George H. W. Bush elnök elnöksége 1993 januárjában ért véget. Első ciklusának eredményei között nem szerepelt az átfogó egészségügyi reform, de mi lett volna, ha újraválasztják? Nemrégiben bekövetkezett halála alkalmat adott arra, hogy azok, akik neki dolgoztak, elgondolkodjanak ezen a kérdésen.
Bush elnök úgy fogalmazta meg az egészségpolitikai vitát, hogy az első a költségcsökkentés, a második a hozzáférés. Ezt az álláspontot 1992-es, az Unió helyzetéről szóló beszédében fejtette ki, amikor azt állította, hogy “az amerikai egészségügyi költségek robbanásszerűen megnőttek”, és hogy “ezt egyszerűen nem engedhetjük meg magunknak”. Ezt követően ismertette a hozzáférés bővítésére vonatkozó javaslatát, amelynek középpontjában egy új adójóváírás állt, amely segítené az alacsony jövedelmű amerikaiakat az egészségbiztosítás megvásárlásában.
Ez a nyilvános kijelentés tükrözte a kormányán belüli egészségpolitikai vitát. Beiktatási beszéde, amelyben azt mondta: “Több akaratunk van, mint pénztárcánk”, előrevetítette ezt a vitát. Bárki, aki az egészségpolitika nagy kérdéseivel foglalkozott, tudta, hogy a válaszok őrült drágák. Minden olyan javaslat, amely arra irányult, hogy több amerikai szerezzen egészségbiztosítást, vesztesnek bizonyult volna. Az egyik oldal biztosan “nem megfelelőnek” támadná. És nem volt másik oldal. Azok, akik a költségvetési visszafogottságot támogatják, nem lelkesedésből, hanem kényszerűségből jutottak erre az álláspontra. A politikában az ember nem mindig szembesül az általa választott napirenddel.
Az elnök a témákat átviheti a nemzeti napirendre. De az elnökök olyan témákkal is szembesülhetnek, amelyekkel nem az általuk választott időpontban szembesülnek. Így volt ez az egészségügy és a Bush-kormányzat esetében is.
Nem sokkal az 1992-es, az Unió helyzetéről szóló beszéd után a Bush-kormányzat közzétett egy 94 oldalas dokumentumot “Az elnök átfogó egészségügyi reformprogramja” címmel. Az elnök költségvetési igazgatója, Richard G. Darman felismerte, hogy minden új egészségügyi tervnek “átfogónak” kell lennie. Ahhoz, hogy egy terv megfeleljen a definíciónak, valami jelentőset kellett mondania (meghatározatlan szabvány) a hozzáférésről. Ahelyett, hogy megkérdőjelezte volna ezt a címkét, Darman inkább az “átfogó” kifejezés kiszélesítésére törekedett. Azt mondta, hogy a kormányzatnak olyan tervet kell kínálnia, amelyet nem lehet elutasítani azért, mert nem “átfogó”, de amely előmozdítja azt az elképzelést, hogy a növekvő egészségügyi költségek megfékezésének együtt kell járnia a hozzáférés növelésével.
A Bush-kormányzat átfogó terve elvekkel kezdődött. Először is, azokat kell megcélozni, akiknek a legnagyobb szükségük van a segítségre. Ez egy egységes adójóváírást jelentett az alacsony jövedelmű, Medicaid által nem fedezett amerikaiak számára. A hitel összege csökkenne a szegénységi szint feletti egyének esetében, a közepes jövedelműek pedig levonást kapnának. Ezután következtek a költségcsökkentő intézkedések. Ezek közé tartoztak az összehangolt ellátást elősegítő erőfeszítések, az államilag előírt ellátási törvények kiváltása, a jogi rendszer orvosi műhibákhoz való hozzáállásának befolyásolása, valamint az állami programok kifizetéseinek reformja. A program forrásokat különített el a megelőzési programokra és a számítógépesített orvosi nyilvántartó rendszerekre is – olyan kezdeményezésekre, amelyek azt hangsúlyozták, hogy a jobb egészségi állapot hogyan tudja visszafogni a költségeket.
