A Biden-Harris-féle egészségügyi javaslat állami választási lehetőséget kínál a biztosítatlanok és azok számára, akik ezt előnyben részesítik az alternatívákkal szemben, amelyekre jogosultak. Határozottan támogatjuk a Biden-Harris-féle, a biztosítási fedezet kiterjesztésére irányuló állami választási terv jellemzőit és elveit, de úgy véljük, hogy annak nem szabadna a hagyományos, szolgáltatásért fizetős fizetési modellen alapulnia. Hosszú évek tapasztalataiból tudjuk, hogy a “fee-for-service” fizetés elősegíti a több ellátást, de nem segíti elő, nem támogatja, nem ismeri el és nem jutalmazza a jobb ellátást.
Az USA egészségügyi rendszerének olyan fizetési megközelítésre van szüksége, amely elősegíti, támogatja, méri és jutalmazza a jobb, folyamatosan javuló ellátást. A szolgáltatóknak, a szolgáltatói hálózatoknak és az ellátórendszereknek előre meghatározott összeget kell fizetnünk az emberek egészségének megőrzéséért. A szolgáltatóknak, mint csapatoknak, havonta és személyenként előre meghatározott, kockázattal korrigált összeget kell fizetnünk, amely a kórházak és az orvosszervezetek számára kiszámítható bevételi forrást és az ellátás folyamatos javítására irányuló ösztönzőket biztosít. Ezt nevezzük jobb ellátási tervnek. Ez a jelenlegi Medicare Advantage (MA) program sikerén, az ellátás javítását célzó megközelítéseken, valamint a jelenlegi Medicare Advantage (MA) program magas szintű ügyfélhűségén és elégedettségén alapul. Megvitatjuk a Better Care Plan előnyeit, megemlítjük, hogy a szolgáltatásért fizetendő díjon alapuló modellekhez képest alacsonyabb költségek mellett magasabb színvonalú ellátást tud nyújtani, és kiemelünk néhány, a megvalósítással kapcsolatos problémát.
A Better Care Plan főbb előnyei
A Better Care Plan a következő főbb előnyöket nyújtaná a szolgáltatásért fizetendő díjon alapuló ellátási javaslatokkal szemben:
- Ösztönzés a folyamatosan javuló, bizonyítékokon alapuló ellátás biztosítására, a megelőzésre helyezve a hangsúlyt;
- Ösztönzés az innovációra, új ellátási modellek kifejlesztésére; és,
- A szolgáltatók számára előzetes pénzforgalom és a bevételek kiszámíthatósága egy olyan időszakban, amikor a COVID-19 és hasonló események komolyan veszélyeztetik sok szolgáltató pénzügyi életképességét.
A tagok egészségi állapotának fenntartására, helyreállítására és javítására havonta egy kockázattal korrigált, tagonkénti összeg előlegezése az orvosok és más egészségügyi szakemberek eredendő motivációját arra, hogy a legjobb aktuális bizonyítékokat és klinikai ítéletet nyújtsák. Az ilyen kifizetés “egészségügyi költségvetést” teremt a szolgáltatók számára, hogy együtt dolgozzanak a betegekkel a megelőzésen, ösztönözzék őket az egészségük megőrzését szolgáló viselkedésre, és szükség esetén bizonyítékokon alapuló ellátást nyújtsanak. Annak természetes következménye, hogy nem a nyújtott ellátás minden egyes “darabja” után fizetnek, az, hogy megszűnnek azok a látogatások, vizsgálatok, eljárások, szolgáltatások és kórházi kezelések, amelyekre nincs szükség, és amelyek nem jelentenek hozzáadott értéket. A szélesebb körű fizetési megközelítés célja, hogy a betegeket megóvja az ártalmaktól, mivel a szolgáltatók anyagilag jól járnak, ha a betegek megússzák az ártalmakat.
