Háttér
A perifériás artériás betegség (PAD) a koszorúér-betegség és a stroke után a harmadik vezető oka az ateroszklerotikus érrendszeri megbetegedéseknek. Világszerte több mint 200 millió ember szenved PAD-ban, és a népesség elöregedése miatt ez a szám várhatóan növekedni fog. Ezenkívül a PAD-ban szenvedők mintegy 20%-a szenved időszakos sántításban (IC) , amelyet a láb (vagy néha a comb) izmaiban járás közben jelentkező görcsök, fájdalom vagy gyengeség jellemez. A betegség előrehaladtával a funkcionális szint és az életminőség is romlik. A lábfájdalom miatt csökkent fizikai aktivitás ördögi körbe vezetheti a betegeket, ami ülő életmódot eredményez, ami ismét növeli az érelmeszesedés progressziójának kockázatát. A napi fizikai aktivitás megtörheti ezt a kört; a betegeknek azonban támogatásra és felügyeletre van szükségük az életmódváltás eléréséhez.
A testmozgás hatásai
A testmozgás edzése csökkenti a betegek tüneteit a fittség növelése, a fájdalomküszöb emelése, az életminőség javítása és a betegség további progressziójának megelőzése révén . Egy Cochrane-áttekintés, amely 1816 stabil lábfájós beteget foglalt magában, megállapította, hogy a testmozgás a szokásos ellátáshoz képest csaknem öt perccel növelte a maximális gyaloglási időt . A fájdalommentes és a maximális gyaloglási távolság 82, illetve 109 méterrel nőtt. A javulás akár két évig is eltartott. A testmozgás hatása azonban nem meggyőző a mortalitás csökkenése, a kardiovaszkuláris események, az amputáció és a vádli csúcsvéráramlása tekintetében.
Egy metaanalízis arra a következtetésre jutott, hogy a szakaszos sántításban szenvedő betegek életminősége növekszik a gyaloglási távolság növekedésével . Ezzel összefüggésben egy vizsgálat megállapította, hogy a testmozgás a műtéttel szemben azonos hatást fejtett ki a gyaloglótávolságra, de a műtéten átesett betegeknél mellékhatások jelentkeztek . Ezeket az eredményeket egy későbbi metaanalízis is alátámasztotta, amely szerint az edzésprogramok lényegesen olcsóbbak és kevesebb kockázattal járnak, mint a műtét vagy a perkután transzluminális angioplasztika . Egy másik randomizált vizsgálat, amely a fizikai edzés és az antitrombotikus terápia hatását hasonlította össze, szignifikánsan nagyobb javulást talált a gyaloglási távolságban az edzéscsoportban a gyógyszeres csoporthoz képest .
A testmozgás ideje alatt bekövetkező fiziológiai, metabolikus és mechanikai változások feltehetően olyan adaptív választ stimulálnak, amely végül csökkenti a tüneteket . Mivel az artériás elégtelenség az elsődleges oka az időszakos sántításnak, elvárható, hogy a testmozgást követően a tünetek javulása a megnövekedett véráramlással járjon együtt. Számos vizsgálat azonban nem tudta dokumentálni a láb véráramlásának növekedését a járóképesség javulásával járó betegeknél . Ezért valószínűnek tűnik, hogy a mikrocirkuláció, az endothelfunkció és az oxidatív anyagcsere változásai magyarázhatják a testmozgás által kiváltott javulás nagy részét .
Az edzésre vonatkozó irányelvek
A perifériás artériás betegségek diagnózisára és kezelésére vonatkozó, nemrég közzétett ESC-irányelvekben a felügyelt mozgásterápia erősen ajánlott (IA) IC-s betegeknél, mind elsődleges kezelésként, mind bármilyen beavatkozást követően . Ez összhangban van az amerikai irányelvekkel , amelyek a következő ajánlásokat adják a strukturált mozgásprogramokra vonatkozóan:
- képzett egészségügyi szolgáltatóknak kell felügyelniük a strukturált mozgásprogramokat kórházban vagy járóbeteg-ellátó intézményben
- a gyaloglás a javasolt kezelési mód
- a gyaloglást intervallum edzésként kell végezni (séta-pihenés-séta) mérsékelt-maximális claudicatio esetén
- a mozgás időtartama legalább 30-45 perc legyen ülésenként, hetente legalább háromszor, legalább 12 héten keresztül
- a bemelegítési és lehűlési időszakoknak minden edzés részét kell képezniük.
Felügyelt és nem felügyelt testmozgás
A felügyelt mozgásterápia korábban statisztikailag szignifikánsan hatásosnak bizonyult a maximális gyaloglási távolság vagy a maximális gyaloglási idő javításában a nem felügyelt mozgáshoz képest . A felülvizsgálatba tizennégy randomizált vizsgálatot vontak be 1002 résztvevővel. A gyaloglási távolság növekedése 180 méter volt a felügyelt edzésprogramok javára. Mivel azonban a felügyelt edzésprogramokban való részvétel alacsony, a fizikai aktivitás és az edzéshez való hosszú távú ragaszkodás növelése érdekében hangsúlyt kell fektetni az otthoni testmozgásra. Kevés magas színvonalú adat áll rendelkezésre azonban az otthon végzett felügyelt testmozgás hatékonyságáról a tünetek és a járóképesség javítására IC-ben szenvedő betegek esetében. Egy 2015-ös áttekintésben mindössze hét randomizált, kontrollált vizsgálatot (és két nem randomizált vizsgálatot) azonosítottak, amelyekben az otthoni felügyelt testmozgást a kórházi testmozgással vagy a “menj haza és sétálj tanácsadással” hasonlították össze. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az otthoni felügyelt testmozgás javíthatja a maximális és fájdalommentes gyaloglási távolságot a puszta testmozgási tanácsadáshoz képest, de kevésbé volt hatékony, mint a kórházi felügyelt testmozgás. Másfelől az otthon végzett felügyelt testmozgás javíthatja a 6 perces gyaloglási teszttel mért föld feletti gyaloglási teljesítményt.
