II. stádiumú vastagbélrák

Bevezetés

A vastagbélrák (CRC) a harmadik leggyakoribb rákos megbetegedés a nyugati világban, 2010-ben az Egyesült Államokban 142 570 esetet diagnosztizáltak (SEER adatbázis: http://seer.cancer.gov). Világszerte évente körülbelül 1,23 millió új esetet diagnosztizálnak, és 2008-ban 608 000 CRC okozta haláleset történt (1). Összességében az esetek egynegyede II. stádiumú, ami azt jelenti, hogy a daganat áttörte az izomzatot (T3) és a szomszédos szervekbe is behatolhatott (T4), de nem terjedt a lefolyó nyirokcsomókra vagy távoli helyekre (1. táblázat). Ez az arány azonban a daganat helyétől függően változik, mivel a vastagbélrákok közel egyharmada II. stádiumú, míg a végbélrákok alig több mint egyötöde (SEER adatbázis: http://seer.cancer.gov). A II. stádiumú CRC mind klinikai, mind biológiai szempontból heterogén betegség. Például egy mikroszatellita-instabil T3-as lézió reszekcióját követően a visszaesés kockázata kevesebb mint 10%, míg egy olyan betegnél, akit egy mismatch repairre képes T4-es tumor miatt operálnak, a betegség kiújulásának kockázata 50%-nál is nagyobb lehet. A mikroszatellita-instabilitás felülreprezentáltsága a II. stádiumú daganatokban a CRC összességéhez képest szintén jól mutatja a CRC biológiájának változatosságát a különböző betegségstádiumokban. E heterogenitást figyelembe véve nem meglepő, hogy a II. stádiumú CRC adjuváns kemoterápiájának előnyei a klasszikus szövettani és molekuláris tumorjellemzőktől függően igen eltérőek.

1. táblázat A vastagbélrák stádiumbeosztása
Teljes táblázat

A jelen áttekintésben a II. stádiumú CRC diagnózisáról és stádiumbeosztásáról, patológiai elemzéséről és terápiás kezeléséről adunk frissített összefoglalót. Értekezésünket a vastagbéldaganatokra (az összes tumor mintegy kétharmadára) korlátozzuk, mivel a végbélrákok kezelése lényegesen eltér, és azt e számban máshol tekintjük át. A II. stádiumú vastagbélrákok áttekintése mellett különösen a biomarkerek fejlődő szerepére összpontosítunk a visszaesés kockázatának előrejelzésében és az adjuváns terápiával kapcsolatos döntések irányításában.

A CRC diagnózisa és stádiumbeosztása

Szűrés hiányában a CRC-t általában az elsődleges daganat vagy áttétek okozta tünetek után diagnosztizálják. Populációs elemzések kimutatták, hogy a szűrés nélküli populációban a vastagbélrákok körülbelül egynegyede II. stádiumú. Érdekes módon, bár feltételezhető, hogy a szűrés bevezetése a II. stádiumú daganatok arányának növekedését eredményezi, ez nem így történt számos szűrővizsgálatban (1-3), amelyekben a széklet okkult vérvizsgálat bevezetését követő stádiumváltás elsősorban az I. stádiumú daganatok számának növekedésében és a IV. stádiumú betegségek számának csökkenésében nyilvánult meg. Következésképpen a szűrés széles körű bevezetése nem biztos, hogy a II. stádiumú CRC gyakoriságának lényeges változását eredményezi.

Míg a legtöbb II. stádiumú vastagbéldaganat sebészi reszekciója nyílt vagy laparoszkópos műtéttel egyszerű, a szomszédos struktúrákba behatoló T4-es daganatok kezelése nagyobb kihívást jelent. A képalkotás szerepe a reszekálhatóság előrejelzésében az utóbbi években jelentősen fejlődött, és a mi egységünkben megfontolás tárgyát képezi a preoperatív kemoterápia alkalmazása, amelynek célja a műtét megkönnyítése az előrehaladott T4-es elváltozásokban szenvedő betegeknél.