A biztosítottak egy meghatározott csoportjának ellátására vonatkozó előzetes, kockázattal korrigált, tagonként és havonta történő előzetes kifizetés ösztönzőket teremt az innovációra és az új ellátási modellek kifejlesztésére is. Ha már nem kell azon aggódni, hogy hány darab ellátást kell előállítani ahhoz, hogy anyagilag életképes legyen, akkor az ellátást szabadon lehet a betegek igényeit legjobban kielégítő módon újratervezni. Ilyen például a telefonos és videós (távgyógyászati) látogatások számának növelése; a betegnavigátorok, az ápolás-átmeneti menedzserek és a közösségi egészségügyi dolgozók alkalmazása; a gyógyszerészek felvétele az ellátócsoportba, hogy segítsék a gyógyszerelés betartását; a kórházi otthoni programok fejlesztése; és a kapcsolódó innovációk. Ezen innovációk mindegyike összehangoltabb és integráltabb ellátást eredményez. Mindegyikhez hozzájárul az elektronikus egészségügyi nyilvántartás használata, amely megkönnyíti a betegek és a szolgáltatók közötti információ- és tudásmegosztást. A fizetők szolgáltatásért fizetendő díjakra vonatkozó korlátai és a szolgáltatók pénzforgalmi igényei jelenleg megakadályozzák ezt az információcserét. Az előzetes “egészségügyi költségvetések” elősegítik a technológiával támogatott, csapat alapú ellátást, amelyre a betegeknek szükségük van. A technológia által lehetővé tett csoportos ellátásra azért is szükség lesz, hogy kihasználjuk a mesterséges intelligencia fejlődését, amely a népesség egészségének előmozdítására használt nagy klinikai és társadalmi egészségmeghatározó adatbázisokon alapul.
A Better Care Plan állami opció harmadik nagy előnye, hogy kiszámítható, előzetes bevételi forrást és pénzforgalmat biztosít a szolgáltatók számára. Az ilyen kiszámíthatóság iránti igény sehol sem volt nyilvánvalóbb, mint a COVID-19 kezelésének tapasztalatai során. Az évtizedekkel ezelőtti, a szolgáltatásért fizetett díjfizetési modell alapján a kórházak és az orvosszervezetek országszerte több százmilliárd dollárt veszítettek a járvány miatt. Ezzel szemben azok, amelyek előre kialkudott költségvetési alapon működnek, nagyrészt megőrizték pénzügyi életképességüket. Továbbá képesek voltak átcsoportosítani az erőforrásokat a leginkább rászoruló területekre és betegekre.
A bizonyítékok
Egyre több bizonyíték van arra, hogy az előre fizetett, kockázattal korrigált, tagdíjfizetéses havi bevétel jobb ellátást eredményez alacsonyabb költségek mellett, mint a szolgáltatási díjfizetés. A bizonyítékok a MA-tervekkel kapcsolatos tapasztalatokon, valamint az állami Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) és a magán kereskedelmi terveknek az elszámoltatható ellátási szervezetekkel (ACO) és a kapcsolódó fizetési modellekkel kapcsolatos tapasztalatain alapulnak. A bizonyítékok azt sugallják, hogy jobb az “egész ember” egészségügyi ellátásért fizetni, mint a “darabonkénti” betegellátásért.
Medicare Advantage
A legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy annak ellenére, hogy a krónikus betegségben szenvedő MA kedvezményezetteknél magasabb a klinikai és szociális kockázati tényezők aránya, alacsonyabb a magas költségű szolgáltatások igénybevétele, hasonló átlagos költségek és jobb eredmények tapasztalhatók, mint a hasonló betegségben szenvedő, fizetős Medicare kedvezményezetteknél. Különösen a krónikus betegségben szenvedő, kettős jogosultságú MA-ellátásban részesülő kedvezményezettek jobb eredményeket és alacsonyabb költségeket értek el, mint a kettős jogosultságú, fizetős szolgáltatásban részesülő kedvezményezettek. A MA-betegek zsebből fizetendő költségei alacsonyabbak, mint a hagyományos Medicare-ellátásban részesülőké. A Speciális szükségletekre vonatkozó program keretében végstádiumú vesebetegségben szenvedő MA-betegeknél alacsonyabb volt a halálozás és az igénybevétel, mint az ilyen ellátásban részesülő díjköteles betegek hasonló csoportjánál.