Az adójóváírásnak a hozzáférés kiterjesztésére irányuló politikai eszközként való felhasználása egyszerre volt politikai és politikai nyilatkozat. Ez a megközelítés megerősítette a kormányzat elkötelezettségét amellett, hogy a kormányzati forrásokat arra használja fel, hogy segítse az embereket abban, hogy a magánpiacon egészségbiztosítást vásároljanak. Ugyanakkor alternatívát is kínált a Medicare-for-all vagy a play-or-pay mandátumokkal szemben – olyan politikai eszközökkel szemben, amelyek az “átfogó” reformként felajánlott tervekben is szerepeltek.
Ha Bush-t újraválasztották volna, az 1992-es egészségügyi reformjavaslata kiindulópontot jelentett volna a jogalkotási folyamathoz. A demokraták 1992-ben mandátumokat veszítettek a képviselőházban, de 258 képviselői helyükkel még mindig jóval a többséghez szükséges 219 fölött voltak. A szenátusban a demokraták egy mandátumot veszítettek, de még mindig 56-ot tartottak. Még ha Bush-t újraválasztották volna is, továbbra is egy demokrata többségű kongresszussal kellett volna szembenéznie.
Mint elnöknek, aki az ellenkező politikai párt többségével rendelkező kongresszussal néz szembe, Bush-nak két befolyásolási forrása volt. Meghatározhatott egy napirendet és sürgethette a kongresszust, hogy cselekedjen, és aláírhatta vagy megvétózhatta az asztalára kerülő jogszabályokat. Első ciklusának két jellegzetes jogalkotási eredménye a tiszta levegőről szóló törvény módosítása és a fogyatékkal élő amerikaiakról szóló törvény volt. Mindkét esetben ő határozta meg az elfogadható törvényhozás paramétereit, a kongresszus tagjai számára olyan mércét adott, amely megmondta nekik, hogy mit ír alá, és mit nem.
Az 1990. évi költségvetés végrehajtásáról szóló törvény a kongresszusi kiadások megkötésére “felosztó-kirovó” szabályokat hozott létre. Ezek a szabályok biztosítanák, hogy bármilyen új egészségügyi törvény ne növelje a szövetségi hiányt. Az egészségügyi reform bizonyította volna, hogy ennek az alkunak volt hatása. Jelentősebb korlátozó elv lett volna a kormány ragaszkodása ahhoz, hogy az “átfogó reformot” az egészségügyre vonatkozó meglévő szövetségi kötelezettségvállaláson belül finanszírozzák. A szolgáltatók ezeket a programhatékonysági megtakarításokat “megszorításként” értelmezték volna, és hozzászoktak volna a költségvetési háborúskodáshoz.
A Bush-kormányzat terve több fronton is ellenállásba ütközött volna. A munkaadók, a szakszervezetek és az egészségbiztosítók ellenezték volna a munkáltató által biztosított egészségbiztosítások adótörvénykönyvi kezelésének megváltoztatását. A kongresszusi demokraták eközben a kormányzat által javasolt adójóváírások elégtelenségét siratták volna. A kormányzat válaszul azt kérdezte volna, hogy a kongresszus tagjai mennyire hajlandóak szigorítani az adóplafont, hogy a bőkezűbb adójóváírásokért fizetni tudjanak.
Az adóplafon volt a terv legjelentősebb – és politikailag legnehezebb – intézkedése a költségek ellensúlyozására. Az adóplafon szerepelt a Bush 1992-es javaslatát alátámasztó belső táblázatban, de ez csak a koncepció bizonyítéka volt; igen, voltak módok a terv finanszírozására. Még mielőtt a kormány nyilvánosságra hozta volna javaslatát, a kongresszusi republikánusok visszavágtak. Willis Gradison képviselő (R-OH), a képviselőházi republikánusok vezető hangja számos egészségpolitikai kérdésben, leült a Fehér Ház kabinetfőnökével, Sam Skinnerrel, hogy óva int a javaslat megtételétől, és ezzel kiváltotta a “sajtó leállításának” pillanatát. A Kormányzati Nyomda leállította a költségvetési dokumentum nyomtatását, hogy elkészülhessen egy új változat, amely nem hivatkozik az adóplafonra.
Az 1993-as egészségügyi tárgyalások kétféleképpen alakulhattak volna: Vagy olyan tárgyalásokra került sor, amelyek feltételezték a “rózsakertbeli pillanatot” (az új törvény aláírási ceremóniáját), vagy nem jött létre megállapodás. Utólag úgy tűnik, hogy a “nincs megállapodás” kimenetele volt a legvalószínűbb. Az egészségügyi ellátás Bush elnök számára választható kérdés volt. Nem tűzte fel a nemzeti napirendre. A demokraták által irányított kongresszust hibáztathatta, ha nem tudtak olyan törvényt elfogadni, amelyet aláírhatott volna.
