Mit tehet a fibromyalgiás betegéért

Share

By Carmen E. Gota, MD

A fibromyalgia ködös diagnózisnak tűnhet, a tünetek sokaságával és a gyógyszerekre nem reagáló fájdalommal. A fibromyalgia azonban a neuronális diszreguláció meghatározott szindrómája. A kórtörténet és a fizikális vizsgálat alapján diagnosztizálható, és az alapellátásban kezelhető.

1. eset: Sok tünet

Egy 43 éves nő többféle panasszal jelentkezik háziorvosánál: Fáradtság, általános gyengeség, fejfájás, memória- és koncentrációs nehézségek, szájszárazság és szemszárazság, gyengeségérzet és ájulás a napon, hidegintolerancia, végtagjainak lilás elszíneződésével, saját maga által leírt “pillangós” kiütések az arcon, valamint ritkuló és csomókban kihulló haj.

Mivel számos tünete gyulladásos folyamatot vagy autoimmun betegséget tükrözhet, 1 háziorvosa több vizsgálatot rendel el. C-reaktív proteinszintje, Westergren-süllyedési sebessége, teljes vérkép és átfogó metabolikus panelje normális. A vizeletvizsgálat leukocita-észteráz nyomokat mutat. A humán gégetumor (HEp-2) sejteken végzett közvetett immunfluoreszcens vizsgálat pozitív antinukleáris antitestre (ANA), a titer 1:320 (referenciatartomány ≤ 1:40), és a sejtmag sűrű, finompettyes mintázatú.

A pozitív ANA-tesztre való tekintettel a beteget tájékoztatják, hogy szisztémás lupus erythematosusban (SLE) szenvedhet, és reumatológushoz fogják irányítani. A reumatológiai rendelés előtti napokban rendkívül nyugtalan lesz. Megszállottan kutat az interneten az SLE után, és meggyőződik arról, hogy az SLE a helyes diagnózis.

Reumatológiai értékelés

A reumatológus felméri a beteg fájdalmát, és a következőket jelenti:

Hely és időtartam: Kéz, csukló, könyök, váll, felső és alsó hát, csípő oldala, térd és lábfej; 10 éve tart, de az utóbbi 3 hónapban rosszabbodott.

Jelleg: A beteg úgy írja le a fájdalmát, hogy “mintha egy jégcsákány szúrná át az ízületeimet”, “néha elviselhetetlen” és “mintha elütött volna egy teherautó”. Emellett zsibbadó, bizsergető, égő fájdalomról számol be a felső nyakában és a hátában.

Változás az idő, az aktivitás és az időjárás függvényében: Az idő, az időjárás, az időjárás, az időjárás és a párás időjárás változása: rosszabb éjszaka, ami miatt egész éjjel felébred és forgolódik; megerőltetéssel jobb, de tevékenység vagy testmozgás után a nap hátralévő részében, néha egy hétig is kimerült; rosszabb az időjárás változásával, különösen hideg vagy párás időben.

Társult tünetek:

Fizikai vizsgálat: A kezek és lábak időnkénti érzékelhető duzzanata, különösen reggeli ébredéskor, és 2-3 órás reggeli merevség, amely néha egész nap tart.

Fizikai vizsgálat. A leletei nincsenek összhangban a tüneteivel.

A beteg korlátozott mozgástartományt mutat. Amikor arra kérik, hogy hajoljon előre, forgassa a nyakát, vagy hajlítsa és nyújtsa a nyakát és a hátát, ezt csak enyhén teszi meg. A passzív mozgástartomány azonban minden ízületben normális.

Amikor az ízületeit vizsgálják, megelőzi a fájdalmat és visszahúzza a kezét. Amikor azonban elvonják a figyelmét, a vizsgálat nem mutat duzzadt ízületeket vagy synovitisre utaló jeleket. A 18 érzékeny pontból 12-ben érzékeny. Perifériás pulzusa jó, ereje normális, reflexei élénkek. Arcán a kiütések inkább hasonlítanak a rosaceára, mint az SLE pillangós kiütéseire. Nincs jele foltos hajhullásnak. A szív és a tüdő vizsgálata normális. Úgy tűnik, hogy jó nyálkészlete van, glosszitisz nélkül.

A kórtörténet régóta fennálló pszichológiai problémákat mutat

A beteg pánikrohamokról és korábbi szorongásos diagnózisról számol be. A Generalizált szorongásos zavar 7 tételes skálájával ( www.mdcalc.com/gad-7-general-anxiety-disorder-7) vizsgálják, és a 21-ből 17 pontot ér el, ami súlyos szorongást jelez.

Diszkusszió: A fájdalom jellemzése

A fájdalomszindrómák kategóriáinak megismerése segíthet a fibromyalgia megértésében. A fájdalom 3 típusba sorolható, amelyek néha átfedik egymást 2:

A nociceptív vagy perifériás fájdalom a szövetek trauma vagy gyulladás okozta károsodásához kapcsolódik. A szindrómák közé tartozik az osteoarthritis, a rheumatoid arthritis és az SLE.

A neuropátiás fájdalom a perifériás vagy központi idegek károsodásához kapcsolódik. Ilyen például a herpeszből, cukorbetegségből vagy gerincvelő-szűkületből eredő neuropátia.

A centrális fájdalomnak nincs azonosítható ideg- vagy szövetkárosodása, és feltételezhetően tartós neuronális diszreguláció, túlműködő felszálló fájdalompályák és a leszálló gátló fájdalompályák hiányának következménye. Bizonyítottak biokémiai változások az izmokban, amelyek valószínűleg a krónikus iszkémiához és a szimpatikus idegrendszer túlműködéséhez kapcsolódnak. A szimpatoadrenális rendszer és a hipotalamusz-hipofízis tengely diszregulációja is felmerült. Lehetséges a genetikai hajlam is. A centralizált fájdalomszindrómákra példa a fibromyalgia, az irritábilis bél szindróma, a kismedencei fájdalom szindróma, a neurogén hólyaghurut és az intersticiális cystitis.

