A gyógyszeres terápiától független súlyos fájdalom hirtelen, váratlan halált okozhat. A szívmegállás az oka, és a gyakorló orvosoknak tudniuk kell, hogyan ismerjék fel a magas kockázatú beteget.
A hirtelen, váratlan halál bekövetkezhet súlyos, krónikus fájdalommal küzdő betegnél, és a végzetes eseménynek nem lehet köze az orvosi terápiához. Szerencsére a hirtelen halál nem olyan gyakori a fájdalombetegeknél, mint a korábbi években, valószínűleg a legalább bizonyos kezelésekhez való jobb hozzáférésnek köszönhetően. A hirtelen halál azonban még mindig előfordul, és az orvosoknak tudniuk kell, hogyan ismerjék fel a “veszélyeztetett” betegeket.
A súlyos fájdalom okozta váratlan, hirtelen halált kevéssé értékelik, mivel sok megfigyelő még mindig ártalmatlan kellemetlenségnek tekinti a súlyos fájdalmat, nem pedig potenciális élettani katasztrófának. Sok esetben a beteg közvetlenül a halála előtt tájékoztatja a családját, hogy a szokásosnál rosszabbul érzi magát, és az ágyában vagy a kanapéján keres enyhülést. Sajnos ezek közül a betegek közül néhányan nem ébrednek fel. Más betegek figyelmeztetés nélkül, álmukban halnak meg, vagy a földön összeesve találják őket. A modern orvostudomány agresszív toxikológiája és a halál utáni törvényszéki eljárások hozzájárultak ahhoz, hogy a fájdalom halálveszélyének rossz megértéséhez. Néhány esetben egy fájdalombeteg, akit megfelelően kezeltek opioiddal vagy más, túladagolási vagy visszaélési potenciállal rendelkező szerrel, hirtelen és váratlanul meghalt. A halál után a testnedvekben kábítószereket találtak, és véleményem szerint a halottkém tévesen “véletlen túladagolásnak” vagy a gyógyszerek “toxikus reakciójának” nyilvánította a halálesetet, ahelyett, hogy a valódi bűnösre gyanakodott volna, ami lehetett egy “kontrollálatlan” fájdalomkitörés.
Ez a cikk részben arra kívánja felhívni a figyelmet, hogy a visszaélésre alkalmas gyógyszerek boncoláskor történő puszta megtalálása nem feltétlenül jelenti azt, hogy a gyógyszerek okozták a halált. Valójában a gyógyszerek halaszthatták a halált. Néhány orvost tévesen vádoltak meg azzal, hogy a gyógyszeres túlkezelés miatt okozott haláleseteket, holott valójában a fájdalom alulkezelése okozhatta a halált. Ezenkívül a hirtelen elhunyt beteg boncolásakor megállapított opioid-vérszinteket túl gyakran tekintik tévesen véletlen túladagolásnak, mivel a patológus nincs tisztában azzal, hogy a stabil opioiddózist szedő krónikus fájdalommal küzdő betegek teljesen működőképesek lehetnek, miközben az általuk felírt opioidok szérumszintje messze meghaladja az opioid-naiv betegek halálos szintjét1.
Az alábbiakban ismertetjük a fájdalombetegek hirtelen, váratlan halálának mechanizmusait, valamint néhány védőintézkedést, amelyeket a gyakorló orvosoknak meg kell tenniük, hogy ne vádolják őket tévesen a hirtelen, váratlan halál okozásával. Ami ennél is fontosabb, itt néhány klinikai tippet adunk, amelyek segítenek azonosítani a krónikus fájdalommal küzdő betegeket, akiknél nagy a hirtelen, váratlan halál kockázata, hogy agresszívabb fájdalomcsillapítást lehessen alkalmazni.
Rövid anekdotikus történet
A hatvanas évek elején a Kansasi Egyetem végzős orvostanhallgatójaként vidéki gyakorlaton kellett részt vennem egy vidéki orvosnál. Egyik nap, amikor a megyei idősek otthonában vizitáltunk, hallottam, amint egy farmer felesége kijelentette: “A fájdalom ölte meg az anyámat tegnap este”. Azóta többször hallottam, hogy a fájdalom megölte egy szerettét. A néphit gyakran említi, hogy az emberek “a fájdalomtól” és “a fájdalomban” is meghalnak. Ezekről az eseményekről azonban kevés írásos részletet találunk.
