Az akut kritikus végtagi iszkémiát (ACLI) gyakran a plakkrepedésből (“lábtámadás”) eredő distalisabb artériás elzáródással szemben tromboembóliás folyamattal, jellemzően kardiális eredetű (pl. pitvarfibrilláció) tromboembóliás folyamattal szemben mutatja ki. Az érsebészeti beavatkozással foglalkozó szakemberek a kezelési stratégia megtervezésekor igyekeznek különbséget tenni a beáramlási ACLI és a kiáramlási ACLI között. Általában a beáramlási ACLI jellemzően az aortoiliacalis ereket és a közös combartériát (CFA) érinti, míg a kiáramlási ACLI a felszíni combartériát (SFA) és a disztálisabb ereket, beleértve a sípcsonti ereket és a talpi hurkot.
Az ACLI-hez vezető beáramlási betegség jelentkezhet a csípőartéria akut elzáródásaként egy embóliás forrásból származó perifériás artériás betegségben (PAD) szenvedő, “naiv” betegnél. Ismert PAD és korábbi beáramlási betegségben szenvedő betegeknél azonban gyakran egy járulékos útvonal akut veszélyeztetettségéből ered. Például az arteria profunda elzáródása olyan betegnél, akinek már korábban is volt SFA elzáródása és súlyos kiáramlási akadálya, ACLI-hez vezethet. Ha a proximálisabb elzáródást rekanalizálni lehet, még ha ez csak a distalis kollaterális áramlást javítja is, az ACLI enyhülését lehet elérni.
ESETISMERTETÉS
Egy 59 éves nőt, akinek kórtörténetében cukorbetegség, magas vérnyomás, dohányzás és kiterjedt PAD szerepelt, akutan jelentkező jobb alsó végtagi diszkomfortérzés, parathesia és csökkent mozgástartomány miatt szállítottak be hozzánk, körülbelül 12 órán keresztül. A beteg az elmúlt napokban súlyosbodó claudicatióról számolt be, és a tünetek akut változása miatt fordult a helyi sürgősségi osztályra.
A jobb alsó végtag érrendszeri vizsgálata gyengén tapintható femorális pulzust mutatott, a poplitealis, a dorsalis pedis és a tibialis posterior artériákból hiányzott a pulzus és a Doppler-jel. A combközéptől distalisan a lábszár hűvös tapintású volt, csökkent érzékeléssel és mozgástartománnyal. Megállapították, hogy IIb kategóriájú ACLI-ben szenved. A beteg nem volt ismert intézményünkben, és a kórelőzménye szerint kiterjedt, súlyos PAD volt, többszörös műtéti és endovaszkuláris beavatkozással.
A külső intézményekből érkező betegeket fogadó tercier ellátó központokban gyakran luxus a beteg korábbi orvosi és műtéti kórtörténetének megértése: luxus. Ez az űr könnyen nyilvánvalóvá válhat, amikor ACLI-vel foglalkozunk egy olyan betegnél, akinek a kórtörténetében PAD szerepel. Ha valaki a PAD általános diagnózisát viseli, az a betegségállapot széles spektrumát fedi le, beleértve a viszonylag egyszerű SFA-betegséget a komplex revaszkularizációig, amely mind sebészeti, mind endovaszkuláris technikákat foglal magában az érfa több szegmensében.
A beteg által megadott anamnézis és a vizsgálat során észlelt korábbi bemetszések (több, kétoldali ágyéki heg) alapján gyanítottuk, hogy korábban endovaszkuláris stentet helyeztek be a jobb közös és külső csípőartériába, amelyet követően elzáródott, ami egy balról jobbra irányuló comb- és combcsonti bypasshoz vezetett. A beteg beszámolt továbbá korábbi endovaszkuláris stentbeültetésről a kétoldali SFA-ba, elzáródással és azt követő femoralis-térd fölötti poplitealis artéria bypass-beültetéssel, legutóbb pedig egy jobb femoralis-poplitealis bypass beültetéséről 3 hónappal a bemutatkozás előtt.
