2016. júliusi szám
Esztraktológiai wellness: Kate Scarlata, RDN
Today’s Dietitian
Vol. 18 No. 7 P. 10
Mikor az emberi belső vízvezetékrendszer lelassul, a székrekedés ritka székletürítéssel; kemény, száraz széklettel; és/vagy a nem teljes kiürülés érzésével jelentkezik. A krónikus székrekedés masszív klinikai probléma, világszerte körülbelül minden ötödik embernél fordul elő, és évente legalább 8 millió látogatást tesz ki az amerikai egészségügyi szolgáltatóknál.1
A krónikus idiopátiás székrekedés (CIC) és az irritábilis bél alfaja, a székrekedést domináló irritábilis bél szindróma (IBS-C) a krónikus székrekedés két elsődleges formája. Az IBS egy gyengítő, fájdalmas gyomor-bélrendszeri (GI) rendellenesség, amely az észak-amerikaiak 10-15%-ánál fordul elő. Az IBS-C az ebben az állapotban szenvedők mintegy 5%-át teszi ki.2
Bár jellemzően különböző betegségek közé sorolják, az IBS-C és a CIC tünetei (gázok, puffadás, erőlködés a kiválasztás során és kemény széklet) gyakran átfedik egymást, és zavarják az életminőséget. A fő megkülönböztető jegy az, hogy az IBS-C esetében gyakran fájdalom is jelen van. “A székrekedés gyakran a radar alatt marad, ami a betegekre gyakorolt hatását illeti. Ez biztosan nem olyan téma, amiről az emberek szívesen beszélnek. Pedig a székrekedés mélyreható hatással lehet a beteg jólétére és működőképességére” – mondja Dr. William Chey, a Michigani Egyetem gasztroenterológus professzora. “Az emberek gyakran azt gondolják, hogy a hasmenés nagyobb hatással van a betegekre, mint a székrekedés. Valójában az ellenkezőjét állítanám. A hasmenés akkor jelent óriási problémát, ha az illető a bélmozgásra késztetést érez, és ha hasmenéses a székletürítés. Másrészt a székrekedés miatt az emberek állandóan rosszul érzik magukat – az olyan panaszok, mint a hasi fájdalom, a puffadás, a gázok, az érzés, hogy menned kell, de nem tudsz, egész nap és egész éjszaka jelen vannak.”
A székrekedés kialakulásához hozzájáruló tényezők
A székrekedés másodlagos szisztémás hatásként jelentkezhet a cukorbetegség és a pajzsmirigy alulműködés motilitási zavarain keresztül, valamint neurológiai hatásként Parkinson-kórban, gerincvelő-rendellenességekben és stroke-ban. Különböző gyógyszerek, köztük a magas vérnyomás kezelésére szolgáló kalciumantagonisták és a krónikus fájdalom kezelésére szolgáló opioidok székrekedést okozó mellékhatásokkal hozhatók összefüggésbe.3
A bél mikrobiótában bekövetkező változások is szerepet játszanak. A mikrobiális erjedési végtermékként keletkező gázok megváltoztathatják a bélmozgást. A metán és a hidrogéngáz emelkedése a bél lassú, illetve gyors áthaladásával jár együtt.4 “A metán egy olyan gáz, amelyet bizonyos bélbaktériumok termelnek, és maga a metángáz lelassíthatja a bélmozgásokat” – mondja Dr. Mark Pimentel, a Los Angeles-i Cedars-Sinai Medical Center gasztrointesztinális motilitási programjának és laboratóriumának igazgatója. “Tudjuk, hogy minél több metán termelődik, annál nagyobb a székrekedés. Ma már tudjuk, hogy a metántól való megszabadulás antibiotikumokkal javítja a székrekedést IBS-ben”.
Ahelyett, hogy antibiotikumokkal irtanák ki a metánt termelő mikrobákat, újszerű gyógyszerkísérletek folynak annak felmérésére, hogy milyen előnyökkel jár, ha egyszerűen korlátozzák a metán mikrobiális erjedés útján történő termelését. Ezenkívül a székletürítési zavarok, mint például a diszszinergiás székletürítés, amely akkor fordul elő, amikor a végbél izmai ahelyett, hogy ellazulnának a székletürítés során, összehúzódnak, a hiányos ürítést okozhatják. A székelési zavarok kezelései közé tartozik a biofeedback és a fizikoterápia.