Fájdalommal foglalkozó praxisom első éveiben, amelyet 1975-ben kezdtem, több páciensem is hirtelen és váratlanul halt meg. Ez ma már ritkán fordul elő velem, mivel megtanultam “számítani a váratlanra”, és felismerni, hogy mely betegeknél áll fenn a hirtelen halál magas kockázata. Az elmúlt években számos peres és műhibaperes esetet vizsgáltam meg, amelyekben krónikus fájdalommal küzdő betegek hirtelen, váratlan halála fordult elő. Ezen esetek némelyikében az orvosokat azzal vádolták, hogy túlzásba vitték vagy rosszul írták fel a gyógyszereket, és ez okozta a hirtelen, váratlan halált, annak ellenére, hogy a beteg hosszabb ideig stabilizált dózisú opioidokat és más gyógyszereket szedett. Emellett a boncolás nem mutatott ki tüdőödémát (a túladagolás és a légzésdepresszió meghatározó jele). Azokban az esetekben, amikor az orvost tévesen vádolták meg, a halál után a testnedvekben talált visszaélhető gyógyszerek miatt a családtag, a szabályozó hatóság vagy az államügyész tévesen emelt vádat az orvos ellen.
Feltétel és ok
A krónikus fájdalommal küzdő betegek váratlan halála általában otthon történik. Néha a halál kórházban vagy detoxikáló központban következik be. Ezeknek a betegeknek a kórtörténete meglehetősen tipikus. A legtöbbjük túl beteg ahhoz, hogy elhagyja otthonát, és sok időt tölt ágyban vagy kanapén. A halál gyakran alvás közben következik be, vagy amikor a beteg felkel, hogy kimegy a WC-re. Néhány esetben a család beszámolója szerint a beteg rendkívüli időt töltött a WC-n közvetlenül az összeomlás és a halál előtt. A hirtelen és váratlan halál azonban bárhol és bármikor bekövetkezhet, mivel a váratlanul és hirtelen elhunyt fájdalmas betegeket a munkahelyükön vagy egy autóban találták meg.
Az ilyen esetek többségében a halál nyilvánvaló oka a koszorúérgörcs és/vagy a szívritmuszavar, amely szívmegálláshoz vagy aszisztóliához vezet, mivel a boncolás során nem találtak egységes durva patológiát.2-5 Úgy tűnik, hogy a hirtelen alvás közbeni összeesés vagy halál oka az azonnali szívmegállás. Talán a székrekedés és a székletürítéshez szükséges erőlködés lehet szívterhelési tényező, mivel egyes fájdalmas betegek székelés közben halnak meg. A mellékveseelégtelenség és az immunszuppresszió okozta akut szepszis magyarázhatja néhány hirtelen halálesetet.
A szívhalál két mechanizmusa
A súlyos fájdalom szörnyű stressz.6,7 A súlyos fájdalom fellángolása, akut vagy krónikus, a hipotalamusz-hypophysis-mellékvese tengelyt glükokortikoidok (kortizol, pregnenolon) és katekolaminok (adrenalin és noradrenalin) termelésére készteti, hogy biológiailag megfékezze a stresszt.8,9,9 A katekolaminok közvetlen, erős stimuláló hatást gyakorolnak a szív- és érrendszerre, és súlyos tachikardia és magas vérnyomás alakul ki.10 A pulzusszám általában 100 ütés/perc fölé emelkedhet, sőt akár 130 ütés/perc fölé is emelkedhet. A vérnyomás elérheti a 200 mmHg feletti szisztolés és a 120 mmHg feletti diasztolés értéket. A mellékvese katecholamin felszabadulásán kívül a fájdalom fellángolása a vegetatív, szimpatikus idegrendszer túlműködését okozza, ami további stimulációt ad a katecholaminok által kiváltott tachycardiához és magas vérnyomáshoz. A vegetatív, szimpatikus túlműködés fizikai jelei a tachycardia és a hipertónia mellett a következők lehetnek: mydriasis (tág pupilla), izzadás, érszűkület hideg végtagokkal, hyperreflexia, hyperthermia, hányinger, hasmenés és hányás.