A reszekciót követően a pontos patológiai értékelés elengedhetetlen a II. stádiumú betegség diagnózisának megerősítéséhez, a konszenzusos irányelvek legalább 12 nyirokcsomó vizsgálatát ajánlják (4), bár bizonyítékok arra utalnak, hogy a II. stádiumú betegség prognózisa a vizsgált csomók számának függvényében javul, ami arra utal, hogy az okkult nodális metasztázisokkal rendelkező betegek egy része a nem optimális patológiai értékelés miatt alulstádiumban van (5-8). A tumor inváziójának mértéke szintén alapvető fontosságú a további kezelés szempontjából, csakúgy, mint a mikroszatellita-instabilitás (MSI) jelenléte vagy hiánya (lásd alább). A tumor vaszkuláris inváziója és grádusa olyan egyéb patológiai jellemzők, amelyekről általában feltételezik, hogy prognosztikai jelentőséggel bírnak, de egyes esetekben nem igazoltak. Bár a mindennapi gyakorlatban gyakran magától értetődőnek tekintik, a patológus szerepe ezeknek a tényezőknek a meghatározásában kulcsfontosságú a későbbi betegkezelés tájékoztatásában.

A II. stádiumú vastagbélrák biológiája

Bár vannak közös vonások a CRC más stádiumaival, a II. stádiumú vastagbélrák és a betegség más stádiumai között is vannak figyelemre méltó különbségek. Ezek közül a legismertebb az MSI magas gyakorisága a II. stádiumú vastagbélrákban, amely az esetek 15%-ában van jelen, és a jobb oldali daganatok mintegy 25%-ában, szemben a III. stádiumú vastagbélrák 14 %-os gyakoriságával és az áttétes betegség 4%-ával (9). A Mismatch repair fehérjékre a replikációt követően az újonnan szintetizált DNS-szál felügyeletéhez van szükség, ahol a DNS-polimerázok által beépített hibás bázisok, kis inszerciók és deléciók felismerésére szolgálnak (10). Az MLH1, MSH2, MSH6 vagy PMS2 hibás illesztésjavító gének csíravonalbeli mutációja okozza a Lynch-szindrómát (más néven örökletes nem polipozitású kolorektális rák – HNPCC), amely a petefészek, a gyomor, a vékonybél, a hasnyálmirigy és más területek daganatai mellett korai vastagbél- és méhnyálkahártya-rákkal is jár (11,12). A sporadikus vastagbélrákban a hibás illesztésjavító funkció hibája általában az MSH6, MSH2 mutációjára vagy az MLH1 promóter-metiláció általi epigenetikus elnémítására vezethető vissza (12). Mind az örökletes, mind a sporadikus daganatokban a hibás illesztésjavító funkció a DNS-polimerázok mikroszatelliteknél – rövid tandem DNS-ismétlődések – és a pontmutációk által okozott hibák javításának kudarcához vezet, ami a mikroszatellita-instabilitás (MSI) és a TGFβR2, IGF2R, BAX és PTEN tumorszupresszorok, valamint az onkogén BRAF mutációjának jellegzetes molekuláris fenotípusát eredményezi (12-15). Az MSI-nagyságú daganatok általában a lép flexura proximális részén helyezkednek el, rosszul differenciáltak és feltűnő limfocita infiltrátumot mutatnak (12). A tumor mikroszatellita-instabilitásának megerősítése történhet PCR segítségével – a vizsgált 5 mikroszatellita-marker közül legalább 2 instabilitásának kimutatásával – vagy a mismatch repair fehérjék immunhisztokémiai (IHC) vizsgálatával, mivel a festődés hiánya kiváló egyezést mutat az MSI-magas státusszal (16,17). Az MSI vizsgálata II. stádiumú vastagbélrákban, és különösen T3-as daganatokban javasolt, mivel fontos prognosztikai és terápiás vonatkozásai vannak, amint azt alább tárgyaljuk.