Székrekedés eszköztára
A székrekedéses betegeket segítő étrendi stratégiák közé tartozik a szelektív rostforrások és a folyadékbevitel növelése; napi háromszori étkezés; az alacsony FODMAP (erjeszthető oligo-di-monoszacharidok és poliolok) diéta kipróbálása, amely bizonyos erjeszthető rövid szénhidrátokat tartalmaz; és/vagy a probiotikumok kipróbálása. A rendszeres testmozgás szintén elősegítheti a bélmozgást. Az alacsony FODMAP-értékű diéta egy bizonyítottan megalapozott étrendi megközelítés az IBS tüneteinek kezelésére, amely magában foglalja a székrekedés altípusát is. Ez egy három részből álló eliminációs diéta; a kezdeti fázisban a magas FODMAP-tartalmú élelmiszereket eltávolítják az étrendből a GI-tünetek csillapítása érdekében. A második fázisban a FODMAP-okat módszeresen visszavezetik az étrendbe, hogy segítsenek azonosítani, mely FODMAP-ok váltják ki a tüneteket. A harmadik fázis egy kevésbé módosított, alacsony FODMAP-tartalmú étrend. Ennek a hosszú távú fázisnak a célja a tünetek kezelése, miközben az étrendet a lehető legjobban liberalizáljuk anélkül, hogy a GI-panaszokat súlyosbítanánk. A diéta az IBS-ben szenvedők 70-75%-ánál bizonyítottan kezeli a tüneteket.5
A következőkben néhány tanácsot adnak a dietetikusok a székrekedésben szenvedő betegeknek:
– Hidratáljon. A megfelelő folyadékfogyasztás olyan módosítható tényező, amely javíthatja a székrekedést.6 Ösztönözze a folyadékfogyasztást minden étkezéskor és a munkába, iskolába vagy más tevékenységekhez való utazás közben.
– Étkezzen rendszeresen. Az evés beindítja a gyomor-kolikus refluxot, serkenti a bélmozgást, ami enyhítheti a székrekedést.
– Növelje a rostbevitelt. A különböző rostok bevitelének növelése olyan egészségügyi előnyökkel jár, mint a széklet tömegnövelése, a tranzitidő felgyorsítása és az egészséges probiotikus bélbaktériumok táplálása. A psylliumhéj, mint rostkiegészítő, a legjobb bizonyítékokkal alátámasztja használatát.7 A részlegesen hidrolizált guargumi (PHGG), egy prebiotikus hatású, vízben oldódó rost, szintén a legjobb kutatásokkal támasztja alá a székrekedés enyhítését, mivel javítja a tranzitidőt és a széklet állagát, valamint serkenti a hasznos bélmikrobák, például a bifidobaktériumok és a butiráttermelő flóra növekedését.8,9
– Tegyünk hozzá testmozgást. A gyaloglás és más típusú testmozgások, amelyek súlyzós, rázó mozgást adnak a testnek, serkenthetik a motilitást.
– Hallgasson a testére. A betegeket arra kell ösztönözni, hogy hallgassanak a testükre, amikor a bélmozgás iránti késztetés jelentkezik, ahelyett, hogy későbbre várnának. A víz visszaszívódik a vastagbélben, és minél tovább marad a széklet, annál szárazabb vagy nehezebb lesz a székletürítés.
– Legyen kultúrált. A probiotikumok minimalizálhatják a székrekedést, bár a pontos mechanizmus ismeretlen. A legjobb bizonyítékokkal rendelkező probiotikumok a székrekedés kezelésének segítésére a Bifidobacterium infantis 35624, a VSL#3 és a B animalis.10,11 Mivel a probiotikumokkal kapcsolatos tudomány összetett és még gyerekcipőben jár, több meggyőző kutatásra van szükség a hatékony probiotikus törzsek, az adagolás és a terápia időtartamának bizonyítására.
– Csökkentse az erjeszthető szénhidrátokat. Az alacsony FODMAP-értékű diéta kipróbálása segíthet az IBS-C betegek számára, csökkentve a fájdalmat, a gáztermelést, a puffadást és talán javítva a széklet állagát.5
Primer a rostokról
A rostot általában olyan szénhidrátként definiálják, amely nem hidrolizálódik vagy nem szívódik fel a GI-traktus felső részében. A rostok sokféle alakban és formában léteznek, amelyek vízoldhatóságuk, erjeszthetőségük és polimerizációs fokuk szerint változnak. Ami az emésztési előnyöket illeti, a zabban, chia magban és babban található oldható rostok gélszerű állagot létrehozva lágyítják a székletet, és térfogatnövelő anyagként működnek. Az oldható rostok különböző forrásai befolyásolhatják a vastagbél gáztermelését, és – a rostlánc hosszától függően – hozzájárulhatnak a puffadás és a túlzott gázképződés GI-tüneteihez. Az oldhatatlan rostok, mint például a gyümölcsök és zöldségek héjában találhatóak, rosszul erjednek (kevesebb gáztermelés) és gyorsítják a tranzitidőt. Azonban kevés vizsgálatot végeztek gondosan IBS-betegeken, hogy kimutassák a székrekedésre gyakorolt hatását.
