Mesenterialis adenitis

I. Amit minden orvosnak tudnia kell.

A jobb alsó kvadránsban (RLQ) jelentkező fájdalom gyakori kezdeti panasz, amelynek leggyakoribb oka az akut vakbélgyulladás. A mesenterialis adenitist, más néven mesenterialis lymphadenitist a gyulladt mesenterialis nyirokcsomók okozzák, és ez a második leggyakoribb oka az akut RLQ hasi fájdalomnak. A mesenterialis adenitist elsődlegesnek vagy másodlagosnak lehet minősíteni.

A primer mesenterialis adenitist három vagy több, 5 mm-es vagy nagyobb méretű RLQ nyirokcsomó határozza meg, enyhe, <5 mm-es terminális bélfal-megvastagodással vagy anélkül. A primer mesenterialis adenitis általában önkorlátozó betegség, amelyet vírusok és baktériumok egyaránt okoznak. A mesenterialis adenitissel jelentkező betegek átlagéletkora körülbelül 25 év, a korhatár 5-44 év. Klasszikusan a legtöbb esetet vakbélgyulladás gyanúja miatt végzett műtét után diagnosztizálták. A képalkotó eljárások korában az akut vakbélgyulladás tüneteivel jelentkező betegek körülbelül 2-16%-áról derül ki, hogy mesenterialis adenitisben szenved.

A másodlagos mesenterialis adenitist olyan nyirokcsomó-gyulladásként határozzák meg, amely mögöttes gyulladásos folyamathoz, például Crohn-betegséghez, szisztémás lupus erythematosushoz és divertikulitishez társul.

Ha ezek a betegek akut kezdetűek, viszonylag fiatalok és nincsenek aggasztó tünetek, például fogyás, akkor a mesenterialis adenitis feltételezett diagnózisa indokolt lehet. A kórházban történő megfigyelés ésszerű lehet, és a szoros ambuláns nyomon követés a legtöbb téves diagnózist időben felderíti.

Az idősebb betegek, a több társbetegségben szenvedő betegek, az aggasztó tünetekkel, például fogyással küzdő betegek vagy a szubakut lefolyású betegek esetében a mesenterialis adenitist utánzó betegségek, például rosszindulatú daganat, Crohn-betegség vagy megrepedt cecalis diverticulitis előfordulhatnak. Ezekben az esetekben operatív vagy nem operatív biopsziára lehet szükség a diagnózis felállításához.

II. Diagnosztikai megerősítés:

A primer mesenterialis adenitis klasszikusan lázzal, RLQ hasi fájdalommal és leukocitózissal jelentkezik, amely akut appendicitist utánoz. Egy nemrégiben a gyermekpopulációban végzett vizsgálat azt sugallja, hogy klinikailag nem lehetséges pontosan megkülönböztetni a mesenterialis adenitist az akut appendicitistől. Ezért a diagnózis felállításához képalkotásra van szükség. Ha a diagnózis bizonytalan marad, akkor laparoszkópos vakbélműtétre, néha mesenterialis nyirokcsomó-biopsziával együtt lehet szükség a megerősítéshez. A primer mesenterialis adenitisnek különböző okai vannak, az esetek nagy részében a Yersina enterocolitica vagy a Yersina pseudotuberculosis az oka. Jelentettek azonban Mycobacterium tuberculosis, Staphlococcus aureus, béta hemolitikus Streptococcus, Parvovirus B19, HIV és ritkán Cryptococcus okozta eseteket is.