Az adóplafon olyan politikának bizonyult, amelynek az Amerikai Gazdasági Egyesület tagságán kívül kevés barátja volt. A kongresszusi republikánusok, akiknek nem tetszett, hogy mi történt az 1990-es költségvetési megállapodásban tett “nincs új adó” ígéretével, valószínűleg szkeptikusak lettek volna. A felső határ aránytalanul nagy hatással lett volna azokra, akik a Gradisonhoz hasonló republikánusok által képviselt külvárosokban éltek. Ez két csapás volt ellene.
És mi a helyzet a kongresszusi demokratákkal? Azok, akik a leginkább szerették volna növelni a hozzáférést, a legkevésbé lelkesedtek volna egy adójóváírás-alapú rendszerért. Ők a “Medicare for all”-t vagy a “play or pay”-t akarták, mindkettő olyan megközelítés, amelyet Bush elnök világossá tette, hogy nem fog aláírni. Sok demokrata számára a szakszervezetek ellenállása miatt nehéz lett volna lenyelni az adó felső határát.
Az egyik lehetséges kompromisszum az lett volna, ha az adót úgy állapítják meg, hogy csak a legköltségesebb tervezetek érezzék a hatást. Ez csökkentette volna mind a javaslattal járó politikai fájdalmat, mind a hozzáférés kiterjesztésére fordítható összeget. Egy másik út a Rózsakertbe az lett volna, ha felismerik, hogy az “átfogó” reform politikailag nem reális, és megelégednek a fokozatossággal. Henry Waxman képviselő (D-CA), a képviselőház egészségügyi albizottságának elnöke sikeresen alkalmazta ezt a megközelítést az állami Medicaid-programok által lefedett népesség bővítésére. Kétségtelen, hogy ő is javasolhatta volna a Medicaid kiterjesztését.
Bármi is lett volna az eredmény, a Bush-kormányzatnak az egészségügyi reform végrehajtására tett erőfeszítései megmutatták volna, hogy milyen nehéz a hozzáférést bővíteni a szövetségi kormány által az egészségügyre már most is fordított összegek átrendezésével. Sokkal könnyebb a hozzáférést növelni, ha a folyamat nem zéró összegű, hanem additív. Az additív folyamat kiszélesíti az adóalapokat vagy emeli az adókulcsokat. Egy ilyen megközelítés politikailag csak akkor lett volna lehetséges, ha a republikánusok a háttérben maradtak volna, ahogyan a Clinton- és az Obama-kormányzat első két évében, amikor a demokraták irányították az elnökséget és a Capitol Hill mindkét oldalát.
A Bush-kormányzat 1993-ban véget ért, de az az állítása, hogy az “átfogó” reformhoz a költségek kezelése mellett a hozzáférés bővítése is szükséges, továbbra is jelen volt a politikai közbeszédben. Számos oka volt annak, hogy a Clinton-kormányzat nem érte el az egészségügyi reform “rózsakertbeli pillanatát”, és ezek közé tartozott a költségellenőrzési mechanizmusok bonyolultsága is.
Egy második Bush-időszak legfontosabb hatása az lett volna, hogy a kongresszusi republikánusok az egészségpolitikai sátorban maradtak volna. Azok, akiknek nem tetszett Bush elnök hajlandósága a kongresszusi demokratákkal való együttműködésre, morgolódhattak volna, ami valószínűleg csökkentette volna a republikánus szavazatok számát bármely végleges csomag mellett.
A saját pártjuk elnökének hiányában a kongresszusi republikánusok szabadon játszhatták az ellenzéki párt szerepét. Ezt nagy sikerrel tették. Az 1994-es választásokon mind a képviselőház, mind a szenátus republikánus irányítás alá került, a képviselőház 40 év óta először. 14 évnek kellett eltelnie ahhoz, hogy a képviselőház, a szenátus és a Fehér Ház ismét olyan párt kezében legyen, amely az “átfogó” egészségügyi reformot a napirend élére helyezte, és ezúttal a demokraták nem szalasztották el a lehetőséget.