A túlzott katekolamin felszabadulás és a vegetatív, szimpatikus kisülés kombinált fiziológiai hatásai olyan megterhelést jelenthetnek a szívre, amely koszorúérgörcsöt, szívritmuszavart és hirtelen halált okozhat.11 Azoknál a fájdalommal küzdő betegeknél, akiknek alapbetegségük az érelmeszesedés vagy más szívbetegség, nagyobb a hirtelen halál kockázata. Például az anginás vagy generalizált arterioszklerózisban szenvedő beteg nagy kockázatnak van kitéve, és agresszívan kell kezelni. Történtek olyan esetek, amikor egy olyan beteg, akinek fájdalma opioidokkal jól kontrollált volt, váratlanul meghalt, és az alapjául szolgáló szívbetegségben szenvedett. Az egyik jelentésben egy 40 éves, opioidokat szedő fájdalomcsillapító beteget holtan találtak, és a boncolás során korábban fel nem ismert koszorúér-betegségre derült fény, amelyet a halál okaként határoztak meg. Egyes beteghalálok hátterében más, ismert vagy ismeretlen társbetegségek állhatnak, amelyek nem feltétlenül kapcsolódnak a fájdalomproblémához.
1. esetpélda
Egy 60 éves férfi, akinek Lyme-kórral összefüggő artritisz miatt súlyos fájdalmai vannak, generalizált érelmeszesedéssel küzd. Amikor fájdalmai fellángolnak, magas vérnyomás, percenként 100 ütésnél nagyobb tachycardia és angina pectoris jelentkezik nála. Számos alkalommal került kórházba mellkasi fájdalom miatt, és rendszeresen nitrátra van szüksége sürgősségi koszorúér-csillapítás céljából. Hosszú hatású opioiddal kezelték az alapfájdalomra és rövid hatású opioiddal az áttörési fájdalomra. Ez a kezelés több mint 2 éve kontrollálja az angináját, és megakadályozta a kórházi kezeléseket.
A második mechanizmus, amely hirtelen halált okozhat, a mellékveseelégtelenség. A hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengely akut és hirtelen leépülhet a súlyos fájdalom epizódjai során, ami a kortizol, az aldoszteron és esetleg más mellékvesehormonok életveszélyes csökkenéséhez vezet (1. ábra).12 A mellékvesehormon-termelés hirtelen csökkenésével súlyos elektrolit-egyensúlyhiány léphet fel (pl. alacsony nátrium, magas kálium), ami szívritmuszavart és halált okozhat. Bár nem dokumentált, néhány hirtelen haláleset valószínűleg a túlzott szimpatikus stimuláció és az elektrolit-egyensúlyhiány egyidejű következménye lehet.
A veszélyeztetett beteg azonosítása
Az aktív, ambuláns fájdalombeteg, akinek enyhe vagy mérsékelt, időszakos fájdalma van, nincs nagy veszélyben a hirtelen halál szempontjából. A hirtelen halál szempontjából magas kockázatú beteg az a súlyos fájdalommal küzdő beteg, aki funkcionálisan károsodott, és különböző kezelési szereket, köztük opioidokat és neuropátiás gyógyszereket kell szednie a fájdalomcsillapítás érdekében. Minden valószínűség szerint az a beteg, akinek centralizált fájdalma van, és akinek a gliasejtek aktiválódása miatt központi idegrendszeri gyulladása van, az a beteg, akinek valószínűleg elég súlyos fellángolásai lesznek ahhoz, hogy az endokrin és a kardiovaszkuláris rendszerre is hatással legyenek. Akut fájdalom, amely elég súlyos ahhoz, hogy szívtúlműködést és halált okozzon, általában csak súlyos trauma esetén fordul elő. A modern kori műtétek következtében fellépő fájdalom jól kontrollálható fájdalomcsillapítókkal, így a műtéti eredetű fájdalom okozta hirtelen műtéti halál önmagában lényegében a múlté. A balesetek, a traumák és a háborús sebek kivételek. Ezekben a helyzetekben a kínzó fájdalomban szenvedő betegnek, aki a túlzott szimpatikus kisülés jeleit mutatja, progresszív sürgősségi fájdalomcsillapításra van szüksége a túlzott szimpatikus kisülés kontrollálása érdekében.13,14 A túlzott szimpatikus kisülés jelei, amelyek az ágy mellett, a sürgősségi osztályon vagy a baleset helyszínén észlelhetők, a következők: mydriasis, diaphoresis, hyperthermia, tachycardia, hypertensio és hyperreflexia.15,16
A hirtelen halál nagy kockázatának kitett krónikus fájdalombeteg általában kiszűrhető a klinikai viziten (1. táblázat). A beteg és a család a funkcionális károsodásról ad anamnézist. A legjellemzőbb anamnézis az lesz, amelyben a betegnek állandó, mindennapos fájdalmai vannak súlyos fellángolásokkal keverve, amelyek ágyhoz vagy kanapéhoz kötött állapotot okoznak. Bár a gyógyszeradagok magasak lehetnek, előfordulhat, hogy nem elég hatékonyak a fájdalomkitörések és a hirtelen halál megelőzésére. A beteg valószínűleg túlzott szimpatikus kisülést mutat. A kórtörténet szerint ez magában foglalja az allodinia hullámait vagy epizódjait, forró és hideg villanásokat, hiperalgéziát és súlyos álmatlanságot. A fizikális vizsgálat az alábbi jelek bármelyikével vagy mindegyikével mutathatja ki a túlzott szimpatikus kisülést: tachycardia, hipertónia, vazokonstrikció (hideg kezek/lábak), mydriasis (tág pupilla) és hiperreflexia.
