A mellkasi aorta aneurizma (TAA) potenciálisan életveszélyes rendellenesség, amely beavatkozás nélkül rossz prognózissal jár. Ha egyszer diagnosztizálják, a nagy degeneratív TAA-k (> 60 mm átmérőjű) 3 éves túlélési esélye körülbelül 20%.1 Az Egyesült Királyságban a TAA-k miatti kórházi felvételek száma az elmúlt évtizedben megduplázódott, és von Allmen és munkatársai 100 000 lakosra vetítve kilenc TAA kórházi felvételről számoltak be.2 A TAA-k okai és kezelése elhelyezkedésüktől függően változik. A TAA-k körülbelül 60%-a a gyökérben vagy a felszálló aortában, 10%-a az ívben, 40%-a a leszálló aortában és 10%-a a thoracoabdominális aortában fordul elő, és néhány aneurizma több aorta-szegmenst is érint.3
A TAA patogenezisében nem egyetlen folyamat, hanem több tényező játszik szerepet. Míg a hasi aneurizmákat súlyos intimális ateroszklerózis, krónikus transzmurális gyulladás és az elasztikus médium destruktív átalakulása jellemzi, a TAA-k mikroszkópos leletei gyakran cisztás medialis degenerációval járnak együtt, ami a simaizomsejtek nem gyulladásos elvesztését tükrözi, ami az aortafal médiumán belül az elasztikus rostok degenerációját okozza.4 Ez a degeneratív folyamat, amely genetikailag determinált lehet, jellemzően az olyan kötőszöveti betegségekben figyelhető meg, mint a Marfan-, Loeys-Dietz- és Ehlers-Danlos-szindróma. A degeneráció különböző fokozata azonban e rendellenességek nélküli betegeknél is megfigyelhető, a családi szindrómák idiopátiás változataként vagy szerzett formában. Más TAA-k az aorta disszekció vagy akut aorta szindróma következményei, vagy olyan anatómiai variánsokhoz társulnak, mint például egy aberráns bal kulcscsont alatti artéria (Kommerell diverticulum). A hamis aneurizmák eltérőek, de ennek ellenére nem ritkán fordulnak elő a mellkasi aorta betegségében. Ide tartoznak a traumát (aortaátmetszés) és az aorta kanülálását (szívműtét és kardiopulmonális bypass) követő pszeudoaneurizmák.
A mellkasi aneurizmabetegség nyitott műtétje összetett, magas perioperatív kockázattal járó eljárás. Az elektív nyílt TAA-műtét általános műtéti mortalitása 5-9%.5,6 Az elmúlt évtizedben jelentősen csökkent a TAA-műtétek nyílt műtéteinek száma. 2003 előtt az összes ép TAA kevesebb mint 10%-át javították mellkasi endovaszkuláris aortajavítással (TEVAR). 2003 után az összes ép TAA több mint 10%-át TEVAR-ral javították, és ez az arány 2007-re 27%-ra nőtt.7 A TAA helyreállításának első endovaszkuláris megoldásai a hasi aorta aneurizmák (AAA-k) kezelésére használt sztentek kisebb módosításai voltak.8 Azóta a meglévő sztentgraftok számos módosításon mentek keresztül, hogy megfeleljenek a TAA helyreállításának speciális kihívásainak. Ezek közé tartoznak a hosszabb beültetőrendszerek és a pontosabb beültetőrendszerek (amelyekre a nagyon nagy véráramlással és kivételesen nagy erőkkel és mozgással járó kanyargós anatómiában van szükség).
ATEVAR viszonylag biztonságos eljárásnak bizonyult, elfogadható morbiditási és mortalitási arányokkal. Voltak eszközspecifikus vizsgálatok és regiszterek, amelyek bizonyították az eljárás perioperatív biztonságát, a TAG mellkasi endoprotézis (Gore & Associates) 2,1%-os 30 napos mortalitási aránya a TAG mellkasi endoprotézis 2. fázisú multicentrikus vizsgálatában és 2%-os a Talent mellkasi stent graft rendszer (Medtronic) VALOR vizsgálatában.9,10 Annak ellenére, hogy a TEVAR védelmet nyújt az aortarepedés ellen, úgy tűnik, hogy a TEVAR-ral kezelt betegeknél magas az összes okból (rosszindulatú daganat, kardiovaszkuláris vagy egyéb, nem aortával kapcsolatos okok) bekövetkező korai halálozás kockázata, összehasonlítva a nem mellkasi aneurizmás betegek életkorral és nemmel összevetett populációjával11.
