Choice of Fluid
A LR a leggyakrabban használt kristalloid oldat az égési sokk újraélesztéséhez. Korábban normál sóoldatot (NS) használtak, de elsősorban azért kritizálták, mert (1) csökkentheti a vese véráramlását és a glomeruláris szűrési sebességet, így növelve az akut vesekárosodás kockázatát; és (2) nagy mennyiségben hyperklorémiás metabolikus acidózist okozhat. Az NS és a kiegyensúlyozott kristalloid oldatok, mint például az LR vagy a Plasma-Lyte klinikai vizsgálatai nem égett betegeknél ellentmondásosak,37 és égett betegeknél nincsenek vizsgálatok. Mivel az LR enyhén hipotóniás, növelheti az agy víztartalmát és az intrakraniális nyomást (ICP).38 Részben ez magyarázhatja az egyes égési vizsgálatokban tapasztalt megnövekedett ICP-t (lásd a későbbi tárgyalást). Az LR a D- és L-laktát izomerek racém keverékét tartalmazza. Ayuste és szerzőtársai arról számoltak be, hogy a standard (azaz racém) LR-rel történő újraélesztés tüdő- és májapoptózissal járt együtt, amit a D-laktát izomer eltávolítása az LR-ből megakadályozott.39 A Plasma-Lyte elektrolit-összetétele és ozmolalitása közelebb áll a plazmáéhoz, és laktát helyett glukonátot és acetátot tartalmaz.37 Azonban nincs olyan vizsgálat, amely a Plasma-Lyte-ot az LR-rel hasonlította volna össze égési sérülteken.
Noha a kristalloid az égési sokk újraélesztésének fő pillére, a vita arról, hogy szükség van-e, mikor és mennyi kolloidra, folytatódott. A kolloidok használatának több szisztematikus megközelítése létezik, beleértve az (1) azonnali (kolloidok használata az égési sérülés újraélesztésének minden órájában), (2) korai/mentő (kolloidok használata, amikor az újraélesztés kezd túlzott mértékűvé válni, jellemzően a sérülést követő 8-12 órától kezdve), és (3) késői (az első 24 órában ne használjunk kolloidokat az újraélesztéshez).28,40 Számos égési centrumban egyre inkább racionális megközelítést követnek azon betegek azonosítására, akik számára előnyös lehet a korai kolloidhasználat.
Demling és munkatársai krónikus nyirokfisztulákkal rendelkező juh modelljét fejlesztették ki, és leírták az ödémaképződés dinamikáját az égett és nem égett szövetekben. A nyirokáramlási sebesség (QL) és a nyirok- és plazmafehérje arány (CL/CP) mérése kimutatta, hogy a mikrovaszkulatúra plazmafehérjék visszatartására való képessége az égést követő 8 és 12 óra között kezdett helyreállni az égetlen, de nem az égett szövetekben.41 Ez bizonyítékot szolgáltat arra, hogy a kolloidtartalmú oldat hatékonyabb lehet, mint a kristalloid oldat, körülbelül 8-12 órával az égést követően.
Egy prospektív randomizált vizsgálatban O’Mara és munkatársai összehasonlították a friss fagyasztott plazma (FFP) újraélesztést és a kristalloid újraélesztést.42 Ebben a vizsgálatban az FFP-csoport 75 ml/kg FFP (0,5-1,0 ml/kg/óra UO fenntartására titrálva) és 2000 ml LR (83 ml/h) keverékét kapta, míg a kristalloid csoport a Parkland-képlet szerinti LR-t (0,5-1,0 ml/kg/óra UO fenntartására titrálva). A kristalloid csoport szignifikánsan több folyadékot igényelt, mint az FFP csoport (260 vs. 140 ml/kg). Az FFP újraélesztés alacsonyabb intraabdominális csúcsnyomással járt (16 vs. 32 mm Hg). Továbbá a kristalloid csoportban emelkedett a kreatinin, a vér karbamid-nitrogén (BUN) és a légúti csúcsnyomás, míg az FFP csoportban csak a légúti csúcsnyomás emelkedett.
Ez és hasonló vizsgálatok arra utalnak, hogy különösen az olyan betegeknél, akiknél fennáll a komplikációk, például a hasi kompartment szindróma (ACS) kockázata – pl. nagy égési sérültek, akiknél a korai újraélesztési órákban az infúziós sebesség gyors növekedése jellemző – indokolt a kolloid korai alkalmazása. Ezzel a gondolattal összhangban a University of Utah égési központban alkalmazott megközelítés az “albumin rescue” alkalmazását foglalja magában, amikor az infundált folyadék/UO arány a várt szintek fölé emelkedik.40,43
Öt százalékos NS-ben lévő albumin ma a leggyakrabban használt kolloid az égési újraélesztéshez. Egy korábbi korszakban, amikor az albumin nem volt széles körben elérhető, és a donorok szűrése kezdetleges volt, a plazma infúziója a hepatitis átvitelének nagy kockázatával járt. Ma a biztonságos FFP elérhetősége miatt fel kell vetnünk a kérdést, hogy az FFP kínál-e előnyöket az albuminnal vagy az LR-rel szemben. Pati és munkatársai megállapították, hogy az FFP vagy a Kcentra (egy faktorkoncentrátum) jobb lehet az albuminnál az endotél permeabilitásának vascularis endothelialis növekedési faktor-A (VEGF-A) vagy trauma/vérzés által kiváltott növekedése elleni védelemben.44 Szintén vérzéses sokk modellekben Peng és munkatársai megfigyelték, hogy az FFP az LR-hez képest csökkenti a syndecan-1 pulmonális leválását az endotélről, csökkenti az endotél permeabilitását és csökkenti a neutrofil infiltrációt.45 Ezek az eredmények a vérzéses sokkban azt jelzik, hogy további munkára van szükség az FFP mikrovaszkuláris hatásaival kapcsolatban az égési sokk újraélesztése során.
