Egy 16 éves férfit édesapja hozta be a bőrgyógyászati klinikára több kis kékes “dudor” kivizsgálása céljából, amelyeket először legalább 6 hónappal korábban vett észre a bal csuklóján (1. ábra). Azóta hasonló elváltozások alakultak ki a bal sarkán és a jobb vádliján (2. és 3. ábra). Úgy tűnik, hogy néhány elváltozás nőtt, és a csuklón lévő elváltozások időnként érzékenyek voltak, különösen aktivitás vagy testmozgás esetén. Tagadta, hogy a közelmúltban bármilyen trauma érte volna ezeket a területeket, bár arról számolt be, hogy néhány évvel a bemutatkozás előtt ceruzával piszkálta a bőrét. Tagadta azonban, hogy az elváltozások területén szurkálta volna a bőrét. A beteg kórtörténetében Asperger-szindróma és ellenzéki daczavar szerepelt; gyógyszereket nem szedett. Tagadta, hogy valaha is szedett volna minociklint. A fizikális vizsgálat során feltűnt a bal csukló voláris részén egy csomó 2-4 mm-es, nem érzékeny, nem kifehéredő, kék/lila színű makula, amely elkülönült az alatta lévő erektől. Két 3 mm-es hasonló elváltozás volt a jobb vádlin, és egy 4 mm-es elváltozás a bal oldalsó sarkon. A beteg tagadta, hogy bármilyen gyomor-bélrendszeri tünete lenne. Más családtagnak nem volt hasonló elváltozása. A jobb vádlin lévő egyik elváltozáson lyukbiopsziát végeztek.
Mi a diagnózis?
A válaszért és további részletekért lapozzon a 2. oldalra.
{{{pagebreak}}}
Diagnózis: Glomulovenosus malformáció
A glomulovenosus malformációk (GVM), korábbi nevükön glomangiomák, a glomus tumor egyik változatának számítanak. Ritkák, és az összes glomustumor mintegy 10%-át teszik ki.1-7 A GVM-ek klinikailag vénás malformációt utánozhatnak, de szövettanilag különböznek. Glomuszsejtek által bélelt erek aggregátumaiból állnak. Lehetnek familiárisak vagy sporadikusak. A familiáris esetek autoszomális domináns öröklődést mutatnak, és az 1p21-p22 kromoszómán található glomulin gén mutációja okozza őket. Számos más mutációt is leírtak.4
Klinikai megjelenés
Míg a szoliter glomus tumorok a kezeken és a lábakon találhatók, a GVM-ek általában a végtagokon és a törzsön jelentkeznek (1-4. ábra). Találtak már bőrön kívüli helyeken is, beleértve a gasztrointesztinális (GI) traktust, a mesenteriumot, a csontokat, a mediastinumot, a tüdőt, a légcsövet, a méhnyakat és a vaginát.8-10 A GVM-ek tovább osztályozhatók disszeminált vagy lokalizált formában, és megjelenhetnek csomók vagy plakkok formájában. A plakkok kékes-vöröses színűek, központi mélyedés nélkül3; míg a kis bőr alatti csomós forma lehet kékes színű vagy nem pigmentált.1 Az elváltozások általában 1 cm-nél kisebbek.3 A legtöbb elváltozás nem érzékeny, bár néhány nagyobb elváltozás érzékeny lehet a hőmérsékletre és a nyomásra4. Míg a szoliter glomus tumorok leggyakrabban felnőtteknél fordulnak elő, a GVM-ek általában gyermek- vagy serdülőkorban jelentkeznek.1-7 Enyhe férfi predomináció figyelhető meg.3 Az esetek mintegy 60%-ában a családban hasonló elváltozásokról van szó.3
Etiológia
A GVM-ek általában a nem akrális bőrön jelentkeznek, ahol a glomus testek általában nem találhatók. Azt feltételezik, hogy a glomus testek módosított simaizomsejtjeiből erednek.6 Úgy gondolják, hogy az 1p21-p22 kromoszómán található glomulin gén veleszületett hibájából erednek.4 Az öröklődés autoszomális domináns, inkomplett penetrációval és változó expresszivitással.7 Parsons és munkatársai3 áttekintése szerint a glomangiomás esetek 60%-a familiáris. A GVM-eket korai megjelenésük miatt malformációnak tartják.10 A lehetséges kiváltó okok közé tartozik a trauma és a fokozott ösztrogén állapotok, mint például a terhesség.3 A GVM-ek és valódi glomus tumorok malignus transzformációjának és metasztázisának ritka eseteiről számoltak be.10
Diagnózis