A Humana nemrégiben arról számolt be, hogy az orvosokkal értékalapú fizetési módszereket alkalmazó Humana MA-tervekben részt vevő idősek esetében az orvosi költségek közel 19 százalékkal alacsonyabbak voltak, mint a hagyományos díjköteles Medicare-ben részesülők esetében. Az MA-tervben részesülő betegek 211 000 nappal kevesebb kórházi fekvőbetegnapot töltöttek el, és 10,3 nappal kevesebb sürgősségi osztályon tettek látogatást, mint a hasonló díjfizetéses betegek. A közelmúltban egy, a hagyományos Medicare és a MA-programok keretében hat éven keresztül ellátásban részesülő cukorbetegeket vizsgáló tanulmány megállapította, hogy a MA-programok kedvezményezettjei évente kevesebb egészségügyi ellátást vettek igénybe, beleértve 22,0-vel kevesebb orvosi ellátást és 3,4-el kevesebb kórházi járóbeteg-ellátást, miközben az ellátással való elégedettség vagy az egészségügyi eredmények tekintetében nem vagy alig volt különbség. A UnitedHealth Group elemzése szerint a MA-költségek körülbelül 40 százalékkal alacsonyabbak, mint a hagyományos Medicare-szolgáltatási díjak. Kevés bizonyíték van arra, hogy ezek az eredmények annak tudhatók be, hogy a MA-terveket a melegebb betegek felvételére vagy “kiválasztására” alapozzák, mint a program kezdeti időszakában, amikor a kockázati kiigazítások csak a betegek életkorán és nemén alapultak. Ezt követően a diagnózis és az állapot súlyossági kategóriái alapján történő kiigazításokkal egészítették ki a rendszert, valamint azzal a követelménnyel, hogy a kedvezményezetteknek sok hónapig a választott tervben kell maradniuk.
A MA-terveknek a fent említett pozitív teljesítményét figyelembe véve a MA-díjak 2021-ben várhatóan mintegy 11 százalékkal csökkennek. Az ügyfelek/betegek tapasztalatainak értékelései magasak, a beiratkozás várhatóan körülbelül 27 millió főre nő, ami a Medicare kedvezményezettek közül 10-ből majdnem 4-et jelent. Úgy tűnik, hogy sok amerikai már most a lábával szavaz a jobb ellátás mellett.
Accountable Care Organizations And Other Prepaid Models
Az ACO-k vállalják, hogy előre meghatározott fix összegért ellátják a betegek egy adott csoportját. Az ellátás minőségi kritériumainak teljesítésétől függően a részt vevő orvosszervezetek és kórházak részesedhetnek a biztosítóval elért megtakarításokból anélkül, hogy veszteséget kellene viselniük (úgynevezett upside risk), vagy veszteséget is vállalhatnak (úgynevezett downside risk).
Az eddigi tanulmányok konszenzusa szerint az ACO-k évente 1-2 százalékkal csökkentették a Medicare kiadásait, bár ennek egy részét ellensúlyozták az ACO-k által szerzett megosztott megtakarítási bónuszok. Az alacsonyabb kiadások nagy része a fekvőbeteg-ellátás csökkentett igénybevételének, a sürgősségi osztályok látogatásainak, a jobb megelőző ellátásnak és a krónikus betegségek kezelésének köszönhető. A leghosszabb ideig vizsgált massachusettsi kereskedelmi ACO-szerződésben nyolc év alatt 11,7 százalékos megtakarítást értek el, az ellátás minőségére vonatkozó intézkedések és eredmények nagyobb javulása mellett, mint a szolgáltatásért fizetős fizetési modellek esetében.
A főként kis, vidéki területeken működő ACO befektetési modell résztvevői a CMS-től előzetes pénzeszközöket kapnak az ellátás újratervezésébe való befektetésre, hogy a rögzített kifizetések mellett sikeresebbek legyenek. Bár sokan kiszálltak a programból, azok, akik maradtak, három év alatt nettó 381,5 millió dollárral csökkentették a teljes Medicare-kiadást. A vidéki területeken a kiadások 28-38 dollárral voltak alacsonyabbak ellátottakonként és havonta, mint a hagyományos, fizetős Medicare-ellátásban részesülőknél, az ellátás minőségének romlása nélkül.
Végezetül, bár ezek nem ACO-k, mint olyanok, a kaliforniai delegált modell orvoscsoportok, amelyek mind a kórházi, mind az orvosi ellátás teljes előfinanszírozása mellett működtek, jelentősen alacsonyabb teljes ellátási költséggel és magasabb ellátási minőséggel rendelkeztek, mint a részleges vagy teljes fizetős ellátás keretében működők.