Centralizált fájdalomszindróma

A fibromyalgiára gyanús betegek esetében kihívást jelenthet a perifériás fájdalom megkülönböztetése a centralizált fájdalomtól ( 1. táblázat ). Az SLE például nem okoz gerincgyulladást, így a nyak- vagy hátfájás nem jellemző. Bár mind a nociceptív, mind a centralizált fájdalom szindróma javul megerőltetés hatására, csak a centralizált fájdalomban szenvedő betegek jellemzően kimerültek és az aktivitás után napokig ágyhoz kötöttek. A centralizált fájdalomban szenvedő betegek általában sokkal drámaibb nyelven írják le fájdalmukat, mint a gyulladásos fájdalomban szenvedő betegek. A centralizált fájdalom általában időszakos; a gyulladásos fájdalom inkább állandó. A centralizált fájdalomban szenvedő betegeknek gyakran évek óta fájdalmaik vannak diagnózis nélkül, de ez gyulladásos betegségben szenvedő betegeknél ritka.

A fibromyalgiás betegnek jellemzően normális fizikális vizsgálata van, bár allodinia (fájdalomérzés normálisan nem fájdalmas ingerlés hatására), hyperalgesia (fokozott fájdalomérzet) és élénk reflexek jelen lehetnek. A fibromyalgiában előfordulhat az ujjbegyek elszíneződése, amely a szimpatikus idegrendszer túlműködéséből ered. A laboratóriumi eredmények általában normálisak fibromyalgiában.

A nociceptív vagy centralizált fájdalomban szenvedő betegek merevségről számolnak be, de az ok valószínűleg eltérő. A merevségre általában úgy gondolunk, mint ami a gyulladás okozta duzzadt ízületekből ered, de a merevséget okozhatják kórosan feszes izmok is, ahogyan az a fibromyalgiában is előfordul.

A fibromyalgia klinikai diagnózis

A fibromyalgia diagnosztizálásához nem szükséges több laboratóriumi és képalkotó vizsgálat. A legfontosabb mutatók a beteg anamnéziséből és fizikális vizsgálatából származnak.

A fibromyalgiára vonatkozó, az Amerikai Reumatológiai Kollégium által közzétett diagnosztikai kritériumok az évek során fejlődtek. A 2011-es kritériumok, egy önbevallásos betegkérdőív formájában, 2 komponensből állnak 3:

• A Widespread Pain Index 19 területen méri a fájdalom mértékét.
• A tüneti súlyossági skála a fibromyalgiához kapcsolódó 3 kulcsfontosságú tünetet értékeli, azaz a fáradtságot, a kognitív problémákat és a nem pihentető alvást (0-3-as skála minden tünetre).

Az irritábilis bél szindróma, a depresszió és a fejfájás tüneteire vonatkozó kérdések is vannak.

A fibromyalgiát akkor diagnosztizálják, ha a beteg legalább 7 fájdalmas területről számol be, és a tünetek súlyossági pontszáma legalább 5 pont. A beteg a 2011. évi 3. és a 2016. évi 4. kritériumnak is megfelelhet, ha 4 fájdalmas területről számol be, és a fájdalmat 5 területből 4 területen érzékeli, és a Tünetsúlyossági Skála pontszáma 9 vagy magasabb. 4Ez a kérdőív nemcsak a fibromyalgia gyors diagnosztikai eszköze, hanem segít azonosítani és a konkrét problémákra összpontosítani – például ha néhány lokalizált területen erős fájdalom jelentkezik, vagy ha a fejfájás a domináns probléma.

Ezek a kritériumok számos beteg esetében hasznosak, pl. egy csípőízületi gyulladásban szenvedő beteg magas pontszámot érhet el a kérdőíven, ami azt jelzi, hogy a centralizált fájdalom egy komponense is jelen van. Emellett az ortopédiai műtéten átesett személyek, akik magas pontszámot érnek el, hajlamosak több narkotikumot igényelni a fájdalomcsillapítási célok eléréséhez.

A 2016-os kritériumok, 4 a legújabbak, fenntartják, hogy a fájdalomnak generalizáltnak kell lennie, azaz az 5 testterületből legalább 4-ben jelen kell lennie. Azt is hangsúlyozzák, hogy a fibromyalgia egyéb állapotoktól függetlenül érvényes diagnózis.

1. eset folytatása: A beteg elutasítja a diagnózist

Páciensünk az American College of Rheumatology klinikai kritériumainak minden egyes iterációja szerint megfelel a fibromyalgia definíciójának. Emellett generalizált szorongásos zavarral és pozitív ANA-teszttel rendelkezik. Azt tanácsolják neki, hogy vegyen részt egy fibromyalgiát oktató programban, kezdjen aerobik edzésprogramba, és fontolja meg egy anxiolitikus hatású antidepresszáns gyógyszer szedését.

A beteg azonban elutasítja a fibromyalgia diagnózisát. Úgy véli, hogy az SLE diagnózisát figyelmen kívül hagyták, és hogy a tünetei súlyosságát nem veszik figyelembe.

Válaszul a reumatológus további vizsgálatokat rendel el az autoimmun betegség felmérésére: extrahálható nukleáris antigén panel, komplement C3 és C4, kettős szálú DNS antitestek és fehérjeelektroforézis. Az eredmények mind a normál tartományban vannak. A beteg a kóros ANA-teszt eredménye miatt továbbra is aggódik, hogy SLE-ben vagy más autoimmun betegségben szenved, és továbbra is elégedetlen az értékeléssel. Kijelenti, hogy panaszt fog tenni a klinikai ombudsmannál.