A TAA miatt az elmúlt évtizedben a kórházi felvételek számának növekedése miatt2 még fontosabbá vált annak eldöntése, hogy ki részesülhet a műtéti javításban. Az aortaaneurizmák évente 40 000 halálesetet okoznak az Egyesült Államokban.12 Az aorta maximális átmérője a legfontosabb paraméter, amelyet a repedés kockázatának előrejelzésére használnak, és ezért központi szerepet játszik a klinikusok irányításában, hogy megfigyelést vagy műtéti javítást ajánljanak-e.13 A műtéten átesett betegek számának növekedése ellenére azonban az aneurizma megrepedésének kockázatára vonatkozó természetgyógyászati adatok, valamint a TAA-javítás előnyeit jelentő küszöbátmérőre vonatkozó bizonyítékok korlátozottak.
ANEURIZMAMÉRET
A Yale-ből származó adatok a kezdeti aneurizma méretének függvényében írták le a megrepedés és disszekció előfordulását, és azt, hogy ezen események kockázata a nagyobb aneurizmaátmérővel nő.14 További elemzések kimutatták, hogy a kiindulási aortaátmérő volt az egyetlen szignifikáns kockázati tényezője a káros aortaeseményeknek, az aortaátmérő csuklópontja 60 mm körül volt, míg a súlyos aorta szövődmények éves aránya exponenciálisan nőtt, 6 cm-nél 10%-ról 7 cm-nél 43%-ra.14 Ezen eredmények alapján a szerzők 5,5-6 cm-es küszöbértéket javasoltak a profilaktikus sebészi aortajavításhoz.
A European Society for Vascular and Endovascular Surgery (ESVS) 2017-es iránymutatása a leszálló mellkasi aorta betegségéről azt javasolta, hogy a > 60 mm átmérőjű leszálló TAA-k esetében megfontolandó az endovaszkuláris javítás, mivel ez az az átmérő, ahol a repedés kockázata meredeken eszkalálódik (IIa besorolás, B szintű bizonyíték).15 A kisebb aneurizmákkal (< 55 mm) rendelkező populációban a javítás lehetséges előnyeinek értékeléséhez randomizált, kontrollált vizsgálatra lenne szükség.
Más csoportok hasonló eredményeket mutattak ki. Perko és munkatársai1 a > 6 cm-es aneurizmák esetében a ruptúra kumulatív kockázatának ötszörös növekedéséről számoltak be az ennél a küszöbértéknél kisebbekhez képest, valamint az 5 éven belüli ruptúra 66%-os valószínűségéről. Elefteriades kimutatta, hogy a > 6 cm-es aneurizmával rendelkező betegeknél a ruptúra, disszekció vagy halálozás éves kockázata 14,1%, míg az 5 és 6 cm közötti aneurizmával rendelkező betegeknél 6,5%16 .
Ahelyett, hogy csak az aorta átmérőjét vizsgálnánk, egyes adatok arra utalnak, hogy az aorta aneurizma mérete a testfelülethez viszonyítva fontosabb, mint az abszolút átmérő.17 Davies és munkatársai az aorta méretindexét (ASI) használták, amely az aorta átmérőjének (cm) és a testfelületnek (m2) a hányadosa. Ennek alapján három csoportba sorolták a betegeket: a < 2,75 cm/m2 ASI-vel rendelkezőket alacsony rupturakockázatnak (4%/év), a 2,75-4,25 cm/m2 ASI-t mérsékelt kockázatúnak (8%/év), a > 4,25 cm/m2 ASI-vel rendelkezőket pedig magas kockázatúnak (20%-25%/év) tekintették.
