Dializát puffer
A bikarbonát ma a dializátban használt fő puffer. A bikarbonát-dializát előállításához speciálisan kialakított rendszerre van szükség, amely egy bikarbonátkoncentrátumot és egy savkoncentrátumot kever össze tisztított vízzel. A savkoncentrátum kis mennyiségű tejsavat vagy ecetsavat, valamint az összes kalciumot és magnéziumot tartalmazza. Ezeknek a kationoknak a kizárása a bikarbonátkoncentrátumból megakadályozza a magnézium- és kalcium-karbonát kicsapódását, amely egyébként magas bikarbonátkoncentráció esetén bekövetkezne. A keverési eljárás során a savkoncentrátumban lévő sav egyenértékű mennyiségű bikarbonáttal reagál, és szénsav és szén-dioxid keletkezik. A szén-dioxid keletkezése miatt a végső oldat pH-ja körülbelül 7,0-7,4-re csökken. Ez a savasabb pH, valamint a kalcium és magnézium alacsonyabb koncentrációja a végső keverékben lehetővé teszi, hogy ezek az ionok oldatban maradjanak. A dializátumban a bikarbonát végső koncentrációját általában 33-38 mmol/l tartományban rögzítik.
A bikarbonátos dializátum használata számos lehetséges komplikációval jár. A folyékony bikarbonát-koncentrátum felelős lehet a végleges dializátum mikrobiális szennyeződéséért, nagyrészt azért, mert a bikarbonát-koncentrátum kiváló baktériumszaporodási közeg. Ez a komplikáció minimalizálható a rövid tárolási idővel, valamint a koncentrátumnak a gyártási eljárás során történő szűrésével. A bikarbonát patron használata tovább minimalizálhatja ezt a komplikációt. Ez az eszköz lehetővé teszi a bikarbonát-koncentrátum on-line előállítását azáltal, hogy a vizet egy porított bikarbonátot tartalmazó oszlopon keresztül vezetik. A koncentrátum előállítása és adagolása közvetlenül a savkoncentrátummal való keverés előtt történik. A bikarbonát-dialízis során hipoxémia léphet fel, ha nagy koncentrációjú bikarbonátot használnak. Úgy tűnik, hogy ez a szövődmény a pH és a szérum bikarbonát-koncentráció emelkedése miatt elnyomott szellőzés következménye. Ezenkívül a dializátum túl magas bikarbonát-szintje akut metabolikus alkalózist eredményezhet, ami mentális zavartságot, letargiát, gyengeséget és görcsöket okozhat.
A hemodializált betegek bikarbonát-szükségletét meghatározó tényezők közé tartozik az interdialitikus időszak alatti savtermelés, a szerves anionok eltávolítása a hemodialízis során, valamint a szervezet pufferhiánya. Mivel ezek a tényezők valószínűleg betegenként eltérőek, egyre nagyobb az érdeklődés a dializátum bikarbonátkoncentrációjának egyénre szabása iránt (12.3. táblázat). A dializát-bikarbonát optimális szintje olyan koncentráció lenne, amely elég alacsony ahhoz, hogy a posztdialitikus időszakban megelőzze a jelentős alkalózist, ugyanakkor elég magas ahhoz, hogy megelőzze a predialitikus acidózist.
Az alacsony predialitikus szérum-bikarbonátszint hozzájárulhat a fehérje-energia pazarláshoz és a nagyobb intradialitikus elektroliteltolódásokhoz, ami magasabb mortalitást eredményezhet. A magasabb bikarbonát-dializátkoncentrációt a táplálkozási markerek, a csontanyagcsere, valamint a hemodinamikai stabilitás javulásával hozták összefüggésbe. A Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) nemrégiben megjelent publikációja szerint a magas dializát-bikarbonátkoncentráció valószínűleg a posztdialízis utáni metabolikus alkalózissal kapcsolatos káros hatások révén összefüggésbe hozható a megnövekedett morbiditással és mortalitással; az oksági összefüggést azonban a vizsgálat megfigyeléses felépítése miatt nem lehetett bizonyítani.
A dializát-bikarbonát felírását a legjobb az egyes betegek sav-bázis állapotához igazítani. A legalább 23 mEq/L-es predialízis előtti teljes CO2-koncentráció fenntartása ésszerű cél. Ez a legtöbb betegnél a dializát bikarbonátkoncentrációjának egyéni beállításával érhető el. A citromsavnak az ecetsavval való helyettesítése a savkoncentrátumban szintén hatékonyan javítja a krónikus dializált betegek acidózisát. A citromsavas dializát a dialízis megnövekedett adagjával jár együtt, amely hatás feltételezhetően a citrát helyi véralvadásgátló hatásából eredő jobb membránpermeabilitásnak köszönhető. A javuló membránpermeabilitás a bikarbonát nagyobb diffúziós áramlásával a dializátból a vérbe, vagy a citrát bikarbonáttá történő metabolizmusa a májban és az izomban a legvalószínűbb magyarázat a bikarbonátkoncentráció javulására.
A legtöbb dialízisközpontban használt bikarbonátkoncentrációt 35 mmol/l-ben állítják be, és ritkán módosítják. Tekintettel arra a bizonyítékra, hogy a krónikus acidózis korrekciója klinikai előnyökkel jár, megfontolandó a bikarbonátkoncentráció beállítása a 23 mEq/L-es predialízis előtti tCO2-koncentráció fenntartásának céljával. Egyes betegeknél e cél eléréséhez kiegészítő orális bikarbonátterápiára lesz szükség. A savkoncentrátumban az ecetsav citromsavval való helyettesítése szintén megfontolandó. További vizsgálatokra van szükség annak az optimális bikarbonátkoncentrációnak a meghatározásához, amelynél a hemodializált betegeknél a legalacsonyabb a kedvezőtlen klinikai kimenetelű kórképek aránya.