súlyos hipotenzió, paradox bradycardiával egy szimpatikus izgalmi periódust követően, ami végül syncope-hoz vezet . A neurokardiogén syncope kialakulásában a szív C-rostjainak stimulációja játszik szerepet.

Hypovolaemia és más, a preload csökkenéséhez vezető állapotok jelenlétében a szimpatikus tónus fokozódik, ami a térfogatcsökkent kamra hiperkontraktilitását eredményezi. A szív C-rostjainak ezt követő ingerlése a paraszimpatikus túlműködés (bradycardia) és a csökkent szimpatikus tónus (hypotensio) kombinációját eredményezi, az ezt követő syncopéval .

Bár eddig azt feltételezték, hogy a kamrai mechanoreceptorok ingerlése következtében létrejövő vagális aktiváció alapvető fontosságú ezen epizódok kialakulásához, több kritikus megfigyelést is bemutatnak, amelyek arra utalnak, hogy egyes betegalcsoportokban más mechanizmusok is működhetnek . Számos alternatív neurohumorális agonista szerepét javasolták a neurokardiogén syncope patogenezisében. Az endogén opioid peptidek, a vazopresszin, a szerotonin, az endotelin és a nitrogén-oxid mindegyike érintett . A neurokardiogén szinkópa esetén a vazopresszin szintjének emelkedése arra utal, hogy ez a hormon érzékenyítheti a szív vagus afferenseit és fokozhatja a baroreflex aktiválódását. A béta-endorfinszint emelkedésének megfigyelése a szinkópa kialakulása előtt felkeltette az érdeklődést, de a naloxonnal történő előkezelés nem akadályozza meg a szinkópát . Bár a megnövekedett szerotonin-, endotelin- és nitrogén-oxid-termelés hozzájárulhat a neurokardiogén szinkópában megfigyelhető hipotenzióhoz, mindezen mediátorok szerepe továbbra is bizonytalan.

A császármetszéses szülés altatásához közvetlenül kapcsolódó megbetegedések és halálozás az elmúlt évtizedekben 1,7 per millióra csökkent. Az általános érzéstelenítéssel járó anyai komplikációk magasabb kockázata a regionális érzéstelenítéshez képest a szubarachnoidális blokk és az epidurális érzéstelenítés fokozott használatához vezetett mind az elektív, mind a sürgősségi császármetszésnél . Mindazonáltal a hypotensio gyakori mellékhatása a subarachnoidalis blokknak ezeknél a betegeknél . Eddig egyetlen, a hipotenzió megelőzésére szolgáló profilaktikus stratégia – intravénás folyadékpótlás vagy vazopresszorok – sem bizonyult teljesen kielégítőnek és minden betegre alkalmazhatónak. A nők jelentős részénél a profilaktikus intézkedések ellenére hipotenzió alakul ki, míg más betegeknél a túlzott előhidratálás vagy a vazopresszor-infúzió mellékhatásainak kockázata áll fenn . A központi neuraxiális blokk során fellépő hipotenzió elsősorban a preganglionikus szimpatikus rostok blokkolása után csökkent szisztémás érellenállás következménye. A terhes nőkről ismert, hogy fokozott szimpatikus aktivitással rendelkeznek. A vegetatív idegrendszer szabályozásában a terhes betegek között fennálló különbségek magyarázhatják a szubarachnoidális blokkra adott hemodinamikai különbségeket .

A spinalis anesztéziát követő anyai hipotenzió és a neurokardiogén syncope kombinációja eltúlzott választ eredményez. Nem világos, hogy a császármetszéskor az egyes anyák és csecsemőjük számára milyen jelentőséggel bír egy adott vérnyomásesés. A kezeletlen súlyos hipotenzió súlyos kockázatot jelenthet az anya számára, beleértve az eszméletvesztést, a tüdőaspirációt, az apnoét és akár a szívmegállást is, ami károsodott placentáris perfúzióhoz és ezáltal magzati hipoxiához, acidózishoz és neurológiai károsodáshoz vezethet.