A TAA kimenetelét tekintve az aneurizma növekedési üteme a kockázatértékelés és a monitorozás szempontjából lényeges paraméter. Egy nemrégiben készült tanulmányban Patterson és munkatársai a TAA tágulási sebességének meghatározását tűzték ki célul.18 Közel 1000 TAA-beteg CT-vizsgálatának elemzése után az összes beteg esetében 2,76 mm/év aorta tágulási sebességet jelentettek. A 40-44 mm átmérőjűeknek csak 5,3%-a érte el az elméleti küszöbméretet (55 mm) 2 éven belül. Az 50-54 mm maximális aortaátmérőjű betegeknél 74,5%-os volt a kockázata annak, hogy a következő 2 évben > 55 mm-re tágulnak. E vizsgálat eredményei fontosak a felügyeleti képalkotás gyakorisága szempontjából, mivel úgy tűnik, hogy a < 40 mm-es aortaátmérőjű betegeknél biztonsággal elvégezhető a felügyelet 2 éves időközönként, a > 45 mm-es aortaátmérőjű betegeknél szükséges éves követés helyett.
Mivel a zsákos aneurizmák falfeszültségét nagyobbnak tartják, mint a fusiform aneurizmákét, a zsákos aneurizmákat nagyobb rupturakockázatnak tekintik. Ezért az irányelvek azt javasolták, hogy a javítás a > 2 cm-es zsákos aneurizmák vagy a > 5 cm-es teljes aortaátmérővel társuló zsákos aneurizmák esetében megfelelő.16
A legújabb ESVS-irányelvek szerint a férfiak és nők között a kiinduláskor fennálló méretkülönbség alapján a küszöbérték nők esetében 50-55 mm-re csökkenthető. A kötőszöveti rendellenességek következtében kialakult aneurizmákban szenvedő betegek esetében a javítás ajánlott küszöbértéke az 50 mm-t meghaladó aneurizmaátmérő. A tüneti aneurizmákat és az évi > 1 cm-es gyors növekedéssel járó aneurizmákat is javítani kell, mert megnövekedett a ruptúra kockázata. A coarctatio-javítást követő aneurysma egyedi morfológiája miatt kevés bizonyíték áll rendelkezésre a küszöbátmérőre vonatkozóan, bár egy kis sorozat szerint a műtét akkor is indokolt, ha a méret nem haladja meg a 6 cm-t19.
NOVEL MOLECULAR IMAGING
Forsythe és munkatársai egy nemrégiben megjelent tanulmányukban az AAA progressziójának és ruptúrájának patobiológiai folyamatait vizsgálták, beleértve a neovaszkularizációt, a nekrotikus gyulladást, a mikrokalcifikációt és az extracelluláris mátrix proteolitikus degradációját.20 Az új sejtes és molekuláris képalkotó technikákkal továbbra is lehetőség van a tágulás vagy ruptúra jobb előrejelzésére és az AAA-k elektív sebészeti beavatkozásának jobb irányítására. Mindazonáltal a mellkasi aneurizmák sajátos patobiológiával rendelkeznek, mivel mediális nekrózis és mucoid infiltráció, valamint elasztin degradáció és érrendszeri simaizomsejt apoptózis jellemzi őket. Ezért még mindig nem világos, hogy ezek az új molekuláris képalkotó technológiák hasznosak lehetnek-e a TAA-ban szenvedő betegek kezelésében.