A. Előzmények I. rész: Mintázatfelismerés:

A tipikus beteg serdülő vagy fiatal felnőtt, akut kezdődő RLQ fájdalommal, gyakran enyhe hasmenéssel. A fájdalom kezdődhet a felső has vagy a periumbilicalis régióban, de az RLQ-ban lokalizálódik. A Y. enterocolitica által okozott mesenterialis adenitis igazolt eseteinek több mint egyharmadában hasmenésről, több mint felében pedig lázról számoltak be. Az egyéb kórokozók által okozott megbetegedésekről kevés adat áll rendelkezésre. A tapintási érzékenység kevésbé lokalizált lehet, mint vakbélgyulladásban. Egyes betegeknek máshol is lehetnek fertőzésre utaló jelei vagy tünetei, mint például torokgyulladás vagy nyirokcsomó-gyulladás.

B. Előzmények 2. rész: Előfordulás:

N/A

C. Anamnézis 3. rész: Versenydiagnózisok, amelyek mesenterialis adenitist utánozhatnak.

A differenciáldiagnózis az akut hasi fájdalom, különösen az RLQ kvadránsban. Az appendectomián átesett betegek több százalékánál a mesenterialis adenitis patológiai diagnózisát kapják. A hasmenéses betegeknél a betegség összetéveszthető a Crohn-betegséggel. A fájdalmas mesenterialis lymphadenopathia egyéb okai közé tartoznak a rosszindulatú daganatok és – különösen az immunhiányos gazdaszervezetekben – a kevésbé gyakori fertőzések, mint például a Mycobacterium avium complex. A has szinte bármilyen fertőző vagy gyulladásos megbetegedése is okozhatja ezt, beleértve az akut divertikulitiszt, az epehólyaghurutot, a hasnyálmirigy-gyulladást és a perforált zsigeri gyulladást.

D. Fizikális vizsgálati leletek.

A jobb alsó kvadráns hasi érzékenysége tapintásra a betegség jellemzője. Alacsony fokú láz, óvatosság, visszahatás és rektális érzékenység is előfordulhat. Emiatt a betegséget nehéz megkülönböztetni az akut vakbélgyulladástól. A vizsgálat során máshol észlelhető limfadenopátia segíthet a betegség elkülönítésében.

Milyen laboratóriumi vizsgálatokat kell elrendelni (ha van ilyen) a diagnózis felállításához? Hogyan kell értelmezni az eredményeket?

A teljes vérkép és a szülőképes korú, méhvel rendelkező nők esetében a terhességi teszt elengedhetetlen laboratóriumi vizsgálatok. Az enyhe leukocitózis gyakori, de nem specifikus. A lázas betegeknél vértenyésztést, a hasmenéses betegeknél pedig széklettenyésztést kell végezni. Azoknak, akik idősebbek, rosszul néznek ki, többszörös társbetegségben szenvednek vagy atipikusan jelentkeznek, hasznos lehet egy kémiai profil, májfunkciós vizsgálatok és esetleg amiláz- vagy lipázvizsgálat. Ezek a vizsgálatok hasznosabbak az alternatív diagnózisok kizárásában és a betegség súlyosságának meghatározásában, mint a mesenterialis adenitis diagnózisának megerősítésében.

Milyen képalkotó vizsgálatokat kell elrendelni (ha van ilyen) a diagnózis felállításához? Hogyan kell értelmezni az eredményeket?

Ha nagy valószínűséggel vakbélgyulladásról van szó, akkor a sebészeti beavatkozás képalkotás nélkül is indokolt lehet. Ha el akarják kerülni a sugárkezelést, akkor az ultrahangvizsgálat néha azonosíthatja a megnagyobbodott mesenterialis csomókat, valamint kizárhatja a nőknél az adnexus patológiáját, és ha azonosítják, az appendicitist. A komputertomográfiával (CT) könnyen láthatóvá válnak a mesenterialis nyirokcsomók, és hasznosak számos olyan betegség kizárására, amelyek mesenterialis adenitist utánozhatnak.

Ha a vakbél nem jól látható, az akut vakbélgyulladás nem zárható ki. A korai sebészeti konzultáció gyakran bölcs dolog. Ezenkívül a képalkotás nem tudja meghatározni az adenopátia okát, hacsak nem találunk más egyértelmű kórképeket. Ezért még akkor is, ha az akut vakbélgyulladás kizárható, a gondos fekvőbeteg megfigyelés és ambuláns követés elengedhetetlen a mesenterialis adenitis másodlagos okainak kizárásához.

