Nézze meg a legújabb cikkeket

Bevezetés

A folyamatos vérnyomásmérést műanyag katéterekkel először Peterson írta le 1949-ben. A beágyazott artériás katétereket (AC) általában a műtéti időszakban és az intenzív ellátásban helyezik be a folyamatos hemodinamikai monitorozás és vérvétel biztosítása érdekében. Az Egyesült Államokban évente körülbelül 8 millió AC-katétert helyeznek be, és az országban a kritikusan beteg betegek körülbelül egyharmada kap AC-t . Az aneszteziológusok körében széles körben elterjedt az a nézet, hogy a hemodinamika ütésről ütésre történő ismerete a betegellátás és a klinikai eredmények javulását eredményezi, így az AC-k a komplex műtétek vagy a magas akutitású betegek esetében az ellátás standardjává váltak.
A AC-kat rutinszerűen alkalmazzák szívműtéteknél, idegsebészetnél (például agyi aneurizma) és bizonyos betegtípusoknál (például nem kontrollált magas vérnyomás, hemodinamikai instabilitás vagy sokk, májtranszplantáció). Hasonlóképpen, az AC-k egyértelműen szükségtelenek a kisebb vagy közepes kockázatú beavatkozásokon, például a legtöbb szemészeti műtéten áteső egészséges betegeknél. A betegek széles skálája létezik azonban, akiknél az AC-k ésszerűen alkalmazhatók vagy elkerülhetők.

Az artériás katéterek potenciális előnyei

Az AC elhelyezésének első számú indikációja az intraoperatív időszakban a hemodinamika szoros kezelése, különösen olyan esetekben, amikor hipotenzióra és nagy folyadékcserére kell számítani. Megfigyelési bizonyítékok összefüggést mutatnak a hipotenzió és a morbiditás/halálozás között a nem szívműtéten átesett betegek körében . Például még a rövid ideig tartó hipotenzió, amelyet 55 mmHg alatti artériás középnyomásként határoznak meg, a posztoperatív akut vesekárosodás jelentősen megnövekedett kockázatával jár . Hasonlóképpen, a Bijker és munkatársai által végzett nagy eset-kontroll vizsgálat kimutatta, hogy a kiindulási értékhez képest 30%-nál alacsonyabb intraoperatív vérnyomás a posztoperatív iszkémiás stroke fokozott kockázatával jár . Továbbá a multicentrikus PeriOperative ISchemic Evaluation (POISE-1) vizsgálat összefüggést mutatott ki az intraoperatív hipotenzió és a nem szívműtétet követő kedvezőtlen kimenetelek között, beleértve a teljes halálozást és a stroke-ot a műtétet követő 30 napon belül. A szerzők a hipotenziót e nemkívánatos események egyik fő okaként jelölték meg .

A folyamatos hemodinamikai monitorozásra rendelkezésre álló adatok mellett az AC-k ismételt artériás vérgázmintavételt, laboratóriumi és véralvadási vizsgálatokat is lehetővé tesznek. Az AC-t így olyan betegeknél alkalmazzák, akiknek jelentős lélegeztetési, metabolikus, elektrolit- és folyadék-/vérigénye van. Az artériás oxigén és az artériás szén-dioxid parciális nyomásának mérése értékesebb információt nyújt a gázcsere állapotáról, mint az artériás oxigéntelítettség, különösen súlyos tüdőbetegségben szenvedő betegek esetében. Ezenkívül az artériás hullámforma-pulzusnyomás-változás, a szisztolés nyomás változása és a pulzuskontúr-analízis-lökettérfogat-változás előrejelzi a folyadékreakciót a folyadék újraélesztés során.

Az artériás katéterek lehetséges szövődményei

Az artéria radialis a kanülálás leggyakoribb helye a könnyű hozzáférés és a kéz kollaterális keringése miatt. Az artériás kanülálás kevésbé kedvelt helyei a femoralis, axillaris, brachialis, dorsalis pedis, tibialis posterior, ulnaris artériák. Az arteria femoralis a második leggyakoribb kanülálási hely a nagyobb lumen és az aorta nyomás közelebbi ábrázolása miatt. Az arteria temporalis kanülálása az arteria carotis externával való kapcsolat miatt súlyos szövődményeket okoz, például agyi embolizációt. Az AC-vel kapcsolatos súlyos szövődmények becslések szerint az esetek kevesebb mint 1%-ában fordulnak elő ; bár ritka, fontos tudatosítani, hogy az ilyen szövődmények, ha felmerülnek, súlyosak lehetnek és jelentős betegkárosodáshoz vezethetnek.