A bélflóra természete és a bél luminális tágulásra – mint a gáztermelés végtermékére – való érzékenysége miatt a rostokkal szembeni tolerancia egyénfüggő. Sok ember képes elviselni a rostok keverékét, hogy maximalizálja annak számos egészségügyi előnyét, beleértve a normális koleszterin- és vércukorszintet, valamint az egészséges testsúly fenntartását. Az IBS-betegek érzékenyebbek lehetnek a bélnyúlásra, amely akkor keletkezik, amikor a rostok mikrobiális erjedése révén bőséges mennyiségű gáz keletkezik. A kevesebb gáztermeléssel járó rostok kiválasztása azonban jobban tolerálható.
A pillium- és zabrostok, az oldható rostok, amelyek hozzájárulhatnak a mérsékelt gáztermeléshez, jó hashajtó hatásúak és gyorsítják a tranzitidőt. És az egyik legjobb lehetőségnek tekinthetők a székrekedés enyhítésére, különösen az IBS-C-ben szenvedőknél.7 A PHGG egy szabályozó oldható rost, amely nagyon lassú erjedési sebességgel rendelkezik, ezért lényegesen kevesebb gázt és puffadást eredményez, ami egyes oldható rostokhoz társul.12,13 A psylliumhoz, a zabrosthoz és az inulinhoz hasonlóan a PHGG segít enyhíteni a székrekedést, de a legtöbb oldható rosttól eltérően a PHGG nem vezet hasmenéshez, hanem a hasmenéses állapotból visszaállítja a széklet normális tartalmát.14 Ezenkívül a PHGG nemcsak székrekedés esetén, hanem IBS-C és hasmenéses IBS-ben szenvedő betegeknél is normalizálja a bélműködést.14
A jól tolerálhatónak tűnő oldhatatlan, nem gáztermelő rostkiegészítők közé tartozik a cellulóz és a metilcellulóz. A székrekedésben szenvedőket rutinszerűen arra ösztönzik, hogy növeljék rostbevitelüket a tranzitidő felgyorsítása érdekében.
Az alacsony FODMAP-értékű étrend és a székrekedés
A fermentálható oligoszacharidok rövid láncú rostok, más néven FODMAP-altípusok, fruktánok (a búzában, hagymában és fokhagymában található) és galakto-oligoszacharidok (hüvelyesekben található). Kis méretük és oldhatóságuk miatt a fruktánok és galakto-oligoszacharidok rostjai gyorsan erjednek a terminális ileumban, ami nagy mennyiségű gáz termelődését eredményezi.
A Gastroenterology című szaklapban 2014-ben megjelent tanulmány szerint az étrendi FODMAP-ok csökkentése, amely bizonyos rövid szénláncú cukrokat és rostokat korlátoz, javítja az IBS-betegek tüneteit, beleértve a székrekedés és a hasmenés domináns altípusait is5. A kutatás vezetője, Emma Halmos, PhD, a The Walter and Eliza Hall Institute of Medical Research, Ausztrália legrégebbi kutatóintézetének posztdoktori táplálkozáskutatója elmondta: “A tanulmányom nem volt powered by az IBS egyes alcsoportjainak vizsgálatára, de érdekes volt, hogy mind a négy alcsoport IBS-es alanyai előnyöket láttak az alacsony FODMAP tartalmú étrendből, beleértve a széklet állagával kapcsolatos önértékelés szerinti “elégedettséget”. Mivel a FODMAP-ok egyszerre gázképző és ozmotikusan aktívak, várható volt, hogy a hasi fájdalommal és hasmenéssel küzdő betegeknél javulás következik be. A székrekedésben szenvedők is javultak. Ez a természetes hashajtó hatás csökkenésének hátrányán túl a vastagbélgázok csökkenésének, a luminális tágulásnak és talán a későbbiekben a motilitás javulásának tulajdonítható”.
Az alacsony FODMAP-értékű diétát a legjobb, ha hozzáértő dietetikus irányítja.2
A kilépési stratégia javítása
Ha a diétás beavatkozások csak részleges javulást eredményeznek a székrekedéses betegeknél, további értékelés lehet indokolt a beteg háziorvosával vagy gasztroenterológusával. A hozzájáruló problémák közé tartoznak a székelési zavarok (amelyek esetében a fizikoterápia és a biofeedback előnyös lehet), a vékonybél baktériumok túlszaporodása – különösen a metángázszint emelkedésével (ami antibiotikus kezelést indokolhat) – és a gyógyszeres mellékhatások (amelyek további értékelést és módosítást indokolhatnak).