A Thomson és munkatársai által végzett vizsgálat megerősítette azt a hipotézist, hogy a neurokardiogén syncope-ban szenvedő betegeknél csökken a kardiopulmonális baroreceptor érzékenység. A neurokardiogén syncope-ban szenvedő betegek csökkent kardiopulmonális baroreceptor-érzékenysége a baroreceptor-reflexív ív intrinsikus rendellenességének következménye lehet. A neurokardiogén syncope-ban szenvedő betegeknél a baroreceptor reflexív rendellenességének helye bizonytalan, de a fenti vizsgálat adatai arra utalnak, hogy valószínűleg a reflexív afferens végtagján belül van.

A szülészeti betegek között a vegetatív idegrendszer szabályozásában mutatkozó különbségek magyarázhatják a spinalis érzéstelenítésre adott hemodinamikai különbségeket. A vegetatív idegrendszer szabályozásának műtét előtti meghatározása lehetőséget adhat a jelentős hemodinamikai kompromisszum kockázatának kitett betegek felismerésére és a megelőzési terápia irányítására akár térfogatprehidrációval, akár vazopresszor-infúzióval, és jelentősen csökkentheti a spinalis hipotenzió kockázatát, valamint ezen intézkedések káros hatásait . A vegetatív idegrendszer aktivitásának nem invazív mérési módszere a szívfrekvencia-variabilitás (HRV) elemzése . A gerincvelői érzéstelenítést kísérő hipotenzió hypovolaemia vagy a vegetatív idegrendszer instabilitása miatt fordulhat elő, amit a csökkent HRV tükröz . A HRV-elemzés alapvetően a szinuszritmus ütemenkénti intervallum-variabilitásának mérésén alapul. A variabilitást számos tényező befolyásolja, például a térfogatállapot, a légzés, az intrathoracalis nyomás és a baroreceptor reflexek .

A HRV mérése klinikailag egyszerű, bár a mögöttes matematikai háttér némileg összetett. A mérések normális EKG-felvételeken alapulnak, és a kereskedelmi eszközök számítógépes értelmezést kínálnak. Az artefaktumok könnyen és megbízhatóan kiküszöbölhetők a számítógépes artefaktum-felismerés alapján. A technika könnyen bevezethető a rutinszerű klinikai monitorozásba, és az orvosok ésszerű idő alatt kiképezhetők az értelmezésre. A HRV-mérések fontos prognosztikai információkat tartalmazhatnak a gerincvelői érzéstelenítés utáni egyéni hemodinamikai reakcióról .

A közelmúltban két tanulmány bizonyította a HRV-elemzés, különösen az alacsony és magas frekvencia arány (LF/HF) értékét a gerincvelői hipotenzió előrejelzésében terhes betegeknél . A HRV értelmezése folyamatos vita tárgya. Erős bizonyíték van arra, hogy az LF/HF arány a vegetatív idegrendszer szimpatikus és paraszimpatikus részeinek egyensúlyát képviseli, míg az LF a szimpatikus és paraszimpatikus hatásokat tükrözi, a HF pedig a vagális idegi aktivitást .

Frölich és Caton egy másik vizsgálata megerősíti a szívfrekvencia és a vérnyomás emelkedését ortosztatikus kihívásra adott válaszként a prehidratált terhes betegnél. A hidratálást megelőző alapszintű szívfrekvencia, nem pedig az ortosztatikus vérnyomásváltozás lehet hasznos a szülészeti betegnél a spinalis anesztézia utáni hipotenzió előrejelzésére. Az elektív császármetszésre gerincvelői érzéstelenítéssel tervezett terhes nőknél a magasabb kiindulási pulzusszám nagyobb hipotenzióval és kisebb hemodinamikai stabilitással járt együtt.

