A véletlenszerű veseelváltozás felfedezése szorongást és bizonytalanságot okozhat a beteg és a kezelőorvos számára, aggodalmat keltve a jelentőségével, valamint a közvetlen és jövőbeli kezeléssel kapcsolatban.
A post mortem vizsgálatok szerint az emberek legalább 50%-ánál legalább egy veseabnormalitás található,1 így nem meglepő, hogy a veseképalkotó eljárásokon gyakran jelentenek rendellenességeket. Az alapellátásban a hasi ultrahangvizsgálat a leggyakoribb módja a vesék képalkotásának, és ez áll e cikk középpontjában.
Bemutatás
A vesék bármely hasi ultrahangvizsgálat során képalkothatók. A betegek olyan tünetekkel jelentkezhetnek, amelyeknek gyakran nincs közük a vesevezetékhez. A jobb felső kvadránsban jelentkező fájdalom, a kóros májfunkciós tesztek vagy a nem specifikus “ágyéki” fájdalom gyakori okai a hasi ultrahangvizsgálat kérésének. A vesevezetékre irányuló vizsgálatok során véletlenszerű rendellenességek is felfedezhetők, például egy újonnan diagnosztizált krónikus vesebetegség kivizsgálása során. Az is előfordulhat, hogy a vizsgálatot teljesen független okból végezték, például szülészeti ultrahangvizsgálat céljából.
Milyen rendellenességeket találhatnak?
A vese leggyakoribb, ultrahangvizsgálattal észlelt rendellenességei a következők:
- Veseciszták.
- Kemény vesetömeg.
- A vese méretének eltérése.
- Solitáris vese.
- A vese körvonalának rendellenessége vagy a kérgi vastagság szabálytalansága.
- Vesekő vagy egyéb meszesedés gyanúja.
- Hydronephrosis.
- Duplex vese.
Ignore
A veseciszták gyakoriak, és a 70 év feletti emberek 9%-ánál kétoldaliak.2 Az ultrahang megbízható módszer a legtöbb veseciszta megjelenítésére. Az egyszerű ciszták jellegzetes megjelenésűek és jóindulatúak. A jelentést készítő klinikus további megjegyzéseket fűz hozzá, ha kétség merül fel a ciszta jellegét illetően. Általában egyetlen vékony szeptum vagy a ciszta falán belüli kis meszesedés nem változtatja meg a jóindulatúság vélelmét, és nincs szükség nyomon követésre. Összetettebb ciszták esetén további képalkotásra lesz szükség, de ennek az ultrahangjelentésből egyértelműnek kell lennie. A többszörös ciszták az életkor előrehaladtával gyakoribbak, de diagnosztikai zavart okozhatnak a többszörös cisztás vesebetegségekkel kapcsolatban. Ezek közül a leggyakoribb az autoszomális domináns policisztás vesebetegség. A beteg életkorát és családi anamnézisét figyelembe kell venni, hogy elkerüljük ennek a diagnózisnak a kihagyását (1. táblázat).
Az angiomyolipómák (AML) jóindulatú daganatok, amelyek ultrahanggal azonosíthatók. Legtöbbjük zsíros elemeket tartalmaz. Bár a zsíros AML-nek tipikus megjelenése lehet, az ultrahang kevésbé megbízható, mint más képalkotó eljárások, és CT-vel vagy MRI-vel történő megerősítés javasolt lehet. Az egyik gyakorlati megközelítés a további képalkotás elvégzése, ha az elváltozásnak nincs tipikus ultrahangos megjelenése, vagy mérete 1 cm vagy annál nagyobb. Az erre vonatkozó ajánlást gyakran a radiológus jelentése tartalmazza. Ha az AML diagnózisa megerősítést nyert, a szoliter kis elváltozások (<1 cm) klinikailag nem jelentősek,3 feltéve, hogy nincs családi anamnézis vagy a tuberosus sclerosis klinikai jellemzői.4
A nagyobb méretű AML-ek követést igényelhetnek, mivel a 4 cm-nél nagyobb elváltozásoknál fokozott a spontán vérzés kockázata és beavatkozást igényelnek.
Duplex ureterek a lakosság 1%-ánál fordulnak elő,5 bár sokuk nem látható ultrahanggal. A többségük tünetmentes és klinikai jelentőséggel nem bír. A gyűjtőrendszer egyik részének tágulása vagy tünetek, például visszatérő húgyúti fertőzés hiányában általában nem igényelnek további vizsgálatot.
A vese körvonalának szabálytalansága összefügghet a magzati lobulációval, ami normális változat. A vesekéreg szabálytalan elvékonyodásával járó hegesedés azonban jelentős patológiára utal. Fiatalabb betegeknél ez leggyakrabban refluxnefropátiával és következményes krónikus pyelonephritisszel hozható összefüggésbe. Idősebb betegeknél fokális veseinfarktusra kell gondolni, különösen pitvarfibrilláció jelenlétében.
| 15-29 éves korig | 30 éves korig.59 | ≥60 | |
|---|---|---|---|
|
Az APKD1 gén |
≥2 ciszta összesen |
≥2 ciszta minden vesében |
≥4 ciszta minden vesében |
|
Age 15-kor-39 |
≥60 |
||
|
Ismeretlen genotípus |
≥3 ciszta összesen |
≥2 ciszta. minden vesében |
≥4 ciszta minden vesében |
Táblázat 1
Monitor
Normális vesék hossza 10-10 mm.14 cm. Az ultrahangon mért ≥2 cm-es hosszkülönbség kórosnak tekinthető.6 A kisebb eltérés a normális eltérés határain belülinek tekinthető. A vese jelentős méretkülönbségének oka lehet a veleszületett vesediszplázia, a gyermekkori reflux és felszálló fertőzés következtében kialakuló krónikus pyelonephritis, a veseinfarktus vagy az egyoldali veseartéria szűkület vagy elzáródás. A kontralaterális vese kompenzációs hipertrófiája azt jelenti, hogy a kisebb vesén belüli rendellenesség a korai életkorban keletkezett, leggyakrabban egyoldali vesediszplázia következtében. Ha a személy tünetmentes, normotenzív, normális vesefunkcióval (eGFR), negatív vérmintás vizeletmintával és normális albumin-kreatinin aránnyal (ACR) rendelkezik, akkor az alapellátásban az éves vérnyomás, az eGFR és a vizelet ACR ellenőrzése megfelelő. Ha a diagnózis bizonytalan, vagy ha a vesebetegségre utaló jelek vannak, célszerűbb lehet a másodlagos ellátásba való beutalás.