Az ANA-vizsgálat jelentősége

A pozitív teszteredményekkel rendelkező betegek egyre gyakrabban keresik fel az internetet információszerzés céljából. Az ANA-tesztelés jelentősége zavaros lehet, és kritikus fontosságú, hogy megértsük és meg tudjuk magyarázni a kóros eredményeket az aggódó betegeknek. Az alábbiakban az ANA-teszteléssel kapcsolatos néhány gyakori kérdésre adunk választ:

Az ANA-pozitivitás specifikus az SLE-re vagy más autoimmun betegségre?

Nem. Az ANA-t általában HEp-2 sejteken végzett indirekt immunfluoreszcens teszttel vizsgálják. A teszt körülbelül 150 antitest által megcélzott antigént képes azonosítani, de csak kis százalékuk kapcsolódik autoimmun betegséghez, a többinek pedig nincs ismert klinikai összefüggése. Az enzimhez kötött immunoszorbens teszt (ELISA) ANA-vizsgálat is rendelkezésre áll, de kevésbé tekinthető érzékenynek.

Abeles és Abeles 5 2007 és 2009 között visszamenőleg 232 olyan beteget értékelt, akiket emelkedett ANA-teszt eredmény miatt küldtek reumatológushoz kivizsgálásra. Az 1:160-nál kisebb eredményt mutató betegeknél nem találtak ANA-asszociált reumás betegséget, és a pozitív ANA-teszt miatt beutaltak több mint 90%-ánál nem volt ANA-asszociált betegségre utaló jel. A pozitív prediktív érték 9% volt bármely kötőszöveti betegségre, és csak 2% SLE-re. A vizsgálat elrendelésének leggyakoribb oka a kiterjedt fájdalom volt (23%). A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az ANA-tesztet gyakran helytelenül rendelik el olyan betegeknél, akiknél alacsony az ANA-asszociált reumás betegség előzetes tesztelési valószínűsége.

Az ANA-teszttel végzett szűrés sok hamis pozitív eredményt és szükségtelen aggodalmat okoz a betegek számára. Az SLE prevalenciája az általános populációban körülbelül 0,1%, az egyéb autoimmun betegségeké pedig 5-7%. Indirekt immunfluoreszcens vizsgálattal, 1:80-as határértéket alkalmazva (a Cleveland Clinic standardja), az általános populáció körülbelül 15%-ának pozitív a tesztje. ELISA-vizsgálattal, 20 ELISA-egységes határértékkel, az egészséges kontrollok 25%-a pozitív.

Igaz, hogy az ANA-pozitivitás megelőzheti az SLE kialakulását. 6,7Arbuckle és munkatársai 8 kiértékelték az USA Védelmi Minisztériumának szérumtárából származó szérummintákat, amelyeket 130 személytől nyertek, mielőtt SLE diagnózist kaptak volna; 115-nél (88%) legalább 1 SLE-vel kapcsolatos autoantitest volt jelen a diagnózis előtt (akár 9,4 évvel korábban). Az ANA-t pozitívan tesztelők körében azonban csekély azoknak az aránya, akiknél végül autoimmun betegség alakul ki. 5

Az ANA titer jelentős és diagnosztikus értékű?

A titer növekedésével nő az autoimmun betegség valószínűsége. De magas titerek egészséges embereknél is előfordulhatnak. Mariz és munkatársai9 918 egészséges kontroll és 153 autoimmun reumás betegségben szenvedő beteg ANA-tesztjének eredményeit vizsgálták. Ezek közül az ANA az egészségesek 13%-ánál és az autoimmun betegségben szenvedő betegek 90%-ánál volt pozitív. A magas titerek nagyobb valószínűséggel fordultak elő autoimmun betegségben szenvedő betegeknél, de egészséges kontrolloknál is előfordultak.

Az immunfluoreszcens mintázat diagnosztikus információt nyújt?

Páciensünknek nukleárisan sűrű, finompettyes mintázata van, ami tovább csökkenti annak valószínűségét, hogy autoimmun betegségben szenved.

2. eset: Rosszul kontrollált, régóta fennálló fibromyalgia

Egy 43 éves nőt, aki 15 éve szenved fibromyalgiában, új alapellátóhoz irányítanak. Súlyos, mindenütt jelentkező fájdalomról, derékfájásról, fáradékonyságról, nem frissítő alvásról, krónikus migrénről, hasmenéssel váltakozó székrekedésről, gyomorégésről, időnkénti zsibbadásról és bizsergésről a kezében és a lábában, valamint depresszióról számol be. Jelenleg a vizuális analóg skálán a fájdalmát 10-ből 9-re, a fáradtságát 10-ből 8-ra értékeli.

Az elmúlt 6 hónap során 25 alkalommal kereste fel 8 szakrendelést: gerincgyógyászat, fájdalomcsillapítás, aneszteziológia, neurológia, fejfájásklinika, gasztroenterológia, alvásgyógyászat és fizikoterápia.

Napi gyógyszerei: duloxetin 120 mg, bupropion 300 mg, pregabalin 450 mg, ciklobenzaprin 30 mg, tramadol 200 mg, zolpidem 10 mg, nortriptilin 50 mg, paracetamol 3000 mg és oxikodon 30 mg. Gabapentint és milnaciprant is próbált, sikertelenül. Beszámolt arról, hogy korábban különböző szelektív szerotonin-visszavétel-gátlókat és triciklikus antidepresszánsokat szedett, de nem emlékszik, hogy ezeket miért hagyták abba.