Noha a neurokardiogén syncope megjelenése hasonló a többi syncope-típuséhoz, a neurokardiogén syncope-ban szenvedő betegek eszméletvesztését megelőzhetik olyan prodromata tünetek, mint hányinger, diaforézis, szédülés, homályos látás, fejfájás, palpitáció, paraesztézia és sápadtság, amelyek általában függőleges helyzetben jelentkeznek és azonnal megszűnnek, amikor a beteg fekvő helyzetbe kerül . A neurokardiogén szinkópé diagnózisa kizárásos diagnózis. A differenciáldiagnózisok közé tartozik a carotis sinus túlérzékenysége és az ortosztatikus hipotenzió . Miután a szívritmuszavarokat, a strukturális szívbetegségeket és a szinkópa nem kardiális okait kizárták, a fejjel felfelé billentett asztali vizsgálatot (HUT) kell elvégezni. A HUT-vizsgálat ellenjavallatai az instabil kardiovaszkuláris betegség, a terhesség és a beteg elutasítása. A HUT-tesztet elsősorban az ortosztatikus tünetek kivizsgálására használják. Bár ez a vizsgálat nem invazív, és gyakran a neurokardiogén syncope értékelésének arany standardja, vita folyik diagnosztikai értékéről és módszeréről . A HUT-ot az elmúlt 20 évben alaposan megvizsgálták. A technika számos változata létezik, beleértve a dőlésszöget, a dőlés időtartamát és az adjuváns gyógyszeres provokáció alkalmazását . Normális esetben a dőlés a vénás visszaáramlás csökkenését okozza, amit követően a baroreceptorok stimulációja és az alfa- és béta-adrenerg tónus fokozódik, elkerülve a szinkópát . A szinkópára hajlamos betegeknél hirtelen vérnyomásesés következik be, amelyet a szívfrekvencia csökkenése követ, ami végül eszméletvesztéshez vezet. A HUT-nak két fő fázisa van. Legalább 30 percig tartó hanyattfekvéssel kezdődik. Ez a fázis nagy jelentőséggel bír, mert lehetővé teszi a szív- és érrendszer stabilizálását, és növelheti a vizsgálat érzékenységét. A második fázisban a beteget 30-45 percig felegyenesedik, általában 60-80°-os szögben. A harmadik fázist, amelyben a vizsgálatot farmakológiai stimulációval megismétlik, néha használják a megmagyarázhatatlan szinkópa vizsgálatakor. Az izopreterenol a leggyakoribb provokatív szer; használtak már edrofóniumot, nitroglicerint, adenozin-trifoszfátot, adrenalint és nitroprusszidot is. A teljes eljárás alatt a vérnyomást és a szívfrekvenciát folyamatos EKG és fotopletizmográfiás vérnyomásmérés (Finapres, Amszterdam, Hollandia) segítségével folyamatosan mérik, miközben a beteg ferdén fekszik. Úgy gondolják, hogy a HUT-ot gyakrabban kellene alkalmazni a neurokardiogén syncope diagnózisának alátámasztására és a tervezett kezelés hatékonyságának értékelésére . Az egyik aggodalomra okot adó tényező a vizsgálatokba bevont betegek típusa, ahol a billenéses vizsgálat hozama 20% és 70% között változhat. A terminológia zavarossága és az összeomlás okával kapcsolatos kételyek miatt valószínű, hogy az ezekbe a vizsgálatokba bevont populációk jelentősen eltérnek. Ezért a HUT-vizsgálatba bevont betegeket gondosan ki kell választani a diagnosztikai érték növelése érdekében . Utaltak arra, hogy az ismételt tilt-tesztelésnek (tilt-tréning) lehetséges terápiás hatása van. Napjainkban a tilt-tréning a visszatérő neurális eredetű syncope kezelési lehetőségeként jelent meg. Ector és munkatársai 2005-ös tanulmánya bemutatta, hogy az ismételt billenéspróbák helyreállíthatják a normális ortosztatikus toleranciát. A vizsgálatban végül minden betegnél negatív választ kaptak a tilt tesztelésre . Ugyanez vonatkozott az otthoni folyamatos állóképességi tréningre is. Számos jelentés aggályokat vetett fel a HUT rossz reprodukálhatóságával kapcsolatban. Azonban az a tudat, hogy az ismételt billenésvizsgálat és a folyamatos állóképességi tréning önmagában is kezelést jelent, új terápiás megközelítést nyitott a gyakori syncope-ban szenvedő betegek számára . Azt lehet állítani, hogy az egyszerű tény, hogy a beteget kiértékelték és diagnosztizálták, terápiás hatással bír, valószínűleg azért, mert a beteg megtanulja felismerni a szinkópás tünetek kialakulását és elkerülni az eszméletvesztést . A kezelés hatékonyságának értékelése sorozatos HUT-vizsgálatokkal még mindig nem bizonyított értékű. Az ortosztázissal kapcsolatos tünetek nagyfokú változékonysága ellenére a kezelés sikertelenségének vagy sikerének legjobb mutatója továbbra is a beteg által tapasztalt tünetek globális értékelése .