A tipikus szövettani megjelenés szabálytalan alakú, tágult értereket tartalmaz, amelyeket vékony glomus sejtréteg vesz körül a dermisben és a bőr alatti rétegekben.6,7 Az erek hialinizáltak és trombózisosak lehetnek, a glomus sejtek pedig kicsik, kocka alakúak és rózsaszínűek, lekerekített sejtmaggal.3 Az immunhisztokémiai festés pozitív lehet simaizom markerekre, beleértve az alfa simaizomaktint, h-kaldeszmon, HHF35 (pán-aktin) és kalponin.4 Esetünkben a sejtek kiemelésére simaizom myozin nehézlánc immunfestést használtunk. Histológiailag meg kell különböztetni a közeli rokon entitásoktól. A glomus tumorok a GVM-ekhez képest szolidabbak és kevésbé feltűnő érrendszerrel rendelkeznek. A glomangiomyoma egy szorosan rokon entitás, amelyben a glomuszsejtekkel kevert érrendszeri simaizomkötegek kiemelkedőek. A vénás malformációk nem rendelkeznek glomus sejtek kiemelkedésével. A GVM-ek diagnózisát röntgen, ultrahang és/vagy mágneses rezonancia képalkotás (MRI) segítheti. Az MRI a legérzékenyebb képalkotó mód a bőrön kívüli elváltozások és a tumorterhelés mértékének kimutatására.7 Az MRI-n a GVM-ek finom artériás fokozódást, korai vénás söntöt és a kitágult vénás terek progresszív kitöltését mutatják.11
Differenciáldiagnózis
A GVM-ek differenciáldiagnózisai közé tartoznak más kék pigmentált elváltozások, fájdalmas vagy érzékeny daganatok, valamint érrendszeri daganatok vagy malformációk (táblázat). A Blue rubber bleb nevus szindróma egy familiáris multivénás malformációs rendellenesség, amely kékes elváltozásokkal jelentkezik a bőrön, a vékonybélben és a vastagbélben. Ezek a csomók összenyomhatóak és nem érzékenyek, könnyen vérezhetnek, és GI-vérzéssel járhatnak.6,7 A Maffucci-szindróma egy ritka genetikai rendellenesség, amely multiplex enchondromákkal, felületes és mély hemangiómákkal, valamint ritkán hemangioendotheliómákkal jelentkezik az ujjakon és a lábujjakon.6 A hemangiómák az endothelsejtek jóindulatú burjánzásai, amelyek az élet első néhány hetében jelennek meg, és általában 8-10 éves korig visszafejlődnek. A GVM-ek összetéveszthetők spiradenomákkal vagy a verejtékmirigyek jóindulatú daganataival, angiolipomákkal, leiomyomákkal vagy hemangiopericytomákkal is. A vénás malformációkat színes duplex ultrahanggal lehet kizárni.
A cikk a 3. oldalon folytatódik
{{pagebreak}}
Kezelés
A tünetmentes betegnél a megfigyelés és a megnyugtatás a járható út. A sebészi kimetszés a legjobb kezelés az izolált, tüneteket okozó GVM-ek esetében, de nem mindig célszerű több GVM-et tartalmazó esetekben, és a teljes kimetszés ellenére is lehetséges a kiújulás.1 A 23,4%-os nátrium-klorid-oldattal végzett szkleroterápia alkalmazható egyszeri kezelési módszerként vagy az elváltozások zsugorítására a sebészi kimetszés előkészítéseként.12 A GVM-ek lézeres kezelése egyre népszerűbb, és számos esettanulmány bizonyítja a sikert. A felszíni GVM-ek kezelésére az argon- vagy szén-dioxid lézerterápia előnyös, de a mélyebb elváltozásokat nem célozza meg hatékonyan.3,13 Az impulzusfesték-lézer csökkentheti a fájdalmat és az elváltozások vastagságát, és egy esettanulmányban Nd:YAG lézerrel együtt alkalmazták egy 6 hónapos csecsemő nagy kiterjedésű GVM-einek hatékony kezelésére.13,14
Páciensünk
A jobb vádliból származó egyik lézió hisztológiája ektatikus ércsatornákat mutatott, melyeket egy belső endothelsejtekből álló bélés vesz körül, és egy kissé nagyobb ovális sejtekből álló, a glomuszsejteknek megfelelő, közeli peremet. Az ektatikus tér körül elszórtan CD34+ bőrsejtek voltak jelen, és a cisztás elváltozás falában lévő kondenzált kis sejtek erősen pozitívak voltak simaizom-miozinra (5-8. ábra). Ez összhangban volt egy GVM-mel. A klinikai vizsgálat során több hasonló elváltozás volt jelen máshol is.