Az érrendszeri szövődmények, különösen az artéria átmeneti trombotikus elzáródása a leggyakoribb szövődmény, előfordulása 1,5% és 35% között van , és másodlagos a katéter által kiváltott érfalintegritás-változások miatt . Az artériás katéteres beavatkozások után trombózis, embolizáció vagy helyi görcs következményeként is előfordulhat distalis iszkémia. A kezelést igénylő súlyos iszkémiás károsodás rendkívül ritkának tűnik, előfordulási gyakorisága 0,09%-0,2%, de ennek ellenére számos jelentés szól a radiális AC következtében kialakult kéz iszkémiáról, amelyek közül néhány szöveti nekrózishoz és ujjpercek amputációjához vezetett. Egyéb gyakori szövődmények a hematóma kialakulása a helyén (14%), vérzés (0,53%), fertőzés a kanülálás helyén (0,72%) és szepszis (0,13%) . Egy másik súlyos szövődmény a pszeudoaneurizma kialakulása, amely a repedés és a tromboembólia fokozott kockázatával jár, és általában vagy ultrahangvezérelt orvosi beavatkozást vagy sebészeti kezelést igényel.

Az AC behelyezéssel kapcsolatos ritka, de súlyos szövődmény az idegsérülés, amelynek előfordulási aránya körülbelül 1%, bár a maradandó károsodás kockázata rendkívül ritka. Az idegsérülést valószínűleg vagy a tű közvetlen traumája okozza a behelyezés során, vagy a kanülálás helyén táguló vérömleny következtében fellépő kompressziós sérülés. Egyéb szövődményekről, mint például levegőembólia, kompartment szindróma , nem szándékos intraarteriális injekció , tályogok jelentek meg, de ritkák.

Az AC-k fokozott egészségügyi erőforrás-felhasználással is járnak. Az AC közvetlen költségei közé tartozik az AC-készlet, a transzducerek és az AC-beültetéshez szükséges idő költsége. A kellékek (A-line készletek és transzducerek) költségei mellett gyakran jelentős a behelyezési idő hipotenzió esetén, ami késleltetheti a műtétet. Az artériás vezetékeket “csapoknak, amelyekből vér folyik” is nevezik, és jelentősen hozzájárulnak a szükségtelen laboratóriumi vizsgálatokhoz (például vérgáz- és véralvadási vizsgálatokhoz) és az iatrogén vérszegénységhez. Korábban kimutatták, hogy még a betegség súlyosságának beállítása után is; az AC-vel ellátott betegeknél 44%-kal több vért vesznek le, mint azoknál, akiknél nincs AC, és a betegeket fokozott transzfúziós szükségletnek teszi ki .

Az, hogy az AC rutinszerű használata számszerűsíthető, jelentős előnyökkel jár-e a betegek ellátásában, nem ismert; így a katéterek optimális használati aránya nem világos. Nincs tehát egyértelmű standard az AC-használatban az orvosok között; egyes klinikusok többet preferálnak, mint a többiek. Gershengorn és munkatársai nemrégiben közzétett tanulmányában, akik országszerte több mint 139 intenzív osztályon végeztek propensity-matched kohorszvizsgálatot, arról számoltak be, hogy az AC-k nem járultak hozzá a halálozás javulásához a mechanikus lélegeztetést igénylő betegeknél .

Következtetés

A legtöbbször az AC-k széles körű használata az előnyök bizonyítása nélkül valószínűleg annak a meggyőződésnek köszönhető, hogy az invazív monitorozás jobb és vak elfogadás. Nem szabad azonban elfelejteni, hogy az orvostudományban a legfontosabb, hogy ne ártsunk a betegeknek “Primum non nocere: először ne ártsunk”. Mivel az AC-k előnyeire vonatkozó empirikus bizonyítékok hiánya és használatának széles körű elfogadása miatt randomizált vizsgálatokra van szükség annak jobb tisztázására, hogy az AC-k használata javítja-e az eredményeket a műtéti környezetben. Eredményeink alapján az AC behelyezése viszonylag biztonságos eljárás, ritka súlyos szövődményekkel. Az AC, ha a megfelelő betegpopulációban alkalmazzák, információt szolgáltathat a beteg fiziológiai állapotáról, de a betegek egyéni fiziológiai állapotához és klinikai beállításaihoz kell igazítani.