A szoliter vese (egyoldali veseagenezis) előfordulása körülbelül egy az 1000-hez.7 A megfigyelésre vonatkozó következmények ugyanazok, mint a diszplázia esetében.
A gyűjtőrendszer perifériáján véletlenül talált vesekövek miatt fel kell tárni a kőképződés kockázati tényezőit, beleértve a családi anamnézist, a táplálkozási tényezőket, a folyadékbevitelt és a metabolikus kőszűrést. A módosítható kockázati tényezőkkel foglalkozni kell.
A vesemedence (beleértve a szarvasagancsköveket) vagy a húgyvezetékben lévő veseköveket urológushoz kell utalni aktívabb beavatkozás céljából.
Elutasítás
A komplex ciszták rosszindulatúak lehetnek, és további vizsgálatra való utalást igényelnek. Ennek egyértelműnek kell lennie az ultrahangjelentésből.
A nem zsírszegény, szilárd veseelváltozások többsége vesesejtes karcinóma. A veserák leggyakoribb megjelenési formája ma már a más okból végzett vizsgálaton véletlenül előforduló lelet.
Minden ilyen elváltozást további vizsgálatra kell utalni a rákos beutalási útvonal segítségével, kivéve, ha alapos okkal feltételezhető, hogy a konzervatív megközelítés megfelelőbb lenne. Ez a helyzet állhat fenn kiterjedt társbetegség vagy rövid várható élettartam esetén.
Az egy- vagy kétoldali hidronefrózis megállapítása felveti a vesevezeték elzáródásának lehetőségét valahol a kismedencei-ureteri átmenet és a húgycső között. A hydronephrosist azonban gyakran túldiagnosztizálják ultrahangvizsgálat során két elvi okból. Az első, hogy nem ismerik fel a kismértékű kismedencei tágulatot, amely normális egy jól hidratált betegnél, és gyakran tévesen ismerik fel a normális anatómiai változatot, az extrarenalis kismedencét. Másodszor, a jóindulatú kismedencei cisztákat tévesen tágult kagylóként azonosítják. Egy tapasztalt szonográfus vagy egy másodvélemény általában meg tudja különböztetni ezeket a helyzeteket, de néha további vizsgálatokra lesz szükség annak megerősítésére, hogy nincs jelentős patológia.
A valódi hidronefrózis két fontos kérdést vet fel. Először is, normális-e a vesefunkció? A kétoldali elzáródás vagy az egyetlen működő vese egyoldali elzáródása súlyos veseelégtelenséghez vezet, és sürgős kivizsgálást igényel. Másodszor, mi az elzáródás oka? Bár az obstruktív uropátia leggyakoribb oka a jóindulatú prosztata hiperplázia következtében kialakuló hólyagkiáramlási elzáródás, a húgyutakon belüli (prosztata-, hólyag-, húgyvezeték- vagy vesemedence-karcinóma) vagy a húgyutakon kívüli (méhnyakrák, végbélrák, retroperitoneális limfóma és retroperitoneális metasztázisok) rosszindulatú daganatok szintén olyan szempontok, amelyek azonnali kivizsgálást és kizárást igényelnek.
A primer retroperitoneális fibrózis ritka, de kezelhető oka a kétoldali ureterelzáródás okozta veseelégtelenségnek. A legtöbb hidronefrózisos beteg ezért sürgős beutalót igényel a másodlagos ellátásba.
Dr Colin Jones vesebeteg szakorvos és Dr Niall Warnock radiológus szakorvos a York Teaching Hospital NHS Foundation Trustnál
- Mazziotti S, Cicero G, D’Angelo T et al. Imaging and Management of Incidental Renal Lesions. Biomed Res Int 2017 doi: 10.1155/2017/1854027
- Ravine D, Gibson R, Donlan J et al. An Ultrasound Renal Cysta Prevalence Survey: Specificity Data for Inherited Renal Cystic Diseases. American Journal of Kidney Disease 1993;22:803-7
- Itani M, Pandya A, Bude R. Sonographically Identified Echogenic Renal Masses Up to 1cm in Size Are So Rarely Malignant They Can Be Safely Ignored. Journal of Ultrasound Medicine 2016;35:323-8
- Tuberosus sclerosis nhs.uk/conditions/tuberosus-sclerosis/symptoms/
- Doery A, Ang E, Ditchfield, M. Duplex kidney: Nem csak egy lógó liliom. Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology 2015;59;149-53
- Al Kabbani A, Knipe H. Radiopaedia: Kidneys. radiopaedia.org/articles/kidneys?lang=gb
- Shapiro E, Goldfarb D, Ritchey M. The congenital and acquired solitary kidney. Reviews in Urology 2003;5:2-8
- Belibi F, Edelstein C. Unified Ultrasonographic Diagnostic Criteria for Polycystic Kidney Disease. Journal of American Society of Nephrology 2009;20:1:6-8