III. Alapértelmezett kezelés.

Az elsődleges cél az, hogy megkülönböztessük a biztos vagy valószínűsíthetően műtéti hasú betegeket azoktól, akiknél a megfigyelés, az empirikus kezelés vagy a CT-vezérelt biopszia ésszerű lehetőség. Ha ez nem egyértelmű, akkor korai sebészeti konzultációra van szükség.

A. Azonnali kezelés.

Bár a mesenterialis adenitis általában enyhe, önkorlátozó betegség, a kezdeti kezelésnek a beteg stabilizálására és az elektrolitcsökkenés és a dehidráció helyreállítására kell irányulnia. Súlyos esetekben a Yersinia ellen ható, az enterális kórokozókat lefedő antibiotikumok, mint például a második és harmadik generációs cefalosporinok, piperacillin, kinolonok és imipenem alkalmazhatóak. Nincs bizonyíték a Yersinia enterocolitis enyhe vagy közepesen súlyos, mesenterialis adenitissel társuló eseteinek kezelésére. Súlyos szisztémás betegség, bakteriémia és immunhiányos betegek esetében antibiotikumos kezelés javallt. Mivel sok ilyen beteg műtétre kerülhet, el kell végezni az esetlegesen indikált műtét előtti vizsgálatokat, és figyelmet kell fordítani minden olyan aktív társbetegségre, amely befolyásolhatja az eredményt. A legtöbb beteget a műtétről szóló döntés meghozataláig NPO (semmi szájon át) állapotban kell tartani.

B. Fizikális vizsgálat Tippek a kezelés irányításához.

Ha még nem született döntés a műtétről, akkor a beteg tüneteit, életjeleit és hasi vizsgálatát az első napon néhány óránként követni kell, ahogyan azt egy esetleges vakbélgyulladás esetén tennénk. Ha a diagnózist patológiailag megerősítették, ugyanezeket a jeleket kisebb gyakorisággal kell követni.

C. Laboratóriumi vizsgálatok a kezelésre adott válasz és a kezelés módosításának nyomon követésére.

A betegség súlyosságának nyomon követése és a folyadékpótlás ellenőrzése céljából hasznos lehet a periodikus CBC és kémiai profilok készítése.

D. Hosszú távú kezelés.

A mesenterialis adenitis általában önkorlátozó betegség, amely nem igényel hosszú távú kezelést. Ha azonban nem kerül sor műtétre, rendszeres ambuláns követésre lesz szükség a teljes gyógyulás biztosítása és a másodlagos mesenterialis adenitis diagnózisának kiküszöbölése érdekében. Továbbá az elsődleges mesenterialis adenitis esetenként visszaeső-remittáló lefolyású. Ha a beteg továbbra is beteg, akkor a tartósan megnagyobbodott mesenterialis nyirokcsomók újbóli képalkotása és esetleges biopsziája javallott lehet. Mivel a mesenterialis adenitist kezdetben utánzó számos daganatos és gyulladásos betegségben máshol is előfordulhat nyirokcsomó-gyulladás, a tapintható nyirokcsomókra figyelő jó vizsgálat megkímélheti a beteget a CT-vezérelt biopszia további kockázatától.