KOCKÁK
A TAA-k nyitott sebészeti helyreállítása magas mortalitási és morbiditási rátával jár. A thoracotomia, az aorta kereszthúzása és a részleges kardiopulmonális bypass hosszú műtéti idővel és jelentős vérveszteséggel jár, és felelős a túlélő betegek jelentős részének olyan rokkantságot okozó szövődményeiért, mint a maradandó paraplegia vagy stroke.21,22 Bizonyított, hogy a TEVAR kevésbé invazív alternatívát kínál a leszálló mellkasi aorta patológiáinak kezelésére. A VALOR vizsgálatban a süllyedő aorta nyílt sebészeti helyreállításán átesett betegek körében a súlyos morbiditás aránya kétszerese volt a TEVAR betegekének (84% vs. 41%). A Zenith TX2 graft (Cook Medical) vizsgálatában ez az arány 44,3% volt, szemben a 15,6%-kal. A nyitott műtéten átesett betegeknél a gerincvelő iszkémia kialakulásának kockázata is több mint kétszeres volt ezekben a vizsgálatokban. Ezeket az eredményeket megerősítették a nemzeti adatsorok, amelyek arra a következtetésre jutottak, hogy a TEVAR idősebb, betegebb betegeknél is elvégezhető, kevesebb perioperatív morbiditással és rövidebb kórházi tartózkodással.23,24
A TEVAR halálozási kockázata erősen összefügg a beavatkozás időzítésével és az életkorral. A TEVAR-on átesett 1010 beteg MOTHER-adatbázisában (a különböző patológiák miatt végzett TEVAR-okat tartalmazó, eszközspecifikus Medtronic-regiszterek egyesítése) a növekvő életkor független előrejelzője volt a 30 napos halálozásnak, a további életévenként 1,05-ös esélyhányaddal.25
Haszon lenne meghatározni, hogy kik azok, akiknél nem valószínű, hogy az aneurizma helyreállítása összességében előnyös. Az EVAR 2 vizsgálatban a nyílt beavatkozásra alkalmatlan betegeknél az endovaszkuláris AAA-javítást hasonlították össze a beavatkozás nélküli beavatkozással.26 A teljes halálozás tekintetében a két csoport között a javítást követő bármely időpontban nem volt szignifikáns különbség. Bahia és munkatársai kimutatták, hogy az AAA-s betegeknél megfelelő rizikófaktor-módosítással jelentősen csökkenthető a hosszú távú mortalitás.27
Sajnos nincsenek olyan vizsgálatok, amelyek átfogóan elemezték volna a TAA természetes lefolyását (mint az EVAR 2 vizsgálat az AAA esetében). Egy nemrégiben készült szisztematikus áttekintés kimutatta, hogy a dohányzás, a perifériás artériás betegség, a cerebrovaszkuláris betegség, a férfi nem, a veseelégtelenség, a magas diasztolés vérnyomás és az AAA-k kórelőzménye a jelentések szerint felgyorsítja a TAA növekedési ütemét. Valószínűleg a dohányzásnak a kötőszövetre gyakorolt destruktív hatása miatt a dohányzás a kórtörténetben is erősen összefügg a TAA-k kialakulásával, és az aneurizma megrepedésének előrejelzője.28
Kevés bizonyíték van arra, hogy a hosszú távú sztatinterápia csökkenti a TAA növekedési vagy megrepedési arányát. Nagyon hasznosak azonban a kardiovaszkuláris események megelőzésében.29 Az angiotenzin II receptor blokkolók jelenleg a TAA-k kezelésében és megelőzésében a Marfan-szindrómás betegeknél a legnagyobb optimizmusra adnak okot. A meglévő bizonyítékok alapján az angiotenzin II receptor blokkolóknak kedvezőbb hatásuk lehet az aortatágulat progressziójára, mint a Β-blokkolóknak.30 Nagyszabású, kontrollált vizsgálatokra van azonban szükség e kedvező hatás megerősítésére olyan betegek esetében, akiknek nincs kötőszöveti betegséggel összefüggő aneurizmájuk.
VÁLTOZTATNI KELL AZ ELEKTÍV REPAIRÁCIÓRA VONATKOZÓ AORTAMÉRETI HATÁRÉRTÉKET?
Figyelembe véve a rendelkezésre álló vizsgálatokat és regisztereket, amelyek kimutatták a TAA-betegek magas összhalálozását, indokoltnak tűnik a küszöbérték emelése a magas kockázatú (komplex komorbiditású) betegek esetében, vagy ha az eljárás előre jelezhetően technikailag nehézkes (azaz a címkén kívüli vagy a használati utasításon kívüli). A betegek magas vagy alacsony kockázatú csoportokra való felosztása nagyon hasznos lenne annak meghatározásában, hogy kiknek lehet, illetve kiknek nem lehet előnyös a korai beavatkozás. Sajnos nincs konszenzus vagy bizonyíték arra vonatkozóan, hogy egy kritérium vagy a jellemzők összetettje pontosan meghatározza ezt a csoportot, vagy megjósolja, hogy a diagnózis felállítása után milyen időn belül a legérzékenyebbek az összhalálozásra.