Az otthon végzett testmozgás felügyelhető modern technológiával, például távoktatással vagy távfelügyelettel. A viselhető aktivitásmonitorok használhatók célmeghatározásra és nyomon követésre, és bizonyítottan növelik a fizikai aktivitást az IC-ben szenvedő betegeknél . Az otthoni távrehabilitáció valós idejű testmozgás-oktatással megvalósítható és ugyanolyan hatékony, mint a központban végzett rehabilitáció krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek esetében. Valójában a felügyelt otthoni testmozgás biztosításához szükséges technológia már létezik. Az egészségügyi szakembereknek csak nyitottnak kell lenniük a klinikai gyakorlatba való bevezetésére.
Alternatív edzésmódok
Még ha a sántítás esetén ajánlott edzésmód az intervallumos gyaloglás is, az IC-s betegek gyakran idősek, és olyan társbetegségeik lehetnek, amelyek miatt a gyaloglás nagyon fájdalmas vagy lehetetlen. Egyre több bizonyíték van azonban arra, hogy a különböző edzésmódok javulást idézhetnek elő a tünetekben és a járóképességben. Egy szisztematikus áttekintés, amely 36 randomizált, kontrollált vizsgálatot tartalmazott (32 aerob, ebből 20 gyaloglást is tartalmazott, 4 progresszív ellenállásos edzés, 1183 résztvevővel), arra a következtetésre jutott, hogy a legtöbb mozgásforma és intenzitás javította a járóképességet. Mind a PRT, mind a felsőtest-gyakorlat ígéretes edzésmódszernek tűnt; azonban további vizsgálatokra van szükség ahhoz, hogy a járáshoz viszonyított hatékonyságukat validálják.
Egy másik vizsgálat azt vizsgálta, hogy bármelyik edzésmód javította-e a fizikai erőnlétet és funkciót IC-ben szenvedő betegeknél, és hogy a járásképesség javulása összefügg-e ezekkel az eredményekkel . Ebbe az elemzésbe 24 randomizált vizsgálatot (19 aerob edzésintervenció és 5 PRT) vontak be 924 résztvevővel. Bár az adatok korlátozottak voltak, erős szignifikáns kapcsolatot találtak a talphajlító izmok ereje és a futópadon való fájdalommentes és maximális járási idő változása között. Emellett mind a gyaloglás, mind a PRT szignifikánsan javította a fájdalommentes és a maximális gyaloglási távolságot a 6 perces gyaloglási teszt során.
Biztonság
Az IC-ben szenvedő betegeknél fokozott a kardiovaszkuláris események kockázata, és a testmozgás biztonságával kapcsolatos aggodalmak megkérdőjelezték a kardiológiai szűrés szükségességét a testmozgásprogramba való belépés előtt. A Gommans és munkatársai által végzett vizsgálatban a szövődmények aránya alacsony volt, 10 340 edzésórára egy esemény jutott. A szerzők ezért arra a következtetésre jutottak, hogy nincs szükség rutinszerű szívszűrésre az edzésprogramok megkezdése előtt. A súlyos társbetegségben szenvedő betegek esetében azonban óvatosságra van szükség.
Jövőbeli irányok
Mivel a gyalogló edzés fájdalmas az IC-s betegek számára, úgy gondoljuk, hogy alternatív és lehetőleg fájdalommentes edzésmódokat is fel kell ajánlani. A fájdalommentes testmozgás könnyebben megvalósítható a mindennapi életben, és valószínűleg javítja a testmozgáshoz való ragaszkodást. Ehhez további kutatásokra van szükség a különböző edzésmódokkal és edzésintenzitásokkal kapcsolatban, mind a hatékonyság, mind a hosszú távú betartás tekintetében. Ezen túlmenően otthoni, felügyelt edzésprogramokat kell kidolgozni és biztosítani új technológiák, például viselhető aktivitásmonitorok segítségével. További adatokra van szükség arra vonatkozóan is, hogy a testmozgás és a jobb fittség és funkció hogyan befolyásolja az IC-ben szenvedő betegek prognózisát.
Következtetés
A felügyelt gyaloglás biztonságos és bizonyítékokon alapuló kezelés az IC-ben szenvedő betegeknél, de kevés beteg mozog az irányelveknek megfelelően.
A testmozgás megelőzi a betegség progresszióját, növeli a fittséget, emeli a fájdalomküszöböt és javítja az életminőséget.
A gyaloglás helyett alternatív és kevésbé fájdalmas edzésmódok javíthatják a tüneteket és a járóképességet, és ezeket a jövőben tovább kell vizsgálni.
A klinikai gyakorlatban új technológiát kell alkalmazni annak érdekében, hogy az IC-ben szenvedő betegek számára felügyelt otthoni testmozgást lehessen biztosítani.
Az új technológiát be kell vezetni a klinikai gyakorlatba.