A közelmúltban egy olyan beteg kezelésében segédkeztem, aki DKA-ban kritikus acidózissal és hipokalémiával jelentkezett. Ez számos terápiás kihívást jelent: mi a teendő az inzulinnal, amely kezeli az acidémiát, de rontja a hypokalaemiát? Hogyan lehet biztonságosan pótolni a káliumot a lehető legagresszívabban?
A Micromedex korábban közzétett ajánlásaival ellentétben, az egyesült államokbeli Richmondban található Bon Secours rendszer protokollja a klinikailag leghasznosabb összefoglalót mutatja be, amellyel eddig találkoztunk.
*Ha a kálium < 3 meq/liter és a beteg tüneteket mutat, 40 meq/óra adható az intenzív osztályos betegeknek. A súlyos hiperkalémia és/vagy a szívmegállás elkerülése érdekében óránkénti szérum kálium meghatározást kell végezni. A hipokalémia tünetei: fáradékonyság, rossz közérzet, általános izomgyengeség, légzési elégtelenség, bénulás; az EKG-változások közé tartoznak a T-hullámok ellaposodása vagy inverziója, U-hullámok vagy ST-szegmens-depresszió és aritmiák.
A javasolt maximális adag általában nem haladhatja meg a 10 meq/óra vagy a 200 meq 24 óra alatt, ha a szérum káliumszint 2-nél nagyobb.5 meq/liter a termék betegtájékoztatója szerint
A szakirodalom† támogatja a 40 mEq/óra alapadagolás biztosítását (központi vezetéken keresztül), óránkénti kiegészítéssel, legfeljebb 40 mEq (központi vezetéken keresztül) “futásokkal”. Az ilyen agresszív káliumpótlásban részesülő betegeknek monitoron kell lenniük, és óránként elektrolit-ellenőrzést kell végezniük.
A DKA-s betegeknél az inzulin alkalmazásának előnyeit/hátrányait illetően az ADA határozottan ajánlja az inzulin visszatartását, ha a K < 3,3. Ha figyelmen kívül akarja hagyni ezt az ajánlást, amit én teszek (túlságosan óvatosnak tűnik), ne feledje, hogy az inzulininfúziót inkább lassíthatja, mint leállíthatja. A legfontosabb, hogy nagyon szoros figyelemmel kísérje a vérgázok/kémia alakulását.
†Murthy, K et al. Profound Hypokalaemia in Diabetic Ketoacidosis: A Therapeutic Challenge. Endokrinológiai gyakorlat. 2005; 11:5 p 331.
“A súlyos hipokalémia nemkívánatos következményekkel jár, beleértve a szívritmuszavarokat, mint például a fokozott automatizmusból eredő kamrai tachycardia és fibrilláció, valamint a neuromuszkuláris gyengeségből eredő légzési elégtelenséget. Általában a kálium intravénás beadásának ajánlott mértéke 10-20 mEq/h enyhe vagy mérsékelt hypokalaemiás betegeknél (1,2,16). Betegünknél a minimális teljes testkáliumhiányt 10 mEq/kg-ra vagy ~680 mEq-ra becsültük (testsúly × az irodalomban megfigyelt maximális 10 mEq/kg-os hiány). A káliumhiányt kezdetben ~40 mEq/h sebességgel pótoltuk, majd az óránkénti mérés alapján óránként 10-40 mEq további pótlással. Intézményünkben az első 5,5 órában összesen 440 mEq káliumot adtunk kálium-klorid (290 mEq) és kálium-foszfát (150 mEq) formájában, az ADA ajánlásainak megfelelően (1,2). Az első 5,5 óra agresszív káliumpótlás után az adagolási sebességet 20-30 mEq/h-ra csökkentettük. Tipikus hipokalémiás betegeknél átlagosan 5 napra volt szükség ahhoz, hogy a szérum káliumszintjük normalizálódjon (12,13). A mi betegünknek 8 napon keresztül napi 40-80 mEq káliumpótlásra volt szüksége a normális szint fenntartásához.
http://goo.gl/tN7T
Köszönjük Araceli Gómez Sáncheznek, Sara Bingelnek és Erin Robey-nak, valamint Scott Weingartnak.
A Richmond protokoll dokumentum itt érhető el.
Itt vannak a Micromedex zavaros ajánlásai: * A kálium infúzió ajánlott maximális sebessége változó, bár a legtöbb tanulmány szerint az infúziónak 10-20 milliekvivalens/óra; legfeljebb 50 milliekvivalens/óra kell lennie. Gyakori biokémiai és elektrokardiográfiás monitorozás szükséges, ha az adagok meghaladják a 10 milliekvivalens/órát, és a gyorsabb adagokat csak rövid ideig szabad folytatni (Lawson, 1976; Lawson & Henry, 1977; van der Linde et al, 1977; Porter, 1976; Beeson et al, 1979; Schwartz, 1976); (Dipiro et al, 1989). * Perifériás vezetéken keresztül történő alkalmazásra a legtöbb forrás 40 milliekvivalens/liter káliumot javasol az intravénás infúzió maximális koncentrációjaként (Lawson, 1976; Lindeman, 1976; Gilman et al, 1985a; Lawson & Henry, 1977), bár ez 20 és 80 milliekvivalens/liter között mozog (van der Linde et al, 1977; Porter, 1976; Beeson et al, 1979). A centrális vonal esetében bármilyen koncentráció megengedett. * Mérsékelt hipokalémia esetén (K>2,5): max. 10 mEq/óra legfeljebb 40 mEq/liter koncentrációban. A maximális 24 órás teljes adag 200 mEq (Prod Info kálium-klorid injekció, 2004). * Súlyos hipokalémia (K<2) esetén elektrokardiográfiás elváltozásokkal és/vagy izombénulással: max. 40 mEq/óra, legfeljebb 400 mEq teljes dózis 24 óra alatt. Folyamatos kardiológiai monitorozás ajánlott (Prod Info kálium-klorid injekció, 2004). * A 20 milliekvivalens/100 milliliter normál sóoldat 20 milliekvivalens kálium-klorid infúziója, amelyet központi vénás úton és perifériás úton adtak be egy órán keresztül 1351 intenzív osztályos betegnek, viszonylag biztonságos volt (Kruse és mtsi., 1990). Emellett hasonló eredményeket tapasztaltak 48 intenzív osztályos betegnél is (Hamill és mtsi., 1991). * A kálium infúzió ajánlott maximális sebessége változó, bár a legtöbb tanulmány szerint az infúziónak 10-20 milliekvivalens/óra; legfeljebb 50 milliekvivalens/óra lehet. Gyakori biokémiai és elektrokardiográfiás monitorozás szükséges, ha az adagok meghaladják a 10 milliekvivalens/órát, és a gyorsabb adagokat csak rövid ideig szabad folytatni (Lawson, 1976; Lawson & Henry, 1977; van der Linde et al, 1977; Porter, 1976; Beeson et al, 1979; Schwartz, 1976); (Dipiro et al, 1989).