Hogyan kell kezelni ezt a komplex beteget?

Biopszichoszociális kezelés

A fibromyalgiás fájdalom kezelése más modellt igényel, mint amit a sérülésből eredő perifériás fájdalom esetében alkalmaznak, ahol a fájdalom forrása azonosítható és injekciókkal vagy orális terápiával kezelhető.

A neuronális diszreguláció jelenleg nem alkalmas klinikai mérésre vagy gyógyszeres kezelésre. Szerencsére azonban számos, a fibromyalgiával összefüggő tényező kezelhető: stresszes életesemények, alvászavarok, fizikai dekondicionáltság, hangulati zavarok és maladaptív fájdalomreakciók, beleértve a “katasztrofizáló” viselkedést (a fájdalommal való megbirkózás rendkívül drámai és megszállott módon). Ezeknek a tényezőknek a módosítása sokkal eredményesebb lehet, mint a fájdalom kezelésére összpontosítani.

A gondozók célja, hogy a fájdalom csökkentéséről a fájdalomcsillapítás biopszichoszociális modelljére helyezzék a hangsúlyt, amelynek célja a funkciók növelése. 10

A hangulatmódosítás

A fibromyalgiás betegeknél nemcsak a hangulatzavarok gyakoriak, hanem a komplex pszichiátriai állapotok gyakorisága is emelkedett. A fibromyalgiás betegek akár 80%-a megfelel az I. tengelyű (klinikai pszichés) zavarok kritériumainak, és a betegek mintegy 30%-a megfelel a II. tengelyű (személyiség) zavarok kritériumainak. A betegek körülbelül 22%-ának van már meglévő major depressziója, és körülbelül 58%-uknál alakul ki életük során. Egy 678 fibromyalgiás beteget vizsgáló tanulmányban 21%-uknak volt bipoláris zavara. 11-15

A fibromyalgia súlyossága lineárisan növekszik a depresszió súlyosságával. 16 A fibromyalgiás és “depresszív affektus egyensúlyi stílusban” szenvedő betegek rosszabb eredményeket mutatnak az összes Outcome Measures in Rheumatology (OMERACT) alapvető tüneti területen, több fájdalomról, fáradtságról, álmatlanságról, szorongásról, depresszióról és funkcióról számolnak be. 17,18

A hangulatzavarokkal kombinált fibromyalgia szintén költséges lehet. Egy vizsgálatban az egy betegre jutó átlagos éves munkáltatói kifizetések (közvetlen és közvetett költségek) 5200 dollár volt a csak fibromyalgiás betegeknél, 8100 dollár a csak depressziós betegeknél, és 11 900 dollár a mindkettővel küzdő betegeknél. 19

A pszichiátriai anamnézis felvétele fontos a fibromyalgiás tünetekkel küzdő beteg értékelésénél. A betegeket meg kell kérdezni, hogy volt-e a kórtörténetükben depresszió, szorongás, poszttraumás stressz zavar vagy más állapot. A Patient Health Questionnaire – Depression 9 és a Generalized Anxiety Disorder Assessment (GAD-7) (mindkettő elérhető a www.mdcalc.com oldalon) hasznos lehet a hangulatzavarok értékelésében.

A mérsékelt depresszióban és fibromyalgiában szenvedő, még nem kezelt betegeknek duloxetint kell felírni, mivel az mindkét állapotra nézve előnyös lehet.

A betegeket, akiket már több gyógyszerrel, nagy dózisban, haszon nélkül kezeltek, mint például a mi betegünket, pszichiáterhez kell irányítani. Nincs további előnye annak, ha ezt a beteget reumatológushoz vagy gerincgyógyászati klinikára utaljuk.

Az alvászavarok kezelése

Az alvászavarokat nem könnyű kezelni, de gyakran lehet rajtuk segíteni. Epidemiológiai vizsgálatok azt mutatják, hogy a rossz alvásminőség krónikus kiterjedt fájdalomhoz vezet egyébként egészséges embereknél. 20-22 Emellett a kísérleti alvásmegvonás fáradtsághoz, kognitív nehézségekhez és csökkent fájdalomküszöbhöz vezet. 23 Fibromyalgiás betegeinknél fordított összefüggést figyeltünk meg az alvásórák száma és a depresszió súlyossága között.

Az alvás mennyiségét és minőségét úgy lehet felmérni, hogy megkérdezzük a betegeket, hogy vannak-e alvászavarai, hány órát alszik, és hogy diagnosztizáltak-e náluk alvászavart.

Mivel sok fibromyalgiás beteg túlsúlyos vagy elhízott, az alvási apnoe, narkolepszia és nyugtalan láb szindróma szempontjából is ki kell vizsgálni őket. 24,25

Az alvást bizonyítottan javító gyógyszerek közé tartozik a pregabalin vagy gabapentin (lefekvéskor szedve), az alacsony dózisú amitriptilin, a trazodon, a ciklobenzaprin, a melatonin és a nabilon. 26-29

A betegeket tanácsokkal kell ellátni az alváshigiéniáról. 30 A testmozgás is segíthet az alvásban.

A maladaptív fájdalomválaszok célzott kezelése

A katasztrofizáló betegeknél általában magasabb a fájdalompontok száma, a hiperalgetikus válasz, több a depresszió és a szorongás, és nagyobb az önbevallás szerinti fogyatékosság. Emellett kisebb valószínűséggel térnek vissza a munkába. 31 Általában rosszul reagálnak a gyógyszeres kezelésre, és jó jelöltek a kognitív viselkedésterápiára.