E. A kezelés gyakori buktatói és mellékhatásai.

A kezelés fő buktatója, hogy a betegség korai szakaszában nem fordulunk általános sebészhez. A vakbélgyulladás megnagyobbodott mesenteriális nyirokcsomókhoz vezethet. Ha a klinikai benyomás vakbélgyulladásra utal, akkor a korai műtét a legbiztonságosabb eljárás, kivéve, ha a képalkotás egyértelműen normális vakbelet mutat. Ennek ellenére más műtéti állapotok, például perforált cekális divertikulitis is vezethetnek fájdalmasan megnagyobbodott mesenteriális nyirokcsomókhoz. Azokban az esetekben, amikor megfigyelésre kerül sor, a beteget rendszeresen nyomon kell követni a fentiek szerint a tünetek teljes megszűnésének biztosítása érdekében. Amennyiben ez a betegség szubakuttá válik, és a kórházban nem állítottak fel kóros diagnózist, akkor azonnal alternatív diagnózist kell keresni.

IV. Kezelés társbetegségek esetén.

A társbetegségek nagymértékben befolyásolják a műtét kockázatát és a műtét utáni kezelést. Az immunhiányos betegeknél azonban nagyobb valószínűséggel fordulnak elő opportunista fertőzések, amelyek mesenterialis adenitist utánoznak. A HIV, a limfóma, a Mycobacterium avium complex, a tuberkulózis, a kriptococcosis és még a Kaposi-szarkóma is utánozhatja kezdetben a mesenterialis adenitist. Ezek a betegségek nagyobb valószínűséggel szubakut módon jelentkeznek, és nem szűnnek meg spontán. Ha a betegnek nem tűnik sebészi hasa, ebben a populációban gyakran előnyös a képalkotás-vezérelt biopszia.

A fentiekhez hasonlóan a jó fizikális vizsgálat és az összes képalkotás gondos áttekintése a radiológussal együtt meghatározza, hogy vannak-e alternatív helyei a biopsziának, amelyeknél kisebb a szövődmények kockázata. Az olyan primer gyulladásos betegségben szenvedő betegeknél, mint a Crohn-betegség vagy a szisztémás lupus, az elsődleges betegség lehet a mesenterialis adenopátia oka. Ismert rákos megbetegedésben szenvedőknél gyakori a rosszindulatú adenopátia. Ezekben az esetekben az adenopátia több más helyen is megjelenhet.

A. Veseelégtelenség.

N/A

B. Májelégtelenség.

N/A

C. Szisztolés és diasztolés szívelégtelenség.

N/A

D. Koszorúér-betegség vagy perifériás érbetegség.

N/A

E. Cukorbetegség vagy egyéb endokrin problémák.

N/A

F. Rosszindulatú daganatos betegség.

N/A

G. Immunsuppresszió (HIV, krónikus szteroidok stb.).

N/A

H. Primer tüdőbetegség (COPD, asztma, ILD).

N/A

I. Gyomor-bélrendszeri vagy táplálkozási problémák.

N/A

J. Hematológiai vagy véralvadási problémák.

N/A

K. Demencia vagy pszichiátriai betegség/kezelés.

N/A

A. Kórházi tartózkodás alatti kijelentkezési megfontolások.

Ha a diagnózist sebészileg nem erősítették meg, sorozatos hasi vizsgálatokra lehet szükség. A kijelentkezésnek biztosítania kell ennek megtörténtét, valamint az esetleges sebészeti konzultáció státuszáról szóló tájékoztatást. Ez csökkenti a kihagyott műtéti hasüreg lehetőségét.

B. A tartózkodás várható hossza.

Noha a modern korban kevés adat áll rendelkezésre a felnőttekről, a legtöbb patológiailag igazolt mesenterialis adenitisben szenvedő beteg fiatal és egészséges. A műtéten átesettek kórházi tartózkodási ideje körülbelül 3-4 nap.

C. Mikor áll készen a beteg a hazabocsátásra.

A műtéten átesett betegek akkor állnak készen a hazabocsátásra, ha táplálkozásuk megfelel a megfelelő napi kalóriaszükségletnek, ha rendszeresen ürítenek flatust, és ha biztonságosan tudnak járni. Emellett fájdalmaikat szájon át szedhető gyógyszerekkel kell kontrollálni.

Mikor és kivel kell a klinikai utókövetést megszervezni?