A neurokardiogén syncope diagnosztizálásában használt egyéb vizsgálatok közé tartoznak az elektrofiziológiai vizsgálatok . Bár a neurológiai vizsgálatokat, például az agyi MRI/CT-vizsgálatot, a karotiszvizsgálatokat és az elektroenkefalogramot gyakran végzik szinkópés betegeknél, e vizsgálatok hozama rendkívül alacsony azoknál a betegeknél, akiknek nincsenek fokális neurológiai hiányosságaik vagy tanúskodó rohamtevékenységük .

A neurokardiogén syncope kezelése ellentmondásos, és különböző megközelítéseket javasoltak. Ezért számos terápiás lehetőség áll rendelkezésre. A specifikus kiváltó okhoz (például tűfóbiához) társuló ritka epizódokkal járó betegek általában nem igényelnek specifikus terápiát. Sok esetben a nem farmakológiai intézkedések megfelelőek lehetnek . A beteg megnyugtatása az állapot jóindulatú természetéről, valamint a szorongás kezelése segít. A beteg felvilágosítása a hajlamosító körülmények, például a kiszáradás, a stressz, a túlzott alkoholfogyasztás, a szélsőségesen meleg környezet és a szűk ruházat elkerülésére továbbra is a kezelés alappillére marad. A folyadék- és nátriumterhelés, valamint a vénás pangás csökkentésére szolgáló kompressziós harisnya használata segít a szinkópás rohamok elkerülésében. A gyógyszeres terápia magában foglalhat béta-blokkolókat, alfa-agonistákat, szelektív szerotonin visszavétel gátlókat, fludrokortisont, midodrint, teofillint, diszopiramidot, szkopolamint és hioszciamint .

A béta-adrenerg receptor blokkoló gyógyszerek az elsőként alkalmazott szerek között voltak, és továbbra is széles körben alkalmazzák őket a neurokardiogén syncope megelőzésére . A béta-blokkolók hatékonysága a neurokardiogén syncope hosszú távú kezelése során továbbra is némileg ellentmondásos, mivel a vizsgálatok között ellentmondásos adatok vannak. Ezek a gyógyszerek többféle mechanizmuson keresztül fejtik ki hatásukat. Némelyikük perifériás útvonalakon, míg mások központi idegrendszeri útvonalakon keresztül közvetítenek; például a propranolol és a metoprolol . A béta-blokkolók választása a kezeléshez logikusnak tűnik, mivel mind a spontán, mind a billenés okozta ájulást megemelkedett katekolaminszintek előzik meg. Egyes tanulmányok szerint a béta-blokkolók a neurokardiogén reflex megakadályozásával fejtik ki hatásukat, ami csak annak afferens végtagjának teljes blokkolásával érhető el, és több napos következetes gyógyszeradagolás során teljes adrenerg blokkolást igényel . Ha e reflex megakadályozása nem történik meg, a farmakológiai hatás hatására a vagus hiperaktivitás sokkal inkább kardiogátló hatású lehet. Ez azt jelenti, hogy a legmagasabb terápiás index elérése érdekében ezeket a gyógyszereket a legmagasabb tolerálható dózisban kell felírni, mivel ez biztosítja az optimális hatékonyságot és ugyanazokat a kockázatokat, mint az alacsonyabb dózisok. A metoprololt tanulmányozták, és lipofil tulajdonságai az atenololhoz képest kiemelkedő jelentőségűek lehetnek a centrális béta-blokkoló hatásokat figyelembe véve, mivel mind a centrális, mind a perifériás mechanizmusok szerepet játszanak a neurokardiogén syncope patogenezisében . Valójában egyre több bizonyíték van arra, hogy a béta-blokkolók központi szerotonin-blokkoló tulajdonságokkal rendelkeznek .

A Flevari és munkatársai által végzett vizsgálat kimutatta, hogy a propranolol, a nodalol és a placebo egyformán hatékony kezelés neurokardiogén syncope esetén, amit a syncope és a presyncope ismétlődésének csökkenése, valamint a betegek közérzetének javulása mutat. A placebo értéke ebben a vizsgálatban az volt, hogy felmérje az agykéreg hozzájárulását a neurokardiogén syncope patogenezisében .

A béta-blokkolókat viszonylag alacsony kockázati farmakológiai profiljuk miatt továbbra is széles körben alkalmazzák. A farmakológiai kezelés időtartamát egyénileg kell meghatározni.