A fájdalomkatasztrofizáló skála 32 magas pontszáma segíthet annak meghatározásában, hogy tanácsos-e multidiszciplináris megközelítést alkalmazni, bár nincs küszöbérték, amely meghatározza a kóros pontszámot.

A betegek felvilágosítása a fájdalom hátterében álló neurobiológiáról terápiás hatású lehet. 33-37 A kognitív viselkedésterápia segíthet a betegeknek felismerni hibás gondolkodási folyamataikat, valamint a fájdalom és a stressz közötti kapcsolatot, és jobb megküzdési mechanizmusokat tanulhatnak. 38,39 Azok a betegek, akik a legnagyobb javulást érik el a fájdalom katasztrofizálásában, általában a legnagyobb hasznot húzzák a kognitív viselkedésterápiából. 40

A mozgás javítja a tüneteket

A mozgás sok szempontból javítja a fibromyalgiát, és számos pozitív hatással jár az agyban és a perifériás izmokban. A testmozgás javítja a Fibromyalgia Impact Questionnaire pontszámát, növeli a fizikai funkciót és a fittséget, valamint csökkenti a fájdalompontok számát, a depressziót és a katasztrofizációt. 41-52 Nincs konszenzus a legjobb edzéstípust illetően, de mind az erősítő, mind az aerob gyakorlatok fontosnak tűnnek.

A betegeknek azt mondom, hogy a fibromyalgia mozgáshiányos szindróma. Sokan félnek a testmozgástól, mert fájdalomra és az azt követő kimerültségre asszociálnak. A betegeket arra kell ösztönözni, hogy valami nagyon alacsony terheléssel kezdjék, például egy melegvizes medencében végzett kíméletes testmozgással. Hangsúlyozni kell, hogy a testmozgás egész életen át tartó kezelés.

A gyógyszeres terápia

Az amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal 3 gyógyszert engedélyezett a fibromyalgia kezelésére: 2 szerotonin-noradrenalin visszavétel gátlót (duloxetin és milnacipran) és 1 gabapentinoidot (pregabalin). Páciensünk a 2. esetben ezek közül kettőt szed, nyilvánvaló haszon nélkül, és korábban nem volt sikere a harmadikkal. Ez nem meglepő. Az e gyógyszerekkel kapcsolatban közzétett kezelési kutatások összefoglalása szerint a vizsgált betegeknek csak 50-60%-a számolt be több mint 30%-os fájdalomcsökkenésről. 53 A vizsgálatok 30%-40%-os placeboválaszt is mutattak. A tanulmánytól függően a szükséges kezelések száma ahhoz, hogy e gyógyszerek előnyét lássák, 8-14 fő. 53

A fibromyalgia súlyosságának értékelése

A fibromyalgia értékelésében és a kezelési stratégia meghatározásában segíthet a beteg anamnézisének főbb jellemzőire való összpontosítás ( 3. táblázat ). A Fibromyalgia Impact Questionnaire is hasznos értékelő eszköz.

A fibromyalgia súlyosságának felmérése azért fontos, mert a súlyos fibromyalgiás betegek nem jó jelöltek a további, más szakemberekhez való beutalásra. Nekik inkább krónikus rehabilitációs szolgáltatásokra van szükségük, ahol megtanulhatják, hogyan működjenek jobban a krónikus fájdalom szindrómával.

Az alábbi jellemzőkkel rendelkező betegek általában nagy súlyosságú állapotokkal rendelkeznek:

Tünetek: Nagy teher és intenzitás

Funkció: Rokkantság, munkanélküliség, a mindennapi életvitel zavarai

Lelkiállapot: Súlyos depresszió, bipoláris zavar, II. tengelyű zavar, poszttraumás stressz zavar

Medicinák:

Maladaptív attitűdök: Polifarmácia, opioid gyógyszerek, többszörös sikertelen beavatkozás

Maladaptív attitűdök:

Fibromyalgia Impact Questionnaire pontszáma: 60 vagy annál magasabb.

Páciensünk fibromyalgiája a 2. esetben a súlyos kategóriába sorolható.

Multifakultatív kezelés

A fibromyalgiás betegek heterogén csoportot alkotnak, és a szindróma nem alkalmas egyetlen kezelési stratégiára. 54 A fibromyalgia kezelésére több irányelv is megjelent. 55-57 Thieme és munkatársai 58 áttekintették a meglévő irányelveket és azok ajánlásainak erősségét. Az irányelvek egyöntetűen erősen támogatják a testmozgást, és a legtöbb irányelv erősen támogatja a kognitív viselkedésterápiát is. A legtöbben az amitriptilin és a duloxetin kezelését támogatják; az egyéb antidepresszánsokra vonatkozó ajánlások eltérőek. A nem szteroid gyulladáscsökkentők, az opioidok és a benzodiazepinek nem javasoltak.

Havi egynapos klinikát kínálunk a betegek és a családtagok számára, ahol felvilágosítást nyújtunk a fibromyalgiáról, megbeszéljük a testmozgás fontosságát, tanácsot adunk a maladaptív reakciókkal kapcsolatban, és bemutatjuk a mindfulness technikákat. A fájdalom helyett a funkcióra összpontosítunk. Interaktív online alapú beavatkozások kognitív viselkedési technikák alkalmazásával, mint például aFibroGuide: A Symptom Management Program for People Living With Fibromyalgia , amelyet a Michigani Egyetemen fejlesztettek ki, hasznosnak bizonyultak. 59

Javaslatok

A legtöbb beteg esetében ne a fájdalom csökkentésére összpontosítson, mivel az hatástalan. Ehelyett célozza meg a reverzibilis tényezőket, pl. a hangulatot, az alvást, a mozgásállapotot, a stresszorokat és a fájdalommal kapcsolatos maladaptív attitűdöket. Lehetséges kezelési kombinációk:

• A szerotonin és noradrenalin visszavétel gátló (pl. duloxetin)
• Alacsony dózisú triciklikus antidepresszáns lefekvéskor (pl. amitriptilin)
• A gabapentinoid (pregabalin vagy gabapentin).