Adjuváns kemoterápia II. stádiumú vastagbélrákban

Bár a III. stádiumú betegség reszekcióját követő adjuváns 5-fluorouracil (FU) kemoterápia előnyeit már több mint két évtizede jól ismerték, a posztoperatív kemoterápia szerepe a II. stádiumú betegségben a QUASAR vizsgálat közzétételéig tisztázatlan maradt. Ebben a vizsgálatban 3239 beteget randomizáltak a CRC reszekcióját követően, akiknek 90%-a II. stádiumú betegségben szenvedett, FU-t és folinsavat tartalmazó adjuváns kemoterápiára (n=1622) vagy megfigyelésre (n=1617). Az 5,5 éves medián követés után a kemoterápiás ágban a kiújulási arány 20%-kal alacsonyabb volt, mint a megfigyelési ágban, ami a kiújulás kockázatának 3,6%-os abszolút csökkenését jelenti (P=0,04) (18). A II. stádiumú vastagbélrák adjuváns kemoterápiájának előnyét más elemzések is alátámasztják (19-22), és ez azt jelenti, hogy a műtétet követően az alkalmas betegekkel a kezelés kockázatainak és előnyeinek tájékozott megbeszélése elengedhetetlen. A MOSAIC vizsgálat kimutatta, hogy az oxaliplatin hozzáadása a FU-hoz javítja a III. stádiumú betegség műtétjét követő kiújulásmentes túlélést, bár nagyobb toxicitás árán (23). A vizsgálat későbbi adatai azonban azt mutatják, hogy bár ez a kombinált terápia a III. stádiumú betegség esetében 6 éves túlélési előnyt jelentett, a II. stádiumú daganatos megbetegedések esetében nem mutatkozott előny (24). Következésképpen az oxaliplatin nem ajánlható rutinszerűen a II. stádiumú vastagbélrák adjuváns terápiájaként.

Biomarkerek a II. stádiumú CRC-ben

Az adjuváns kemoterápia szerény általános előnyére tekintettel a II. stádiumú vastagbélrákban kísérleteket tettek arra, hogy a kemoterápiát a nagy kockázatú betegségben szenvedő betegekre korlátozzák, abból kiindulva, hogy az ilyen betegek profitálnak leginkább a terápiából. A “rossz prognosztikai tényezők” azonosítására használt kritériumokat – T4-es primer, magas fokú, nyirok- és érrendszeri invázió stb. – általában retrospektív alcsoport-elemzéssel határozták meg, és bár a T4-es primer prognosztikai jelentősége jól ismert (25), a legtöbb más tényezőt nem validálták prospektív módon. Az alapul szolgáló adatok minőségét tekintve valóban rejtélyes, hogy néhány ilyen jellemző a klinikai gyakorlatban teret nyert, és bekerült a II. stádiumú betegségre vonatkozó kezelési irányelvekbe. A nagy prospektív klinikai vizsgálatok molekuláris elemzéséből származó, magas színvonalú adatok azonban a közelmúltban egyértelműen kimutatták a tumor mikroszatellita-instabilitásának prognosztikai jelentőségét, és azt sugallták, hogy a tumor génexpressziós profiljának elemzése segíthet a kezelési döntések meghozatalában a vastagbélrák egyes eseteiben.