A kortizol, a pregnenolon vagy a kortikotropin (adrenokortikotrop hormon) szérumszintje szubnormális lehet, ami azt jelzi, hogy az immunrendszer és a gyógyító rendszer károsodott, így a beteg ki van téve fertőzéseknek és az opioidok hatékonyságának zavarának.
Ahol magas kockázati mutatókat találnak, a kockázati tényezők minimalizálása vagy megszüntetése érdekében terápiás kiigazításokat kell végrehajtani a fájdalomkezelés típusában, mennyiségében és minőségében. Különösen a magas vérnyomás, a tachycardia és a hormonszintek normalizálására kell törekedni.
Methadon adása és hirtelen halál
A túladagoláson és a légzésdepresszión kívül az opioid metadont kapcsolatba hozták egy “torsades de pointes” nevű szívvezetési hibával (meghosszabbodott QT-intervallum), amely váratlan, hirtelen halált okozhat.17,18Ez a hiba szívmegállással járó hirtelen halált okozhat. Egyetlen más opioidot sem hoztak hitelt érdemlően összefüggésbe szívvezetési rendellenességgel. A QT-meghosszabbodás problémáján túlmenően sok metadonnal kapcsolatos haláleset a használat első néhány napja során következik be, így a haláleseteket ezekben az esetekben nagyobb valószínűséggel az okozza, hogy a felíró nem tudott a metadon hosszú felezési idejéről, és ezért a túl gyorsan titrált adag miatt a véráramban felhalmozódott.
A QT-intervallum megnyúlásának felismerése azonban jelentős vitát váltott ki, és sok szakértő úgy véli, hogy a metadon beadása előtt és/vagy alatt elektrokardiogramot kell készíteni a QT-intervallum megnyúlásának szűrésére.17 A “torsades de pointes” előfordulása metadonnal általában dózisfüggő, és antidepresszánsok vagy benzodiazepinek egyidejű alkalmazásával függ össze. Ha egy metadont szedő beteg hirtelen szívritmuszavar miatt hal meg, a boncoláskor nem találnak durva patológiát, ami a fájdalombetegek hirtelen halálára jellemző. A felíró orvost azonban megvádolhatják a metadon túladagolásával. E kockázat miatt sok orvos úgy döntött, hogy kerüli a metadont, és elkerüli annak kockázatát, hogy tévesen megvádolják a túladagolással. Klinikai szempontból az antidepresszánsok és benzodiazepinek használatát korlátozni kell, ha metadont írnak fel, mivel úgy tűnik, hogy ezek a segédanyagok elősegítik a metadonhalált.
A szepszis kockázata
Bár nem jól dokumentált, akut szepszis és hirtelen halál valószínűleg előfordul néhány súlyos, krónikus fájdalomban szenvedő betegnél. A mechanizmust valószínűleg a mellékvese kimerülése miatt kialakuló szubnormális kortizol vagy más hormonok szérumszintje indítja el. A krónikus szubnormális mellékvese-hormonszintek súlyosan károsítják a szervezet védő immunrendszerét, ami a beteget fogékonnyá teszi a virulens baktériumokkal és más kórokozókkal szemben.19,20 A szerző gyakran talált rendkívül alacsony kortizolszintet (kevesebb, mint 1,0 mg/dl) alulkezelt, kezeletlen fájdalommal küzdő betegeknél. Csak elgondolkodhatunk azon, hogy vajon hány fájdalombeteg halt meg hirtelen akut szepszisben. Bár ennek a kóros eseménynek a dokumentációja kevés, az orvosoknak tisztában kell lenniük azzal, hogy a mellékvesehormonok rendkívül alacsony szérumszintje köztudottan összefügg a károsodott immunrendszerrel és a szepszissel.