A hozzáférés tervezése (vagy annak hiánya)
A sikeres endovaszkuláris beavatkozás végső soron a sikeres artériás hozzáféréssel kezdődik. A hozzáférés bármilyen beavatkozás során kihívást jelenthet, ami még inkább felerősödik az ACLI során, amikor trombolítikus terápiát lehet alkalmazni, ami fokozott vérzéses szövődményekhez vezethet az érbejárat helyén. Ez, a beteg mögöttes anatómiájának hiányos ismerete mellett, további kihívásokat teremt, különösen akkor, ha több hozzáférési helyre van szükség az eljárás befejezéséhez, ami ebben a helyzetben történt. Ideális esetben a nem invazív vizsgálatok (pl. artériás duplex ultrahang vagy CT- vagy mágneses rezonancia-angiográfiás képalkotás) alkalmazásával jobban meghatározható a beteg anatómiája, különösen a bypass-graft elhelyezkedése és átjárhatósága tekintetében.
A bemutatás akut volta miatt úgy döntöttünk, hogy közvetlenül sürgősségi angiográfiát végzünk a bal CFA ultrahangvezérelt hozzáférésével a 4-F Micropuncture bevezető rendszer (Cook Medical) és az artériába behelyezett 5-F Pinnacle Destination hüvely (Terumo Interventional Systems) segítségével. A kezdeti lefolyási képeket az 1., 2. és 3. ábra mutatja.
Intervenciós eljárás
A feltételezés szerint a CLI a femorális-femorális bypass elzáródása miatt alakult ki, a már meglévő jobb oldali natív SFA és femorális-popliteális bypass elzáródások mellett. A beavatkozási terv a femorális-femorális bypasshoz való közvetlen hozzáférést tartalmazta két külön hüvely segítségével, ellentétes oldalon (proximális bal oldali rész és disztális jobb oldali rész), ultrahangos irányítás mellett. Mechanikus trombektómiát terveztünk alkalmazni a teljes femorális-femorális graftban és potenciálisan mindkét anasztomózis helyén. Ez lehetetlennek bizonyult volna a graftnak csak az egyik oldalán való hozzáféréssel.
A beteg 6000 egység intravénás heparint kapott, hogy a célként kitűzött aktivált alvadási idő > 250 másodperc legyen; már a katéterezési osztályra érkezés előtt megkapta az otthoni adagolású aszpirint és klopidogrelt. Először a graft bal oldali proximális részéhez fértek hozzá. Megfontoltuk, hogy a bal CFA-ban lévő kezdeti hozzáférési hüvelyt vissza lehet-e vonni eredeti helyzetéből, majd a graft eredetére irányítani, de ezt nem kíséreltük meg. Úgy véltük, hogy a CFA-ban nincs elegendő vétel ehhez, és nem akartuk elveszíteni az artériás hozzáférést. Ezenkívül ballonos angioplasztikát és stent behelyezését terveztük a bal közös csípőartériában a beáramlás optimalizálása érdekében, amihez a kezdeti hozzáférési hüvelyre lett volna szükség. Ultrahangos irányítás mellett egy 6-F Pinnacle hüvelyt (Terumo Interventional Systems) helyeztek be a femorális-femorális graft bal oldalára. A 4. ábra mutatja a kezdeti képet, kiterjedt trombusszal a graftban és az anasztomózis helyén, valamint magas fokú szűkületet az arteria profundában (az egyetlen, az alsó végtagot ellátó ér).
Egy 0,035 hüvelykes merev, szögletes Glidewire (Terumo Interventional Systems) segítségével be tudtunk vezetni az arteria profundába, és egy 4 mm-es SpiderFX embóliavédő eszközre (Covidien) cserélni egy 0.035 hüvelykes CXI szögletes támasztó katétert (Cook Medical), hogy megpróbáljuk korlátozni a disztális embolizációt a mechanikus trombektómia során, mivel ez volt az egyetlen ér, amely a jobb alsó végtagot ellátta.
A PowerPulse spray-vel ellátott AngioJet reolitikus mechanikus trombektómia katétert (Boston Scientific Corporation) ezután bevezettük a bypass graftba. Egy kezdeti trombektómiafuttatást végeztünk, és tenecteplázt (TNK) (10 mg/500 ml) pulzáltunk a trombózisos graftba és az anasztomózis helyére a CFA-ban, 15 perces tartózkodási idővel. Öt mg TNK-t használtunk. Az 5. és 6. ábrán az AngioJet és az angiogram látható a kezdeti futtatás után. Vegyük észre a szűkületet a profundában és a trombuszt (töltési hibát) a SpiderFX embóliaeszközben.