A mikroszatellita-instabilitás (MSI) prognosztikai jelentősége

Noha az MSI prognosztikai jelentősége korábban nem volt egyértelmű, több nagy randomizált klinikai vizsgálat (RCT) (9,26-30) és metaanalízis (31) adatai egyértelműen bizonyították, hogy a tumor MSI jelenléte kedvező kimenetellel jár. A 7 642 beteg, közülük 1277 MSI-tumorral rendelkező beteg metaanalízise 0,65 (95% CI, 0,59-0,71) halálozási kockázati arányt mutatott ki az MSI-tumorral rendelkező betegek esetében a mikroszatellita-stabil (MSS) betegséggel rendelkezőkhöz képest (31). Még ha figyelmen kívül is hagyjuk azt a feltételezést, hogy az MSI előre jelezheti az adjuváns kemoterápia előnytelenségét (31), a T3 primer és tumor MSI-vel rendelkező betegeknél elég alacsony a kiújulás kockázata ahhoz, hogy a posztoperatív kemoterápiából származó előny minimális legyen, és ezek a betegek ezért megkímélhetők a kezeléstől. Érdekes módon a T4 primer és MSI kombinációja nem gyakori – a II. stádiumú vastagbélrákos esetek mintegy 2%-a -, és úgy tűnik, hogy prognózisa hasonló a T3 primer, MSS betegségéhez, bár ebben a becslésben nagyfokú bizonytalanság van. Következésképpen az adjuváns kemoterápiát meg kell fontolni az e csoportba tartozó betegek esetében. Az MSI-nagyságú daganatok kedvező kimenetelének hátterében álló mechanizmusok jelenleg nem tisztázottak, de a daganatellenes immunválasznak (32) vagy a tumorok hipermutációjával összefüggő csökkent életképességnek (33) tulajdoníthatók. Az adjuváns kemoterápia hasznosságára vonatkozó adatok az MSS-tumoros betegek többségénél (85%) nem elég erősek ahhoz, hogy megváltoztassák a QUASAR-vizsgálat becsült előnyét (18). A daganat stádiumát és a mismatch repair státuszt figyelembe vevő javasolt kezelési algoritmus az 1. ábrán látható.

1. ábra Javasolt algoritmus a II. stádiumú vastagbélrák kezelésére. Az algoritmus hagyományos és molekuláris prognosztikai jellemzőket foglal magában a kezelés irányításához. A T4-es primerrel rendelkező betegeknél magas a visszaesés kockázata, és megfontolandó az adjuváns kemoterápia alkalmazása. A T3 primer és a tumor mikroszatellita instabilitásával (MSI) rendelkező betegek prognózisa kiváló, és megkímélhetők a kezeléstől. A mikroszatellita-stabil, T3 primer tumorral rendelkezők jelöltek a recurrence score-ra, hogy megjósolják a kiújulás kockázatát és a kemoterápia valószínű előnyeit