Köszönet

Dr. Onur Koyuncu a TUBITAK: Technology and Innovation Support Programs, Directorate of the Scientific and Research Council of Turkey által nyújtott életjáradék támogatásával készült.

1. Gardner RM (1990) Direct arterial pressure monitoring. Current Anaesthesia & Critical Care 1: 239-246.
2. Gershengorn HB, Garland A, Kramer A, Scales DC, Rubenfeld G, et al. (2014) Variation of arterial and central venous catheter use in United States intensive care units. Anesthesiology 120: 650-664.
3. Sun LY, Wijeysundera DN, Tait GA, Beattie WS (2015) Association of intraoperative hypotension with acute kidney injury after elective noncardiac surgery. Anesthesiology 123: 515-23.
4. Hallqvist L, Mårtensson J, Granath F, Sahlén A, Bell M (2016) Intraoperatív hypotension is associated with myocardial damage in noncardiac surgery: Megfigyeléses vizsgálat. Eur J Anaesthesiol 33: 450-456.
5. Bijker JB, Persoon S, Peelen LM, Moons KG, Kalkman CJ, et al. (2012). Intraoperatív hipotenzió és perioperatív iszkémiás stroke általános műtét utánA Nested Case-control Study. Anesthesiology 116: 658-664.
6. Devereaux PJ (2008) Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomized controlled trial. Lancet 371: 839-1847.
7. Sessler DI (2012) Hospital stay and mortality are increased in patients with a “triple low” of low blood pressure, low bispectral index, and low minimum alveolar concentration of volatile anesthesia. Anesthesiology 116: 1195-203.
8. Scheer BV, Perel A, Pfeiffer UJ (2002) Clinical review: complications and risk factors of peripheral arterial catheters used for haemodynamic monitoring in anaesthesia and intensive care medicine. Critical Care 6: 1.
9. Bedford RF, Wollman H (1973) Complications of percutan radial-artery cannulation: an objective prospective study in man. Anesthesiology 38: 228-236.
10. Valentine RJ, Modrall JG, Clagett GP (2005) Hand ischemia after radial artery cannulation. J Am Coll Surg 201: 18-22.
11. Türker T, Capdarest-Arest N (2014) Acute hand ischemia after radial artery cannulation resulting in amputation. Chir Main 33: 299-302.
12. Mangar D, Laborde RS, Vu DN (1993) A kéz késleltetett, amputációt szükségessé tevő ischaemiája radiális artéria kanülálást követően. Can J Anaesth 40: 247-250.
13. Kerr CD és Duffey TP (1988) Az arteria radialis traumás hamis aneurysmája. J Trauma 28: 1603-1604.
14. Turowski GA, Amjadi N, Sterling A, Thomson JG (1997) Aneurysm of the radial artery following blunt trauma to the wrist. Ann Plast Surg 38: 527-530.
15. Kennedy AM, Grocott M, Schwartz MS, Modarres H, Scott M, Schon F, et al. (1997) Medianus nerve injury: an underrecognised complication of brachial artery cardiac catheterisation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 63: 542-546.
16. Sen S, Chini EN, Brown MJ (2005) Complications after unintentional intra-arterial injection of drugs: risks, outcomes, and management strategies. Mayo Clin Proc 80: 783-95.
17. Garg K, Howell BW, Saltzberg SS, Berland TL, Mussa FF, et al. (2013) Open surgical management of complications from indwelling radial artery catheters. J Vasc Surg 58: 1325-1330.
18. Low LL, Harrington GR, Stoltzfus DP (1995) The effect of arterial lines on blood-drawing practices and costs in intensive care units. Chest 108: 216-219.
19. Smoller BR, Kruskall MS (1986) Phlebotomy for diagnostic laboratory tests in adults. N Engl J Med 314: 1233-1235.
20. Gershengorn HB, Iwashyna TJ, Cooke CR, Scales DC, Kahn JM, et al. (2012) Variation in use of intensive care for adults with diabetic ketoacidosis. Crit Care Med 40: 1-15.