Ha egy osztályon belül egy gyógyszer nem használ, inkább hagyja abba, és próbáljon ki egy másikat, minthogy továbbiakat adjon hozzá.

Az enyhe vagy közepesen súlyos fibromyalgiát multidiszciplináris beavatkozásokkal kezelje, centrálisan ható gyógyszerekkel vagy anélkül. A súlyos fibromyalgiát intenzívebb pszichiátriai vagy pszichológiai beavatkozásokkal, multidiszciplináris ellátással és a társbetegségeket célzó gyógyszerekkel kezelje. Minden betegnek adjunk felvilágosítást és tanácsokat a testmozgással kapcsolatban.

Tartsuk minimálisra a laboratóriumi vizsgálatokat és képalkotó vizsgálatokat: teljes vérkép differenciáldiagnosztikával, átfogó metabolikus panel, pajzsmirigy-stimuláló hormon, C-reaktív fehérje és Westergren-süllyedési sebesség. Ne végezzen ANA-vizsgálatot, kivéve, ha a betegnek objektív, SLE-re utaló jellemzői vannak.

Dr. Gota a Reumatológiai és Immunológiai Betegségek Osztályának munkatársa.

Ez a cikk eredetileg a Cleveland Clinic Journal of Medicine című orvosi folyóiratban jelent meg. 2018 May;85(5):367-376

1. Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2012; 64(8):2677-2686. doi:10.1002/art.34473
2. Stanos S, Brodsky M, Argoff C, et al. Rethinking chronic pain in primary care setting. Postgraduate Med 2016; 128(5):502-513. doi:10.1080/00325481.2016.1188319
3. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles M, et al. Fibromyalgia kritériumok és súlyossági skálák klinikai és epidemiológiai vizsgálatokhoz: az ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia módosításai. J Rheumatol 2011; 38(6):1113-1122. doi:10.3899/jrheum.100594
4. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al. 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis Rheum 2016; 46(3):319-329. doi:10.1016/j.semarthrit.2016.08.012
5. Abeles AM, Abeles M. The clinical utility of a positive antinuclear antibody test result. Am J Med 2013; 126(4):342-348. doi:10.1016/j.amjmed.2012.09.014
6. Li QZ, Karp DR, Quan J, et al. Risk factors for ANA positivity in healthy persons. Arthritis Res Ther 2011; 13(2):R38. doi:10.1186/ar3271
7. Slight-Webb S, Lu R, Ritterhouse LL, et al. Autoantitest-pozitív egészséges személyek egyedi immunprofilokat mutatnak, amelyek szabályozhatják az autoimmunitást. Arthritis Rheumatol 2016; 68(1):2492-2502. doi:10.1002/art.39706
8. Arbuckle MR, McClain MT, Rubertone MV, et al. Az autoantitestek kialakulása a szisztémás lupus erythematosus klinikai megjelenése előtt. N Engl J Med 2003; 349(16):1526-1533. doi:10.1056/NEJMoa021933
9. Mariz HA, Sato EI, Barbosa SH, Rodrigues SH, Dellavance A, Andrade LE. Az antinukleáris antitest-HEp 2 teszt mintája kritikus paraméter az antinukleáris antitest-pozitív egészséges egyének és az autoimmun betegségben szenvedő betegek megkülönböztetésében. Arthritis Rheum 2011; 63(1):191-200. doi:10.1002/art.30084
10. Häuser W, Clauw DJ, Fitzcharles MA. Célzottan kezelni a fibromyalgiában: a párbeszéd megnyitása. Arthritis Care Res (Hoboken) 2017; 69(4):462-466. doi:10.1002/acr.22970
11. Forseth KO, Husby G, Gran JT, Fórre O. Prognosztikus tényezők a fibromyalgia kialakulásához önbevallásos mozgásszervi fájdalommal rendelkező nőknél. Egy prospektív vizsgálat. J Rheumatol 1999; 26(11):2458-2567. pmid:10555910
12. Thieme K, Turk DC, Flor H. Comorbid depresszió és szorongás fibromyalgia-szindrómában: kapcsolat a szomatikus és pszichoszociális változókkal. Psychosom Med 2004; 66(6):837-844. doi:10.1097/01.psy.0000146329.63158.40
13. Fuller-Thomson E, Mimigon-Young J, Brennenstuhl S. Individuals with fibromyalgia and depression: findings from a nationally representative Canadian survey. Rheumatol Int 2012; 32(4):853-862. doi:10.1007/s00296-010-1713-x
14. Kudlow PA, Rosenblat JD, Weissman CR, et al. Prevalence of fibromyalgia and co-morbid bipolar disorder: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2015; 188:134-142. doi:10.1016/j.jad.2015.08.030
15. Corruble E, Guelfi JD. Fájdalmi panaszok depressziós fekvőbetegeknél. Psychopathology 2000; 33(6):307-309. doi:10.1159/000029163
16. Gota CE, Kaouk S, Wilke WS. A depressziós és bipoláris tünetek hatása a szocioökonómiai státuszra, az alaptünetekre, a funkcióra és a fibromyalgia súlyosságára. Int J Rheum Dis 2017; 20(3):326-339. doi:10.1111/1756-185X.12603
17. Toussaint LL, Vincent A, McAlister SJ, Oh TH, Hassett AL. A fibromyalgia tüneteinek összehasonlítása egészséges versus depressziós, alacsony és reaktív affektus egyensúlyi stílusú betegeknél. Scand J Pain 2014; 5(3):161-166. doi:10.1016/j.sjpain.2014.05.001
18. Vincent A, Hoskin TL, Whipple MO, et al. OMERACT-alapú fibromyalgia tüneti alcsoportok: feltáró klaszterelemzés. Arthritis Res Ther 2014; 16(5):463. doi:10.1186/s13075-014-0463-7
19. Robinson RL, Birnbaum HG, Morley MA, Sisitsky T, Greenberg PE, Wolfe F. Depression and fibromyalgia: treatment and cost when diagnosed separately or concurrently. J Rheumatol 2004; 31(8):1621-1629. pmid:5290744
20. Choy EH. Az alvás szerepe a fájdalomban és a fibromyalgiában. Nature Rev Rheumatol 2015; 11(9):513-520. doi:10.1038/nrrheum.2015.56
21. Mork PJ, Nilsen TI. Alvási problémák és a fibromyalgia kockázata: egy norvégiai felnőtt női populáció longitudinális adatai. Arthritis Rheum 2012; 64(1):281-284. doi:10.1002/art.33346
22. McBeth J, Lacey RJ, Wilkie R. Predictors of new-onset widespread pain in older adults: results from a population-based prospective cohort study in the UK. Arthritis Rheumatol 2014; 66(3):757-767. doi:10.1002/art.38284
23. Ablin JN, Clauw DJ, Lyden AK, et al. Effects of sleep restriction and exercise deprivation on somatic symptoms and mood in healthy adults. Clin Exp Rheumatol 2013; 31(6 suppl 79):S53-S59. pmid:24373363
24. Russell IJ, Perkins AT, Michalek JE; Oxybate SXB-26 Fibromyalgia Syndrome Study Group. A nátriumoxibát enyhíti a fájdalmat és javítja a funkciót fibromyalgia-szindrómában: randomizált, kettős vak, placebokontrollos, multicentrikus klinikai vizsgálat. Arthritis Rheum 2009; 60(1):299-309. doi:10.1002/art.24142
25. Spaeth M, Bennett RM, Benson BA, Wang YG, Lai C, Choy EH. A nátriumoxibát-terápia többdimenziós javulást biztosít fibromyalgiában: egy nemzetközi 3. fázisú vizsgálat eredményei. Ann Rheum Dis 2012; 71(6):935-942. doi:10.1136/annrheumdis-2011-200418
26. Roth T, Bhadra-Brown P, Pitman VW, Resnick EM. A pregabalin javítja a fibromyalgiával kapcsolatos alvászavarokat. Clin J Pain 2016; 32(4):308-312. doi:10.1097/AJP.0000000000000262
27. Moldofsky H, Harris HW, Archambault WT, Kwong T, Lederman S. Effects of bedtime very low dose cyclobenzaprine on symptoms and sleep physiology in patients with fibromyalgia syndrome: a double-blind randomized placebo-controlled study. J Rheumatol 2011; 38(12):2653-2663. doi:10.3899/jrheum.110194
28. Feracioli-Oda E, Qawasmi A, Bloch MH. Metaanalízis: melatonin az elsődleges alvászavarok kezelésére. PLoS One 2013; 8(5):e63773. doi:10.1371/journal.pone.0063773
29. Ware MA, Fitzcharles MA, Joseph L, Shir Y. The effects of nabilone on sleep in fibromyalgia: results of a randomized controlled trial. Anesth Analg 2010; 110(2):604-610. doi:10.1213/ANE.0b013e3181c76f70
30. Martínez M, Miró E, Sánchez AI, et al. Cognitive-behavioral therapy for insomnia and sleep hygiene in fibromyalgia: a randomized controlled trial. J Behav Med 2014; 37(4):683-697. doi:10.1007/s10865-013-9520-y