Egyes esetekben a motilitást javító, kémiai stimulánsokat tartalmazó hashajtókra lehet szükség. Súlyosabb esetekben vényköteles gyógyszerek, például a linaklotid és a lubiproston, amelyeknek ozmotikus és prokinetikus hatásuk is van a vastagbélben, indíthatók.
– Kate Scarlata, RDN, massachusettsi dietetikus és emésztés-egészségügyi szakértő. Tanácsadói kapcsolatban áll a New Jersey állambeli Florham Parkban található Nestlé Nutrition Health Science céggel.
1. Wald A. Székrekedés: előrelépések a diagnózisban és a kezelésben. JAMA. 2016;315(2):185-191.
2. Rao SS, Yu S, Fedewa A. Systematic review: dietary fibre and FODMAP-restricted diet in the management of constipation and irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(12):1256-1270.
3. Enck P, Leinert J, Smid M, Köhler T, Schwille-Kiuntke J. Functional constipation and constipation-predominant irritable bowel syndrome in the general population: data from the GECCO study. Gastroenterol Res Pract. 2016;2016:3186016.
4. Lee KM, Paik CN, Chung WC, Yang JM, Choi MG. A légzési metánpozitivitás gyakoribb és magasabb az objektíven igazolt késleltetett tranzit székrekedésben szenvedő betegeknél. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013;25(6):726-732.
5. Halmos EP, Power VA, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG. A FODMAP-okban szegény étrend csökkenti az irritábilis bél szindróma tüneteit. Gastroenterology. 2014;146(1):67-75.
6. Markland AD, Palsson O, Goode PS, Burgio KL, Busby-Whitehead J, Whitehead WE. Az alacsony rost- és folyadékbevitel összefüggése a székrekedéssel: bizonyítékok a Nemzeti Egészség- és Táplálkozásvizsgálati Felmérésből (NHANES). Am J Gastroenterol. 2013;108(5):796-803.
7. Eswaran S, Muir J, Chey WD. Rostok és funkcionális gasztrointesztinális zavarok. Am J Gastroenterol. 2013;108(5):718-727.
8. Polymeros D, Beintaris I, Gaglia A, et al. Partiálisan hidrolizált guargumi gyorsítja a vastagbél tranzitidőt és javítja a tüneteket krónikus székrekedésben szenvedő felnőtteknél. Dig Dis Sci. 2014;59(9):2207-2214.
9. Ohashi Y, Sumitani K, Tokunaga M, Ishihara N, Okubo T, Fujisawa T. A részlegesen hidrolizált guargumi fogyasztása serkenti a Bifidobaktériumokat és a butiráttermelő baktériumokat az emberi vastagbélben. Benef Microbes. 2015;6(4):451-455.
10. Kim SE, Choi SC, Park KS, et al. A székletflóra változása és a rövid távú VSL#3 probiotikus kezelés hatékonysága funkcionális székrekedésben szenvedő betegeknél. J Neurogastroenterol Motil. 2015;21(1):111-120.
11. Aragon G, Graham DB, Borum M, Doman DB. Probiotikus terápia irritábilis bél szindróma esetén. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2010;6(1):39-44.
12. Ohashi Y, Harada K, Tokunaga M, et al. Részlegesen hidrolizált guargumi bélsárfermentációja. J Funct Foods. 2012;4(1):398-402.
13. Niv E, Halak A, Tiommy E, et al. Randomizált klinikai vizsgálat: részben hidrolizált guargumi (PHGG) versus placebo irritábilis bél szindrómás betegek kezelésében. Nutr Metab. 2016;13:10. doi: 10.1186/s12986-016-0070-5.
14. Quartarone G. A PHGG mint élelmi rost szerepe: áttekintő cikk. Minerva Gastroenterol Dietol. 2013;59(4):329-340.
Közzétételek
William Chey, MD, tanácsadói kapcsolatban áll a kaliforniai Freemontban működő Ardelyxszel, a londoni AstraZenecával, az Egyesült Királyságban, a New Jersey állambeli Parsippanyban működő Allergannal, a massachusettsi Cambridge-ben működő Ironwood Pharmaceuticals-szal, a marylandi Rocklandben működő Sucampo Pharmaceuticals-szal és a japán Oszakában működő Takedával.
Dr. Mark Pimentel tanácsadói kapcsolatban áll a Massachusetts állambeli Salemben működő Commonwealth Labs és a Maryland állambeli Rockville-ben működő Synthetic Biologics cégekkel a diagnosztikumok és kezelések betegekhez való eljuttatását célzó fejlesztési programok részeként.