Prognosztikai génszignatúrák

A hagyományos klinikopatológiai jellemzők prognosztikai hasznosságának javítására tett kísérletként a II. stádiumú vastagbélrákban a QUASAR és az NSABP Trials Groups, a Cleveland Clinic és a Genomic Health transzatlanti együttműködése jött létre. Ez a közös munka azt kívánta megvizsgálni, hogy a tumor RNS-expressziós szintjei szolgálhatnak-e a visszaesés kockázatának osztályozására szolgáló hagyományos paraméterek javítására. A fejlesztő vizsgálatban 1851 beteg vett részt, akiket az NSABP C-01/C-02/C-04/C-06 klinikai vizsgálatokba vettek fel, valamint a clevelandi klinika kezeletlen betegeiből álló kohorsz (34). Az RNS-t formalinban rögzített, paraffinba ágyazott (FFPE) tumorblokkokból vonták ki, és a génexpressziót RT-PCR segítségével számszerűsítették. A 761 jelölt gén expressziójának a kiújulásmentes túléléssel (RFS), a betegségmentes túléléssel (DFS) és a teljes túléléssel (OS) való összefüggésének többváltozós elemzése, a stádium, a fokozat, a vizsgált nyirokcsomók száma és az MSI-státusz figyelembevételével korrigálva, 18 informatív gént eredményezett (7 prognosztikus gént, 6 gént, amelyek előrejelzik a FU előnyeit, és 5 belső referencia gént a normalizáláshoz), amelyeket külön prognosztikus kiújulási score és előrejelző kezelési score szignatúrák létrehozására használtunk. Ezeknek a génexpressziós pontszámoknak a hasznosságát ezután a QUASAR-vizsgálat 1436 betegén vizsgálták, akiknek a medián követési ideje 6,6 év volt (35). Egyváltozós elemzésben a kiújulási score előre jelezte a kiújulás kockázatát (hazard ratio/25 egység =1,58; 95% CI, 1,15-2,15; P=0,004), a DFS-t (P=0,01) és az OS-t (P=0,04). A kiújulás kockázata a kiújulási pontszám növekedésével nőtt, a 3 éves kiújulás aránya 12, 18 és 22% volt az előre meghatározott alacsony, közepes és magas kiújulási kockázatú csoportokban (2. ábra). A többváltozós elemzésekben a kiújulási pontszám megtartotta prognosztikai jelentőségét (P=0,008) az elsődleges tumorstádium, a vizsgált nyirokcsomók száma, az MSI-státusz, a tumor grádusa és a tumor nyirok- és érrendszeri inváziója szerinti kiigazítást követően. A kezelési pontszám azonban nem jelezte előre a kemoterápiás előnyöket (P=0,19) (35). A folyamatos kiújulási score tehát képes javítani a kiújulási kockázat értékelését, és különösen hasznos lehet a II. stádiumú vastagbélrák T3 MSS-tumorral rendelkező eseteinek többségében (76%), amint azt a 2. ábra mutatja. Ebben a csoportban a kiújulási pontszám arra használható, hogy elkülönítse azokat, akiknél a kiújulás kockázata nagyon alacsony, és akiknél a kemoterápia abszolút előnyei túl kicsik ahhoz, hogy a kemoterápia alkalmazása javasolt legyen, a nagyobb kockázatúaktól, akiknél a kiújulás 25-30%-os kockázata az adjuváns kezelés nagyobb – talán 5-6 százalékpontos – abszolút előnyével jár. A közepes kockázatú csoportban a beteg és a klinikus között a jelenleginél tájékozottabb megbeszélést lehet folytatni az adjuváns kemoterápia várható előnyeiről. A kiújulási pontszám előnye, hogy hagyományos patológiai anyagot használ, szemben az alternatívákkal, amelyekhez fagyasztott szövetre van szükség – amelyet a mindennapi klinikai gyakorlatban nem szokás gyűjteni. Remélhetőleg a jövőben a kemoterápiás előnyökre vonatkozó jobb előrejelző pontszám további információkat fog nyújtani, amelyek a II. stádiumú vastagbélrákban szenvedő betegek kezelési döntéseihez felhasználhatók.

2. ábra A II. stádiumú vastagbélrák kiújulásának kockázata a QUASAR vizsgálatban a daganat stádiuma és a kiújulási pontszám szerint. A kiújulási pontszám, a T stádium és a tumor MSI független előrejelzői a kiújulási kockázatnak. A T4-es, MSI-nagyságú daganatok esetei ritkák voltak (az összes beteg 2%-a), és a becsült kiújulási kockázatuk megközelítette a T3-as, MSS tumorokét (nagy konfidenciaintervallummal), és nem szerepelnek ebben az ábrában

Következtetések

A vastagbélrákos betegek körülbelül egynegyede II. stádiumban van, és ebben a csoportban jelentős eltérések vannak a klinikopatológiai jellemzők, a molekuláris biológia és az esetek kimenetele között. A prognózis az MSI T3 primerhez társított kiváló eredménytől a bélelzáródással járó MSS T4 primer >50%-os kiújulási kockázatáig terjed. Következésképpen, amint azt ebben az áttekintésben igyekeztünk hangsúlyozni, nem ajánlható az egyféle megközelítés, és a kezelési döntéseket egyénre szabottan kell meghozni, legalább a tumor stádiuma és az MSI-státusz alapján. Az esetek egy részében a kiújulási pontszám további információt nyújthat a kiújulás kockázatáról, mint a hagyományos klinikopatológiai jellemzők önmagukban, és segíthet a döntéshozatalban. A folyamatban lévő vizsgálatoknak tisztázniuk kell a további molekuláris markerek szerepét a prognózis és a kemoterápiás előnyök valószínűségének értékelésében.