31. Edwards RP, Cahalan C, Mensin G, Smith M, Haythornwaite JA. Fájdalom, katasztrofizálás és depresszió a reumatikus betegségekben. Nature Rev Rheumatol 2011; 7(4):216-224. doi:10.1038/nrrheum.2011.2
32. Sullivan MJL. A fájdalomkatasztrofizációs skála. Felhasználói kézikönyv. McGill Egyetem, Montreal, Quebec, 2009. http://sullivan-painresearch.mcgill.ca/pdf/pcs/PCSManual_English.pdf. Hozzáférés 2018. április 10.
33. Louw A, Zimney K, O’Hotto C, Hilton S. The clinical application of teaching people about pain. Physiother Theory Pract 2016; 32(5):385-395. doi:10.1080/09593985.2016.1194652
34. Burckhardt CS, Mannerkorpi K, Hedenberg L, Bjelle A. A randomizált, kontrollált klinikai kísérlet a fibromyalgiás nők oktatására és fizikai edzésére. J Rheumatol 1994; 21(4):714-720. pmid:8035399
35. King SJ, Wessel J, Bhambhani Y, Sholter D, Maksymowych W. The effects of exercise and education, individually or combined, in women with fibromyalgia. J Rheumatol 2002; 29(12):2620-2627. pmid:12465163
36. Rooks DS, Gautam S, Romeling M, et al. Group exercise, education, and combination self-management in women with fibromyalgia: a randomized trial. Arch Intern Med 2007; 167(20):2192-2200. doi:10.1001/archinte.167.20.2192
37. White KP, Nielson WR, Harth M, Ostbye T, Speechley M. Does the label “fibromyalgia” change health care status, function, and health service utilization? Egy prospektív, csoporton belüli összehasonlítás krónikus kiterjedt fájdalommal küzdő felnőttek közösségi kohorszában. Arthritis Rheum 2002; 47(3):260-265. doi:10.1002/art.10400
38. Bernardy K, Klose P, Busch AJ, Choy EH, Häuser W. Cognitive behavioural therapies for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2013; 9:CD009796. doi:10.1002/14651858.CD009796.pub2
39. Lazridou A, Kim J, Cahalan CM, et al. Effects of cognitive-behavioral therapy on brain connectivity supporting catastrophizing in fibromyalgia. Clin J Pain 2017; 33(3):215-221. doi:10.1097/AJP.0000000000000422
40. Campbell CM, McCauley L, Bounds SC, et al. Changes in pain catastrophizing predict later changes in fibromyalgia clinical and experimental pain report: cross-lagged panel analyses of dispositional and situational catastrophizing. Arthritis Res Ther 2012; 14(5):R231. doi:10.1186/ar4073
41. Vierck CJ. A fibromyalgia megelőzésének és terápiájának mechanizmusalapú megközelítése. Pain Res Treat 2012; 2012:951354. doi:10.1155/2012/951354
42. Gerdle B, Ernberg M, Mannerkorpi K, et al. Increased interstitial concentrations of glutamate and pyruvate in vastus lateralis of women with fibromyalgia syndrome are normalized after exercise intervention-a case-control study. PLoS One 2016; 11(10):e0162010. doi:10.1371/journal.pone.0162010
43. Jones J, Rutledge DN, Jones KD, Matallana L, Rooks DS. Fibromyalgiás nők önértékelt fizikai funkciószintje: országos felmérés. Womens Health Issues 2008; 18(5):406-412. doi:10.1016/j.whi.2008.04.005
44. Kelley GA, Kelley KS, Jones DL. A testmozgás hatékonysága és hatásossága a tenderpontokra fibromyalgiás felnőtteknél: randomizált, kontrollált vizsgálatok metaanalízise. Arthritis 2011; 2011:125485. doi:10.1155/2011/125485
45. Valim V, Natour J, Ziao Y, et al. Effects of physical exercise on serum levels of serotonin and its metabolite in fibromyalgia: a randomized pilot study. Rev Bras Reumatol 2013; 53(6):538-541. doi:10.1016/j.rbr.2013.02.001
46. Bidonde J, Busch AJ, Webber SC, et al. Aquatic exercise training for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2014; 10:CD011336. doi:10.1002/14651858.CD011336
47. Busch AJ, Webber SC, Richards RS, et al. Resistance exercise training for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2013; 12:CD010884. doi:10.1002/14651858.CD010884
48. Soriano-Maldonado A, Ruiz JR, Aparicio VA, et al. Association of physical fitness with pain in women with fibromyalgia: the al-Ándalus Project. Arthritis Care Res (Hoboken) 2015; 67(11):1561-1570. doi:10.1002/acr.22610
49. Häuser W, Klose P, Langhorst J, et al. Efficacy of different types of aerobic exercise in fibromyalgia syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arthritis Res Ther 2010; 12(3):R79. doi:10.1186/ar3002
50. Häuser W, Perrot S, Clauw DJ, Fitzcharles MA. Unraveling fibromyalgia-steps towards individualized management. J Pain 2018; 19(2):125-134. doi:10.1016/j.jpain.2017.08.009
51. Flodin P, Martinsen S, Mannerkorpi K, et al. Normalization of aberrant resting state functional connectivity in fibromyalgia patients following a three month physical exercise therapy. Neuroimage Clin 2015; 9:134-139. doi:10.1016/j.nicl.2015.08.004
52. Dinoff A, Herrmann N, Swardfager W, et al. The effect of exercise training on resting concentration of peripheral brain-derived neurotrophic factor (BDNF): a meta-analysis. PLOS One 2016. 11(9):e0163037. doi:10.1371/journal.pone.0163037
53. Okifuji A, Gao J, Bokat C, Hare BD. A fibromyalgia szindróma kezelése 2016-ban. Pain Manag 2016; 6(4):383-400. doi:10.2217/pmt-2016-0006
54. Masi AT, Vincent A. A fibromyalgia-szindróma személyközpontú kezelését támogató történelmi és klinikai perspektíva. Curr Rheumatol Rev 2015; 11(2):86-95. pmid:26088217
55. Fitzcharles MA, Ste-Marie PA, Goldenberg DL, et al; National Fibromyalgia Guideline Advisory Panel. 2012. évi kanadai irányelvek a fibromyalgia-szindróma diagnózisára és kezelésére: vezetői összefoglaló. Pain Res Manag 2013: 18(3):119-126. pmid:23748251
56. Ablin J, Fitzcharles MA, Buskila D, Shir Y, Sommer C, Häuser W. Treatment of fibromyalgia syndrome: recommendations of recent evidence-based interdisciplinary guidelines with special emphasis on complementary and alternative therapies. Evid Based Complement Alternat Med 2013; 2013:485272. doi:10.1155/2013/485272
57. MacFarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis 2017; 76(2)318-328. doi:10.1136/annrheumdis-2016-209724
58. Thieme K, Mathys M, Turk DC. Bizonyítékalapú irányelvek a fibromyalgiás betegek kezeléséről: következetesek-e, és ha nem, miért nem? Elhanyagolták-e a hatékony pszichológiai kezeléseket? J Pain 2017; 18(7):747-756. doi:10.1016/j.jpain.2016.12.006
59. Williams DA, Kuper D, Segar M, Mohan N, Sheth M, Clauw DJ. A fibromyalgia interneten keresztül történő kezelése: randomizált, kontrollált vizsgálat. Pain 2010; 151(3):694-702. doi:10.1016/j.pain.2010.08.034

Share

centralizált fájdalom szindróma fibromyalgia kezelése fibromyalgia

.