Tudva, hogy a graft bal oldalán lévő hozzáférési helyhez proximálisan jelentős mennyiségű trombus lesz (amit az angiográfia megerősített), a hozzáférést ultrahangos irányítással a graft jobb oldalán értük el, és sikeresen elhelyeztünk egy másik 6-F Pinnacle hüvelyt. A 7. ábra mindhárom hozzáférési helyet mutatja.
A graft balról jobbra történő vezetékezéséhez ugyanazt a technikát alkalmaztuk; azonban úgy döntöttünk, hogy a distalis vezetéket cephalad irányban (az arteria iliacica externa) helyezzük el, nem pedig caudalisan, a hüvely bal CFA-ban való elhelyezkedése és a vezeték általános beszerzésének hiánya miatt.
A szögletes Glidewire-t egy merev 0,014 hüvelykes X 300 cm-es Grandslam drótra (Abbott Vascular) cseréltük a CXI-katéter felett, és mechanikus trombektómiát végeztünk PowerPulse trombolytikus infúzióval TNK-val a korábban leírtak szerint. A 8. ábra megerősíti, hogy a trombus nagy részét eltávolították, bár még mindig maradt néhány. Egy 5 mm-es ballont fújtunk fel névleges nyomásra, hogy segítsük a vérrög macerálódását, és ismét mechanikus trombektómiát végeztünk, eltávolítva a maradék trombuszt (9. ábra). Ezután a figyelmet a jobb arteria profunda szűkületére irányították, és egy 5 X 20 mm-es AngioSculpt ballont (Spectranetics Corporation) fújtak fel névleges nyomásra 3 percen keresztül, kiváló angiográfiás eredménnyel (10. és 11. ábra).
A beavatkozás ezen szakaszában a beteg javuló érzékelésről és mozgástartományról kezdett beszámolni, és csökkent a fájdalom a jobb alsó végtagban, amely a lábfejbe is kiterjedt. Mostanra helyreállítottuk a femorális-femorális bypass, valamint az arteria profunda áramlását, amely az egyetlen beáramlás a jobb alsó végtagba, így enyhítve a CLI-t és végül a tünetek javulását eredményezve. A betegnek már nem volt akut iszkémiája a lábában, így elérte a kívánt klinikai eredményt. Végül a bal közös csípőartéria beáramlási szűkületére összpontosítottunk, amelyet egy 8 X 27 mm-es, ballonnal tágítható stenttel kezeltünk, és végleges angiográfiás felvételeket kaptunk (12. és 13. ábra). A bypass-graft két hozzáférési helyét a Mynx 6/7-F záróeszközzel (Cardinal Health) vérzéses szövődmény nélkül zárták le. A betegnek a beavatkozás végén Doppler-jelet adott a jobb oldali arteria dorsalis pedis és a tibialis posterior, és 48 órával később hazaengedték. A beteget egy hónappal később ambulánsan látták, nyugalmi fájdalomtól mentesen, tünetek nélkül járóbetegként.”
Összefoglalás
A beáramló ACLI endovaszkuláris technikákkal történő kezelése összetett, ami gyakran egyedi terveket és módszertant igényel. Az egyik kezdeti akadályt a megfelelő hozzáférési hely meghatározása jelentheti, ami különösen nagy kihívást jelenthet olyan betegeknél, akiknél komplex, már meglévő PAD és bypass-grafting van. A kezelő érsebésznek nyitottnak kell lennie az egyedi hozzáférési helyekre, és “az artérián kívül” kell gondolkodnia, amikor a bypass-graftok ACLI-ben érintettek.
John A. Phillips, MD, az OhioHealth Heart & Vascular Physicians intervenciós kardiológusa az Ohio állambeli Columbusban. Közölte, hogy fizetett tanácsadó és a Cook Medical és a Boston Scientific előadói irodájában szerepel. Dr. Phillips a [email protected].
címen érhető el.