Megköszönések

Tájékoztatás: Dr. Rachel Midgley a Genomic Health-től kap kutatási támogatást egy olyan projekt kapcsán, amely egy lehetséges génexpressziós szignatúrát keres a terápiás hatékonyság markereként. Hálásan köszöni a DH és a HEFCE (UK) személyes ösztöndíj formájában nyújtott támogatását, valamint az Oxford Biomedical Research Council (BMRC) támogatását. Dr. Church köszöni az oxfordi BMRC támogatását. David Kerr professzor korábban kutatási támogatást kapott a Genomic Health-től a vastagbélrák prognózisára vonatkozó génexpressziós szignatúrát validáló projekt tekintetében.

1. Gill MD, Bramble MG, Rees CJ, et al. Comparison of screen-detected and interval colorectal cancers in the Bowel Cancer Screening Programme. Br J Cancer 2012;107:417-21.
2. Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MH, et al. Randomised controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer. Lancet 1996;348:1472-7.
3. Faivre J, Dancourt V, Lejeune C, et al. Reduction in colorectal cancer mortality by fecal occult blood screening in a French controlled study. Gastroenterology 2004;126:1674-80.
4. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, et al. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst 2001;93:583-96.
5. Choi HK, Law WL, Poon JT. A vizsgált nyirokcsomók optimális száma II. stádiumú vastagbélrákban és ennek hatása az eredményekre. BMC Cancer 2010;10:267.
6. Tepper JE, O’Connell MJ, Niedzwiecki D, et al. Impact of number of nodes retrieved on outcome in patients with rectal cancer. J Clin Oncol 2001;19:157-63.
7. Swanson RS, Compton CC, Stewart AK, et al. A T3N0 vastagbélrák prognózisa függ a vizsgált nyirokcsomók számától. Ann Surg Oncol 2003;10:65-71.
8. Tsai HL, Lu CY, Hsieh JS, et al. A teljes nyirokcsomószedés prognosztikai jelentősége T2-4N0M0 vastagbélrákos betegeknél. J Gastrointest Surg 2007;11:660-5.
9. Bertagnolli MM, Redston M, Compton CC, et al. Microsatellite instability and loss of heterozygosity at chromosomal location 18q: prospective evaluation of biomarkers for stages II and III colon cancer–a study of CALGB 9581 and 89803. J Clin Oncol 2011;29:3153-62.
10. Kunkel TA, Erie DA. DNS-eltérésjavítás. Annu Rev Biochem 2005;74:681-710.
11. Lynch HT, Boland CR, Gong G, et al. Phenotypic and genotypic heterogeneity in the Lynch syndrome: diagnostic, surveillance and management implications. Eur J Hum Genet 2006;14:390-402.
12. Boland CR, Goel A. Microsatellite instability in colorectal cancer. Gastroenterology 2010;138:2073-2087.e3.
13. Ionov Y, Peinado MA, Malkhosyan S, et al. Ubiquitous somatic mutations in simple repeated sequences reveal a new mechanism for colonic carcinogenesis. Nature 1993;363:558-61.
14. Rampino N, Yamamoto H, Ionov Y, et al. Somatic frameshift mutations in the BAX gene in colon cancers of the microsatellite mutator phenotype. Science 1997;275:967-9.
15. Thibodeau SN, Bren G, Schaid D. Microsatellite instability in cancer of the proximal colon. Science 1993;260:816-9.
16. Boland CR, Thibodeau SN, Hamilton SR, et al. A National Cancer Institute Workshop on Microsatellite Instability for cancer detection and familial predisposition: Development of international criteria for the determination of microsatellite instability in colorectal cancer. Cancer Res 1998;58:5248-57.
17. Lindor NM, Burgart LJ, Leontovich O, et al. Immunhisztokémia versus mikroszatellita instabilitás vizsgálata a kolorektális daganatok fenotipizálásában. J Clin Oncol 2002;20:1043-8.