Jobb ellátási terv végrehajtása
A “teljes személyre kiterjedő” ellátás előzetes kifizetését támogató egyre több bizonyíték ellenére a darabonkénti “fee-for-service” fizetés továbbra is elterjedt az egész országban. A jobb ellátási terv előre fizetett modelljének állami opcióként való választása jelentősen felgyorsíthatja annak lehetőségét, hogy több amerikai kapjon jobb ellátást kevesebb pénzért.
A jobb ellátási terv megvalósításának kulcsa a biztosítók és a szolgáltató szervezetek között a tagonkénti havi kifizetésekről folytatott tárgyalások. A kialkudott költségvetések kezdetben a jelenlegi MA-tervekben szereplő kockázati kiigazításokon alapulnának. Idővel az egészség társadalmi meghatározó tényezőit, például a deprivációs index által képviselt értékeket is be lehet építeni. A deprivációs indexen alapuló pénzeszközök egy részét a nem biztosított és alulbiztosított afroamerikai, spanyolajkú és latin-amerikai, indián indián és rokon népességcsoportok beiratkozására és az ellátáshoz való jobb hozzáférésének biztosítására irányuló kiterjesztett célzott felvilágosításra lehetne felhasználni. Az olyan államokban, mint Washington, az állami opcióval kapcsolatos tapasztalatok alapján a teljes költségvetésen belüli kezdeti kórházi kifizetéseknek a jelenlegi Medicare-tarifák 1,5-2,0-szorosának kell lenniük.
A Better Care Plan biztosítók közötti verseny előmozdításához átlátható és egységes költség-, minőség-, betegbiztonsági és betegtapasztalati adatokra van szükség. A betegek számára lehetővé kell tenni, hogy közvetlenül beszámolhassanak az ellátással kapcsolatos tapasztalataikról. Az adatokat évente jelenteni kell minden érdekelt félnek – a biztosítóknak, a szolgáltató szervezeteknek és a nagyközönségnek. A szolgáltatók jelentési terheinek minimalizálása érdekében az ellátás minőségére vonatkozó szabványosított, összehasonlítható intézkedések csökkentett körére van szükség.
A Better Care Plan megvalósításának fel kell ismernie a vidéki Amerika különleges igényeit is. Kezdetben szükség lehet a teljes globális költségvetési megközelítés kiigazítására az alapvető fontosságú vidéki kórházak pénzügyi életképességének biztosítása érdekében. A szűk vagy “szelektív” szolgáltatói hálózatok szintén korlátozhatják az ellátáshoz való hozzáférést és az emberek választási lehetőségeit a vidéki területeken. E kihívás kezelésének egyik megközelítése az, ha előírják, hogy azoknak a biztosítóknak, amelyek a Better Care Plan állami opciót kívánják kínálni, bizonyítaniuk kell, hogy hálózataik megfelelőek a vidéki lakosság kiszolgálására. A szélessávú szolgáltatások kiterjesztése és a vidéki és városi kórházak közötti partnerségek kialakítása segíthet abban, hogy a jobb ellátási terv vonzóvá váljon a vidéki lakosok számára.
Végkövetkeztetés
Az egészségügyi ellátás darabonkénti fizetése a szolgáltatásért fizetendő díj alapján a világ legköltségesebb egészségügyi rendszerét eredményezte, amely a legrosszabb egészségügyi eredmények közé tartozik. A neves brit epidemiológus, Archie Cochrane állítólag ezt mondta: “Jobb, ha nagyjából igazunk van, mint ha pontosan tévedünk”. Az előre fizetett, kockázattal korrigált, tagonkénti és havonkénti, teljes személyre szóló egészségügyi költségvetések létrehozása az alapja a közfinanszírozású, jobb ellátási tervnek. Ez fogja az Egyesült Államokat a nagyjából helyes útra terelni a minden amerikai számára nyújtott jobb ellátás folyamatos javítása felé. Segít továbbá biztosítani, hogy a Biden-Harris tervben előirányzott egyetemes lefedettség idővel fenntartható legyen.
A szerzők megjegyzése
Gail Wilensky tagja a United Health igazgatótanácsának. Steve M. Shortell a Centene tanácsadó testületének tagja.