Összefoglalás
A javításra vonatkozó jelenlegi irányelvek szerint a profilaktikus sebészeti aortajavítás küszöbértéke az 5,5-6 cm közötti tartományban van, de továbbra is kihívást jelent annak eldöntése, hogy melyik egyén számára előnyös a javítás. A széles körben publikált megbetegedési és halálozási arányokon kívül kevés adat áll rendelkezésre a TAA-javításon átesett betegek életminőségéről. A szövődmények a törékeny és idős betegeknél az önállóság elvesztésének okai lehetnek, ezért az életminőségnek fontos szempontnak kell lennie, különösen azoknál a betegeknél, akiknek az aneurizmája a műtét előtt nem okozott tüneteket.
Jelenleg úgy tűnik, hogy nincs “egyféle” kezelés, ezért a betegek kiválasztását egyénileg kell elvégezni a morfológiai összetettség, a társbetegségek, valamint az esetleges javítás várható általános túlélése és tartóssága alapján. Mivel a magas növekedési rátával és nagy aneurizmamérettel rendelkező betegek kerülnek kiválasztásra műtétre, a betegség természetes lefolyásának elfogulatlan nyomon követése nehézkes. Vannak ígéretes fejlesztések, mint például a molekuláris képalkotás és a gyógyszeres terápia új felismerései, amelyek szintén segíthetnek ebben a folyamatban, ha klinikai használatra is elérhetővé válnak.
1. Perko MJ, Norgaard M, Herzog TM, et al. Nem operált aorta aneurizma: 170 beteg felmérése. Ann Thorac Surg. 1995;59:1204-1209.
2. von Allmen RS, Anjum A, Powell JT. A leszálló aorta patológiájának előfordulása és a mellkasi endovaszkuláris aortajavítás hatásának értékelése: egy 1999 és 2010 között Angliában és Walesben végzett népességalapú vizsgálat. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;45:154-159.
3. Isselbacher EM. Mellkasi és hasi aorta aneurizmák. Circulation. 2005;111:816-828.
4. Diehm N, Dick F, Schaffner T, et al. Novel insight in the pathobiology of abdominal aortic aneurysm and potential future treatment concepts. Prog Cardiovasc Dis. 2007;50:209-217.
5. Coselli JS, Bozinovski J, LeMaire SA. 2286 thoracoabdominalis aortaaneurysma nyílt sebészeti helyreállítása. Ann Thorac Surg. 2007;83:S862-S864; vita S890-S892.
6. Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, et al. Experience with 1509 patients undergoing thoracoabdominal aortic operations. J Vasc Surg. 1993;17:357-368.
7. Scali ST, Goodney PP, Walsh DB, et al. National trends and regional variation of open and endovascular repair of thoracic and thoracoabdominal aneurysms in contemporary practice. J Vasc Surg. 2011;53:1499-1505.
8. Dake MD, Miller DC, Semba CP, et al. Transluminal placement of endovascular stent-grafts for the treatment of descending thoracic aortic aneurysms. N Engl J Med. 1994;331:1729-1734.
9. Makaroun MS, Dillavou ED, Kee ST, et al. Endovascular treatment of thoracic aortic aneurysms: Results of the phase II multicenter trial of the Gore TAG thoracic endoprosthesis. J Vasc Surg. 2005;41:1-9.
10. Fairman RM, Criado FJ, Farber M, et al. Pivotal results of the Medtronic vascular Talent thoracic stent graft system: the VALOR trial. J Vasc Surg. 2008;48:546-554.
11. Karthikesalingam A, Bahia SS, Patterson BO, et al. The shortfall in long-term survival of patients with repaired thoracic or abdominal aortic aneurysms: retrospective case-control analysis of hospital episode statistics. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;46:533-541.
12. Svensson LG, Rodriguez ER. Aorta szervi betegségek járványa, és miért pukkannak a ballonok? Circulation. 2005;112:1082-1084.
13. Conrad MF, Ergul EA, Patel VI, et al. A leszálló mellkasi aorta betegségeinek kezelése az endovaszkuláris korszakban: egy Medicare populációs tanulmány. Ann Surg. 2010;252:603-610.