18. Quasar Collaborative Group, Gray R, Barnwell J, et al. Adjuváns kemoterápia versus megfigyelés vastagbélrákos betegeknél: randomizált vizsgálat. Lancet 2007;370:2020-9.
19. Az adjuváns fluorouracil és folinsav hatékonysága B2 vastagbélrákban. A B2 vastagbélrákkal kapcsolatos vizsgálatok nemzetközi multicentrikus összevont elemzése (IMPACT B2) vizsgálói. J Clin Oncol 1999;17:1356-63.
20. Figueredo A, Charette ML, Maroun J, et al. Adjuváns terápia II. stádiumú vastagbélrák esetén: a Cancer Care Ontario Program in evidence-based care’s gastrointestinal cancer disease site group szisztematikus áttekintése. J Clin Oncol 2004;22:3395-407.
21. Gill S, Loprinzi CL, Sargent DJ, et al. Pooled analysis of fluorouracil-based adjuvant therapy for stage II and III colon cancer: who benefits and by how much? J Clin Oncol 2004;22:1797-806.
22. Mamounas E, Wieand S, Wolmark N, et al. Comparative efficacy of adjuvant chemotherapy in patients with Dukes’ B versus Dukes’ C colon cancer: results from four National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project adjuvant studies (C-01, C-02, C-03, and C-04). J Clin Oncol 1999;17:1349-55.
23. André T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al. Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med 2004;350:2343-51.
24. André T, Boni C, Navarro M, et al. Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol 2009;27:3109-16.
25. O’Connell JB, Maggard MA, Ko CY. A vastagbélrák túlélési arányai az American Joint Committee on Cancer új, hatodik kiadású stádiumbeosztásával. J Natl Cancer Inst 2004;96:1420-5.
26. Roth AD, Tejpar S, Delorenzi M, et al. A KRAS és BRAF prognosztikai szerepe II. és III. stádiumú reszekált vastagbélrákban: a PETACC-3, EORTC 40993, SAKK 60-00 vizsgálat transzlációs vizsgálatának eredményei. J Clin Oncol 2010;28:466-74.
27. Roth AD, Delorenzi M, Tejpar S, et al. Integrated analysis of molecular and clinical prognostic factors in stage II/III colon cancer. J Natl Cancer Inst 2012;104:1635-46.
28. Halling KC, French AJ, McDonnell SK, et al. Microsatellite instability and 8p allelic imbalance in stage B2 and C colorectal cancers. J Natl Cancer Inst 1999;91:1295-303.
29. Sinicrope FA, Rego RL, Halling KC, et al. A mikroszatellita-instabilitás és a DNS-ploidia prognosztikai hatása humán vastagbélrákos betegeknél. Gastroenterology 2006;131:729-37.
30. Watanabe T, Wu TT, Catalano PJ, et al. Molecular predictors of survival after adjuvant chemotherapy for colon cancer. N Engl J Med 2001;344:1196-206.
31. Popat S, Hubner R, Houlston RS. A mikroszatellita instabilitás és a vastagbélrák prognózisának szisztematikus áttekintése. J Clin Oncol 2005;23:609-18.
32. Dolcetti R, Viel A, Doglioni C, et al. Aktivált intraepiteliális citotoxikus T-limfociták magas prevalenciája és fokozott neoplasztikus sejt apoptózis mikroszatellita instabilitással járó kolorektális karcinómákban. Am J Pathol 1999;154:1805-13.
33. Sankila R, Aaltonen LA, Järvinen HJ, et al. Better survival rates in patients with MLH1-associated hereditary colorectal cancer. Gastroenterology 1996;110:682-7.
34. O’Connell MJ, Lavery I, Yothers G, et al. Kapcsolat a tumor génexpressziója és a kiújulás között négy független vizsgálatban II/III. stádiumú vastagbélrákos betegeknél, akiket kizárólag műtéttel vagy műtéttel és adjuváns fluorouracil plusz leukovorinnal kezeltek. J Clin Oncol 2010;28:3937-44.
35. Gray RG, Quirke P, Handley K, et al. Validation study of a quantitative multigene reverse transcriptase-polymerase chain reaction assay for assessment of recurrence risk in patients with stage II colon cancer. J Clin Oncol 2011;29:4611-9.

.