Egy 5 éves filippínó kislányt egy gyermekklinikára vittek, mert az elmúlt héten időszakosan jelentkező, jobb oldali sántítással járó, újonnan jelentkező lázas jobb csípőfájdalmat észleltek. Az elmúlt két hétben éjszakánként 101°F és 105°F közötti láza volt, amelyre szülei vegyes eredménnyel adtak ibuprofent; napközben láztalan maradt.
A Wong-Baker FACES fájdalomskála alapján a beteg a fájdalom súlyosságát 4/10-re értékelte (“Egy kicsit jobban fáj” arc).1 Az állás és a járás súlyosbította a fájdalmat, de nem korlátozta az aktivitást. Bár az ibuprofen csökkentette a lázat, nem enyhítette a csípőfájdalmat. Az egyéb tünetek közé tartozott a napi egy-két alkalommal történő hányás, hematemesis nélkül, és napi négy-öt hasmenés, hasi fájdalom, hematochezia vagy meléna nélkül. Az étvágya is csökkent, de a szülei nem számoltak be változásról a táplálék- vagy folyadékbevitelében. A beteg és szülei tagadták a további tüneteket.
A további vizsgálat kiderítette, hogy a beteget egy héttel korábban két másik klinikus is látta a rendelőben láz, kiütés, hányinger, vérzés és hasmenés miatt. Az orrában herpes simplex vírusos (HSV) elváltozást, epistaxist és vírusos gastroenteritist diagnosztizáltak. Kezelési terve aciklovir kenőcsből állt a HSV-elváltozásra és tüneti támogatásból a gasztroenteritiszhez társuló hasmenés kezelésére. A hematemesis panaszát az epistaxisból származó orrcseppnek tulajdonították, és megnyugtatták a beteget és a családot. Ezenkívül hat héttel korábban a beteget középfülgyulladás miatt egy teljes amoxicillinkúrával kezelték.
A kórelőzmény negatív volt műtétekre, traumára, sérülésekre és krónikus betegségekre. Nem szedett rendszeresen gyógyszereket vagy étrend-kiegészítőket. A szülei tagadták az ismert gyógyszerallergiákat, és azt állították, hogy az oltásai naprakészek.
A páciens otthon élt a biológiai szüleivel és két testvérével, akik mind egészségesek voltak, nem voltak közelmúltbeli fertőzések vagy betegségek. Lényeges, hogy a család körülbelül négy hónappal korábban a Fülöp-szigetekre utazott nyaralni. A hat héttel korábban elvégzett tuberkulin bőrteszt eredménye (mivel a beteg röviddel a Fülöp-szigeteki utazás után légúti tünetekkel jelentkezett) negatív volt.
A fizikális vizsgálat egy jól fejlett, jól táplált, 40 kilós, akut betegségben nem szenvedő lányt mutatott, aki aktív és játékos volt a testvérével a vizsgálószobában. Az életjeleknél jelentős volt a 101,9 °C-os láz (az utolsó ibuprofen adag kb. hat órával korábban volt), de egyébként stabilak voltak. A bőrvizsgálat kimutatta, hogy az orr korábbi HSV-elváltozása megszűnt. A HEENT, a szív- és érrendszeri, valamint a tüdővizsgálat eredményei nem voltak járulékosak. A vizeletvizsgálat negatív volt.
A hasi vizsgálat normoaktív bélhangokat mutatott mind a négy kvadránsban, és tapintásra a has puha, nem érzékeny és nem volt organomegália. A hashártyagyulladás megállapítására szolgáló speciális hasi vizsgálatok, beleértve a Rovsing-, a rebound-érzékenység, az obturator- és a psoas-jelek kiváltására irányuló vizsgálatokat, mind negatívak voltak. A csípő, a térd és a boka kétoldali végtagvizsgálata teljes mozgástartományt mutatott (aktív és passzív), az izomerő pedig végig normális volt. A fizikális vizsgálat egyetlen jelentős leletét a jobb elülső csípő 15°-os hajlításánál jelentkező enyhe fájdalom jelentette, amelyet a beteg a vizsgálóasztalon fekve észlelt. Azt is megfigyelték, hogy a beteg a jobb alsó végtagját ellökte a vizsgálóasztalra való felkapaszkodáskor, és a vizsgálatról való távozáskor leugrott a folyosón.
Ismeretlen eredetű lázzal (FUO) és nagyrészt negatív anamnézissel és fizikális vizsgálattal, a differenciáldiagnózisok munkalistája a következő volt
– Avascularis necrosis
– Bacteremia
– Juvenilis idiopátiás arthritis
– Osteomyelitis
– Pyelonephritis
– Reiter-szindróma
– Reumás láz
– Reumatoid arthritis
– Szeptikus ízület
– Húgyúti fertőzés
A diagnosztikai folyamat megkezdéséhez, számos laboratóriumi vizsgálatot és képalkotó eljárást rendeltek el. Az 1. táblázat e vizsgálatok eredményeit mutatja be. A tuberkulin bőrtesztet nem ismételték meg. A vizsgálati eredményekre várva a betegnek naproxen szájon át szedhető szuszpenziót (125 mg/5 ml; 4 ml bid) kezdtek adni láz- és fájdalomcsillapításra.
A gyulladásos mintázatnak megfelelő leletek, az e látogatás előtt hat héttel fennálló (valószínűleg streptococcus eredetű) középfülgyulladás és az emelkedett ASO-titer alapján a betegnek V penicillint (250 mg bid) kezdtek adni, és utasították, hogy két nap múlva térjen vissza a kontrollvizsgálatra.
A kontrollvizsgálaton nem észleltek javulást; a beteg továbbra is éjszakai lázzal és csípőfájdalommal küzdött. A rovás, a rebound érzékenység, az obturátor és a psoas jelek továbbra is negatívak voltak. A fizikális vizsgálat azonban enyhe hasi érzékenységet mutatott a jobb alsó kvadránsban.
Az új lelet miatt hasi ultrahangvizsgálatot rendeltek el vakbélgyulladás szűrésére. Annak ellenére, hogy a szülők megfelelően aggódtak a gyermekért, a hasi ultrahangvizsgálat sürgős szükségességével kapcsolatos félreértés kétnapos késedelemhez vezetett a vizsgálat ütemezésében. Az ultrahangvizsgálat eredményei psoastályogot mutattak ki, és a beteget haladéktalanul felvették a helyi kórház gyermekosztályára.
Folytassa a megbeszélést >>