A legtöbb neurokardiogén syncope-ban szenvedő betegnél a vérnyomásesés megelőzi a bradycardia kialakulását, ezért a pacemelés hatástalan lehet. A tartós pacemakerek hatékonynak bizonyultak azoknál a betegeknél, akiknél a szinkópa refrakter és jelentős kardioinhibitoros komponenssel rendelkezik . A kétkamrás pacemaker hatékony lehet a tünetek csökkentésében, ha nagyobb a kardio-inhibitoros komponens . Mivel a szívritmus-szabályozás hasznossága a visszatérő neurokardiogén szinkópéban szenvedő betegek esetében még mindig csak részben ismert, óvatosnak tűnik a pacemaker alkalmazását néhány kiválasztott, súlyos tüneteket mutató betegre korlátozni, akik különösen hajlamosak a sérülésekre vagy balesetekre, vagy akiknél gyakoriak a visszaesések.

A neurokardiogén syncope-ban szenvedő betegek altatása, különösen szülészeti környezetben, kihívást jelenthet. Nincsenek egyértelmű irányelvek ezen betegek aneszteziológiai kezelésére vonatkozóan. Az irodalomban rendelkezésre álló bizonyítékok alapján egy tervet fogalmaztunk meg, amely a következő megelőző intézkedéseket tartalmazza. Az anxiolízis fontos, mivel a stressz gyakran kiváltó ok. A vena cava inferior kompressziója a terhesség alatti fekvő helyzet felvételekor hajlamosít a syncope-ra, ezért a fekvő helyzetet mindenkor kerülni kell. A teljes intravaszkuláris térfogat fenntartása érdekében ösztönözni kell őket a magas sótartalmú étrend és a magas folyadékbevitel fenntartására. A vénás pangás megelőzésében még az ambuláns betegeknél is segítenek az olyan támasztó ruhadarabok, mint a kompressziós harisnyák . A fludrocortisont hasznosnak tartják, szintén a hidratáltsági állapot fenntartása révén. A napi ortosztatikus tréning segít abban, hogy a szervezet hozzászokjon a testtartás változásaihoz. A béta-blokkolók hasznosak az epizód megelőzésében. Végül a pacemaker biztosítja a szinuszbradikardia és a leállás elkerülését.

Nincs bizonyíték arra, hogy a műtéti szülés biztonságosabb lenne, ezért úgy döntöttünk, hogy spontán hüvelyi szülésre törekszünk. Amint megindul a szülés, ezeknél a betegeknél monitorozást kell bevezetni, beleértve a folyamatos EKG-t és az invazív artériás vérnyomást. Nem lehet eléggé hangsúlyozni a bal oldali dőlés fontosságát az aortakavális kompresszió elkerülése érdekében. A hidratáltsági állapot fenntartása és az érzékelhetetlen folyadékveszteség pótlása érdekében szélesfuratú intravénás kanült kell bevezetni, és folyadékot kell adni. A vénás pangás minimalizálása érdekében kompressziós harisnyát kell használni. Ezek a betegek rosszul tolerálják a hypovolaemiát és/vagy az értágulatot, ezért a hidratációs állapotot szorosan figyelemmel kell kísérni. A hipotenziót mindenkor agresszívan kell kezelni, és el kell kerülni a hipovolémiát. Minden folyadék- és vérveszteséget azonnal pótolni kell. A szülés alatti fájdalomcsillapítás érdekében korai epidurális érzéstelenítést kell felajánlani. Az epidurális érzéstelenítés csökkenti a vajúdás okozta stresszt, és hasznos lenne, ha a betegnek később bármilyen műtéti szülésre lenne szüksége. A szülés harmadik szakaszában az oxitocint óvatosan kell alkalmazni, mivel értágulatot és hirtelen vérnyomásesést okozhat. A gerincvelői érzéstelenítés egyértelműen nem jó megoldás, mivel a hirtelen értágulat szinkópés epizódot idézhet elő. A kardiostabil módon végzett általános érzéstelenítés azonban biztonságos lenne. Az intenzív megfigyelést folytatni kell, és a beteget további 24-48 órán keresztül magas függőségi állapotú osztályon kell ápolni. Az újraélesztéshez szükséges atropin előretöltött fecskendőket és eszközöket kéznél kell tartani. Izoprenalinnak és külső pacemakertartáshoz szükséges felszerelésnek is rendelkezésre kell állnia.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.