A beteget és édesapját megnyugtatták az állapot jóindulatú jellegéről, és beutalták impulzusfesték-lézerrel történő kezelésre, mivel több elváltozás is kellemetlenséget okozott neki.
5. ábra. (4× objektív, hematoxilin-eozin (H&E)-festésű tárgylemez)
A mező bal felső sarkában a felhám,
és a dermis közepén és alsó részén egy ectaticus vascularis
tér található, körülötte apró, egyforma ovális sejtekből álló rétegekkel,
a glomus sejtekkel összhangban.
6. ábra. (10× objektív, H&E-festésű tárgylemez) Az ektatikus
ércsatorna nagyobb erősségű nézete, a körülötte lévő, egyenletes ovális glomus sejtek rétegeivel.
Következtetés
A gvM-ek ritkák, és az összes glomus tumor mintegy 10%-át teszik ki. Az állapot általában gyermek- vagy serdülőkorban jelentkezik. A GVM-ek szövettanát szabálytalan alakú, kitágult érterek jellemzik, amelyeket vékony glomuszsejt-réteg vesz körül a dermiszben és a bőr alatti rétegekben. A tüneteket okozó GVM-ek kezelésére különböző kezelési lehetőségek állnak rendelkezésre, beleértve az impulzusfesték-lézert.
Dr. Rusk a The Christ Hospital PGY-1 rezidense, Cincinnati, OH.
Ms Rettig orvosasszisztens, aki a Toledói Egyetem Orvosi Központjában, Toledóban, OH.
Dr. Arudra az MD Anderson Cancer Center dermatopatológiai ösztöndíjasa, Houston, TX.
Dr. Thomas a Mercy St Vincent Orvosi Központban, Toledóban, OH.
Dr. Gottwald a Toledói Egyetem Orvosi Központjában, Toledóban, OH.
Tájékoztatás: A szerzők nem számolnak be releváns pénzügyi kapcsolatokról.
1. Anakwenze OA, Parker WL, Schiefer TK, Inwards CY, Spinner RJ, Amadio PC. A multiplex glomus tumorok klinikai jellemzői. Dermatol Surg. 2008;34(7):884-890.
2. Perry AW, Sosin M, Weissler JM, Chiaffarano JM, Barnard NJ. Esztétikai rendellenességként jelentkező multiplex glomus tumorok. Aesthetic Plast Surg. 2015;39(2):236-239.
3. Parsons ME, Russo G, Fucich L, Millikan LE, Kim R. Multiple glomus tumors. Int J Dermatol. 1997;36(12):894-900.
4. Solovan C, Chiticariu E, Beinsan D, Zurac S, Baderca F. Multiple disszeminált glomuvenosus malformációk: tudunk-e eleget? Rom J Morphol Embryol. 2012;53(4):1077-1080.
5. Friere M, Rubin B, Lietman S, Sundaram M. Szoliter glomus tumor, amely többszörös glomus tumorként jelentkezik. Skeletal Radiol. 2012;41(10):1333-1337.
6. Jabir S, Frew Q, Petkar M, Dziewulski P. Multiple glomovenus malformations presenting in a child: follow-up over a period of 8 years. BMJ Case Rep. 2013:2013. doi:10.1136/bcr-2013-200114.
7. Iliescu OA, Benea V, Georgescu SR, Rusu A, Manolache L. Multiple glomus tumorok. J Dermatol Case Rep. 2008;2(2):24-27.
8. Barr HS, Galiando J. Pulmonális glomangiomata és hamartoma tuberosus sclerosisban. Arch Pathol. 1964;78:287-291.
9. Ruding R, Harmsen AE. A gyomor glomus tumora: hemangioglomocytoma. Am Surg. 1962;155:221-229.