Az albuminnal és az FFP-vel összehasonlítva, jelenleg kevésbé lelkesednek a hetasztarka oldatok, mint például a 6%-os hidroxietil-keményítő (HES) alkalmazása iránt az égési sokk újraélesztésében. Vlachou és munkatársai az Egyesült Királyságban 26 felnőttet élesztettek újra Hartmann-oldattal vagy kétharmad Hartmann-oldat és egyharmad HES kombinációjával. Azt találták, hogy a HES-csoport kevesebb folyadékot kapott (263 ml vs. 307 ml/kg).46 Másrészt egy svájci vizsgálatban 48 betegnél összehasonlították az LR és a 6%-os HES-t az égést követő első 72 órában. Nem találtak különbséget a térfogatigényben, a vesefunkcióban, az akut légzési distressz szindrómában (ARDS), a tartózkodási idő hosszában vagy a halálozásban.47 Egy Cochrane áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy a HES-oldatok növelik az akut vesekárosodás kockázatát és a vesepótló kezelés szükségességét.48 Ezen és más tanulmányok következményeként az Európai Gyógyszerügynökség 2013-ban kijelentette, hogy a HES nem alkalmazható kritikusan beteg, szeptikus vagy égési sérült betegeknél.49
Az égési újraélesztés során az infundált térfogat csökkentésének másik megközelítése a hipertóniás sóoldat alkalmazása. Míg Shires, Baxter és munkatársai az extracelluláris nátriumdeficit gyors korrekcióját szorgalmazták nagy mennyiségű LR-rel a Parkland-képlet segítségével, Monafo amellett érvelt, hogy az intravénásan és szájon át adott hipertóniás laktatinos sóoldat ugyanolyan könnyen korrigálhatja a nátriumdeficitet, miközben elkerülhető a túlzott térfogat beadása. Az általa használt folyadék 300 mEq/L nátriumot, 200 mEq/L laktátot és 100 mEq/L kloridot tartalmazott.50 Több égési központban rutinszerűen használtak hipertóniás sóoldatot az újraélesztés során. Például a Cincinnati Shrine Wardenje az égést követő első 8 órában LR plusz 50 mEq nátrium-bikarbonátot használt literenként, ami enyhén hipertóniás oldatot eredményez.51
A hipertóniás oldatokkal végzett folyadék-újraélesztés során az extracelluláris folyadéktérfogat-deficit részben korrigálódik az intracelluláris térből az extracelluláris térbe történő vízáramlás révén, válaszul a megnövekedett extracelluláris nátriumkoncentrációra.32 A hipertóniás újraélesztés során figyelemmel kell kísérni a szérum nátriumszintjét, mivel a 160 mEq/L-nél magasabb szintet káros vese- és agyi hatásokkal hozták összefüggésbe.52
Huang és munkatársai ismertettek egy vizsgálatot, amelyben a betegek első kohorszát LR-rel, egy következő kohorszát hipertóniás sóoldattal (290 mEq/L), majd egy harmadik kohorszát LR-rel kezelték. A hipertóniás betegeknél négyszeresére nőtt a veseelégtelenség kockázata és kétszeresére a mortalitás.53 Ez a tapasztalat visszafogta a hipertóniás sóoldat iránti lelkesedést. Oda és munkatársai azonban beszámoltak egy prospektív vizsgálatról, amelyben olyan égési sérülteket vizsgáltak, akiket vagy hipertóniás laktált sóoldattal (HLS), vagy LR-rel élesztettek újra. A nátriumkoncentráció 300 mEq/L-ről 150 mEq/L-re csökkent minden további egy-két beadott literrel. A HLS-t kapott betegeknél alacsonyabb volt az intraabdominális hipertónia előfordulása, és kevesebb folyadékot kaptak (3,1 vs. 5,2 mL/kg per TBSA).54 Így a hipertóniás sóoldatos újraélesztésnek lehet szerepe azoknál a betegeknél, akik különösen volumenérzékenyek vagy a túlreanimáció veszélyének vannak kitéve.52
A hipertóniás terápia egy másik megközelítése az égési sokkban a sokkal koncentráltabb folyadék, a hipertóniás sóoldat-dextrán (HSD) alkalmazása, amely 7,5% normál sóoldatból és 6% dextrán-70-ből áll, és amelynek nátriumkoncentrációja 1280 mEq/L. Elgjo és munkatársai egy juh modellben kimutatták, hogy az égés után 1 órával adott 4 mL/kg HSD gyorsan helyreállította a CO-t, és csökkentette a korai, de nem a késői folyadékszükségletet.55 Egy utóvizsgálatban ez a csoport kimutatta, hogy a HSD folyadékkímélő hatása 48 órán át fenntartható egy második adag alkalmazásával, amelyet akkor adtak, amikor a nettó folyadékfelhalmozódás elérte a 20 mL/kg-ot.56 Nem rendelkezünk klinikai vizsgálatokkal a HSD égési sokk újraélesztésében való alkalmazásáról.