14. Davies RR, Goldstein LJ, Coady MA, et al. A mellkasi aorta aneurizmák éves repedési vagy disszekciós aránya: egyszerű előrejelzés a méret alapján. Ann Thorac Surg. 2002;73:17-27.
15. Writing Committee, Riambau V, Böckler D, et al. Editor’s choice-management of descending thoracic aorta diseases. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017;53:4-52.
16. Elefteriades JA. A mellkasi aorta aneurizmák természetes lefolyása: a műtét indikációi és a műtéti versus nem műtéti kockázatok. Ann Thorac Surg. 2002;74:S1877-S1880.
17. Davies RR, Gallo A, Coady MA, et al. Novel measurement of relative aortic size predicates rupture of thoracic aortic aneurysms. Ann Thorac Surg. 2006;81:169-177.
18. Patterson BO, Sobocinski J, Karthikesalingam A, et al. A leszálló mellkasi aortaaneurizmák tágulási aránya. 2016;103:1823-1827.
19. Knyshov GV, Sitar LL, Glagola MD, Atamanyuk MY. Aorta aneurizmák az aorta coarctatio javításának helyén: 48 beteg áttekintése. Ann Thorac Surg. 1996;61:935-939.
20. Forsythe RO, Newby DE, Robson JM. A hasi aorta aneurizmák biológiai aktivitásának nyomon követése az ultrahangon túl. Heart. 2016;102:817-824.
21. Schermerhorn ML, Giles KA, Hamdan AD, et al. A nyitott ereszkedő mellkasi aorta aneurizma javításának populáción alapuló eredményei. J Vasc Surg. 2008;48:821-827.
22. Achneck HE, Rizzo JA, Tranquilli M, Elefteriades JA. A mellkasi aorta műtétek biztonsága a mai korban. Ann Thorac Surg. 2007;84:1180-1185.
23. Gopaldas RR, Huh J, Dao TK, et al. 11 669 betegnél az endovaszkuláris versus nyílt javítás jobb országos eredményei izolált leszálló mellkasi aortaaneurizma esetén. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;140:1001-1010.
24. Goodney PP, Travis L, Lucas FL, et al. Survival after open versus endovascular thoracic aortic aneurysm repair in an observational study of the Medicare population. Circulation. 2011;124:2661-2669.
25. Patterson B, Holt P, Nienaber C, et al. Aorta patológiája meghatározza a mellkasi aorta endovaszkuláris javítását követő középtávú kimenetelt: jelentés a Medtronic Thoracic Endovascular Registry (MOTHER) adatbázisából. Circulation. 2013;127:24-32.
26. EVAR vizsgálatban résztvevők. Endovaszkuláris aneurizma-javítás és kimenetel hasi aortaaneurizma nyílt javítására alkalmatlan betegeknél (EVAR trial 2): randomizált, kontrollált vizsgálat. Lancet. 2005;365:2187-2192.
27. Bahia SS, Vidal-Diez A, Seshasai SR, et al. Kardiovaszkuláris kockázatmegelőzés és összhalálozás alapellátásban részesülő hasi aneurizmás betegeknél. Br J Surg. 2016;103:1626-1633.
28. Brown LC, Powell JT. Az aneurizmarepedés kockázati tényezői ultrahangos megfigyelés alatt tartott betegeknél. UK small aneurysm trial résztvevői. Ann Surg. 1999;230:289-296.
29. Jovin IS, Duggal M, Ebisu K, et al. A statin gyógyszert szedő versus nem szedő mellkasi aortaaneurysmás betegek hosszú távú kimenetelre gyakorolt hatásának összehasonlítása. Am J Cardiol. 2012;109:1050-1054.
30. Thakur V, Rankin KN, Hartling L, Mackie AS. Az aorta gyökértágulat farmakológiai kezelésének szisztematikus áttekintése Marfan-szindrómában. Cardiol Young. 2013;23:568-581.
Robert J. Hinchliffe, MD, FRCS
Professzor of Vascular Surgery
University of Bristol
Bristol, United Kingdom
[email protected]
Disclosures:
Paul Hollering
Vaszkuláris sebész munkatárs
Weston Vascular Network
Bristol, Bath, Egyesült Királyság
Megjelenések: Nincs: Nincs.