Ha a beteg műtéten esett át, akkor az utókövetésnek a sebészével kell történnie a hazabocsátást követő egy héten belül. Ha a beteg nem esett át műtéten, és jelentősen javult az állapota, akkor a nyomon követés 1-2 héten belül történhet a háziorvosával. Ha a beteget nem műtötték meg, de drámai javulás nélkül vagy folyamatos diagnosztikai bizonytalansággal bocsátják el, akkor a nyomon követésnek 1-2 napon belül a sebésszel, egy héten belül pedig a háziorvossal kell történnie.

Milyen vizsgálatokat kell elvégezni az elbocsátás előtt a legjobb klinikai első vizit lehetővé tétele érdekében?

Nincs szükség további vizsgálatokra, de az elbocsátási utasításban és az elbocsátási összefoglalóban egyértelműen fel kell tüntetni, hogy milyen vizsgálatok (pl. tenyésztés vagy patológia) vannak még hátra. A beteget és/vagy családját tájékoztatni kell arról, hogy ki fogja átadni nekik a még hátralévő vizsgálati eredményeket.

Milyen vizsgálatokat kell ambuláns betegként elrendelni a klinikai látogatás előtt vagy a klinikai látogatás napján?

Nincs szükség vizsgálatokra az utókezelés előtt, kivéve, ha a konkrét klinikai helyzet ezt indokolja.

E. Elhelyezési megfontolások.

A teljes gyógyulás a norma, és szinte minden betegnek vissza kell térnie a korábbi lakóhelyére.

F. Prognózis és betegtanácsadás.

Teljes gyógyulás várható azoknál, akiknél a diagnózis megerősítést nyert, valamint azoknál, akiket nem műtöttek meg, de nagy valószínűséggel mesenterialis adenitiszük van. Az egyértelmű diagnózis nélkül elbocsátottak esetében, akiknél a fájdalmas mesenteriális nyirokcsomóknak más oka lehet, hangsúlyozni kell a korai és rendszeres utánkövetés fontosságát.

A. Alapmutató szabványok és dokumentáció.

N/A

VII. Mi a bizonyíték?

Ian, Aird. “Akut nem specifikus mesenteriális lymphadenitis”. British Medical Journal. 1945. pp. 680-682. (Ez egy tipikus cikk abból az időszakból, amikor a mesenterialis adenitis elfogadott entitássá vált. A cikk leíró jellegű, és részletesen ismerteti a kórelőzményt és a vizsgálatot, ami lehetővé teheti a klinikus számára, hogy megkülönböztesse ezt az entitást az akut vakbélgyulladástól.)

Macari, M, Hines, J, Balthazar, E, Megibow, A. “Mesenteriális adenitis: CT diagnosztika elsődleges versus másodlagos okok, előfordulása és klinikai jelentősége gyermek- és felnőtt betegeknél”. American J of Roentgenology. vol. 178. 2002. pp. 853-858. (A mesenterialis adenitisről szóló modern cikkek többsége a radiológiai szakirodalomban található. Ezek a tanulmányok hasznosak, mivel az akut RLQ hasi fájdalommal és lázzal küzdő betegeink többségénél a sürgősségin képalkotó vizsgálatot végeznek, mielőtt a kórházi orvoshoz fordulnának. Ezek a cikkek segítenek megérteni ezeknek a képalkotó vizsgálatoknak az előnyeit és buktatóit, és hangsúlyozzák annak szükségességét, hogy közvetlenül a radiológussal beszéljünk, ha bármilyen diagnosztikai bizonytalanság áll fenn.”

Toorenvliet, B, Vellekoop, A. “Clinical differentiation between acute appendicitis and cute mesenteric lymphadenitis in children”. European Journal of Pediatric Surgery. vol. 21. 2011. pp. 120-123. (Modern cikk, amely bemutatja az akut appendicitis és a mesenterialis adenitis klinikai elkülönítésének nehézségeit)

.