Halál az opioidok hirtelen abbahagyását követően
Egyes függőséggel és mentális egészséggel foglalkozó szakemberek körében létezik az a téves elképzelés, hogy az opioidoktól való megvonás ártalmatlan és kockázatmentes eljárás. Ez a gondolkodásmód szerint csak az alkohol és a benzodiazepinek megvonása kockázatos. Ez általában igaz, kivéve, ha az opioidoktól függő betegnek súlyos alapfájdalmai vannak, és kizárólag fájdalomcsillapítás céljából szedi az opioidokat. Egyes betegeknél az opioidok olyan jól elfedhetik az alapfájdalmat, hogy a kezelőorvos talán el sem hiszi, hogy az opioidok abbahagyása után a fájdalom kiújulása lehetséges.
A súlyos, opioidokkal jól kontrollált fájdalommal rendelkező betegek hirtelen halálra esélyesek lehetnek, ha az opioidokat hirtelen abbahagyják. Ha egy súlyos fájdalommal küzdő betegnél az opioidokat hirtelen abbahagyják, az elfedett fájdalom fellángolhat, ami súlyos vegetatív, szimpatikus kisülést és a mellékvesék túlstimulálását okozhatja, ami túlzott katekolamin-termeléshez vezethet, ami szívritmuszavarral és szívmegállással járhat. Előfordult már műhibaper, amikor az opioidokat hirtelen abbahagyták egy fájdalommal küzdő betegnél. Íme két, a szerző által ismert példa.
Első példa
Egy 45 éves, fibromyalgiás, súlyos fájdalommal küzdő nőt jól kontrolláltak az alapfájdalomra nyújtott hatóanyag-leadású morfinnal, az áttöréses fájdalomra pedig rövid hatású hidrokodonnal. Fekvőbeteg detoxikáló programba került, ahol azt mondták neki, hogy a fibromyalgia csak pszichoterápiát igényel, opioidokat nem. A detoxikáló programban hirtelen leállították az összes opioidját, és büntetésképpen elkülönítették, mert az opioidokat “mankóként” használta, ahelyett, hogy “szembenézett volna a problémáival”. Körülbelül 36 órával az összes opioid abbahagyása után hirtelen meghalt.
2. esetpélda
Egy 42 éves férfi munkahelyi sérülést szenvedett, és ezt követően reflexes szimpatikus disztrófiában (RSD) vagy komplex regionális fájdalom szindrómában (CRPS) szenvedett. Fájdalma viszonylag jól kontrollált volt fentanil transzdermális tapaszokkal (Duragesic) az alapfájdalomra és rövid hatású oxikodonnal (OxyContin) az áttörési fájdalomra. Munkavállalói kártérítést fizető társasága “szakértőkkel” értékeltette, akik azt állították, hogy a fájdalom nem létezhet a sérülést követő 6 hónapnál tovább, és az RSD és a CRPS nem “jogos diagnózisok”. A munkáskártérítés-támogatója a “szakértői” véleményük alapján hirtelen leállította az összes opioidját, megtagadva azok kifizetését. A férfi 4 nappal az opioidok hirtelen abbahagyása után hirtelen meghalt.
Az opioid szérumszintek értéke
A súlyos krónikus fájdalommal küzdő, opioidokat szedő, és a fent leírtak szerint a hirtelen halál bizonyos magas kockázatú jeleit és tüneteit mutató betegeknek meg kell vizsgáltatniuk az opioidok vérszintjét. Miért? Jogvédelem. Ha egy súlyos, krónikus fájdalommal küzdő, opioidokat szedő beteg hirtelen meghal, a kezelőorvost megvádolhatják a túladagolással és a túladagolás okozta halálesettel, kivéve, ha a beteg kórlapján szerepelnek a halála előtti opioid-vérszintek. Ne feledje, hogy a boncoláskor nem lesz durva szívpatológia, ha a beteg hirtelen szívritmuszavarban vagy szívmegállásban hal meg. A halottkém valószínűleg gyógyszer-túladagolásnak fogja nevezni a halálesetet, és a felíró orvost fogja hibáztatni. Íme két szemléltető eset.
Első példa
Egy 28 éves férfi, korábbi futballjátékosnak súlyos gerinc- és térdízületi degenerációja volt. Álmában halt meg, és halálát a halottkém vizsgálat alá vonta. A boncoláskor 400 ng/ml metadonszintet mutatott ki a vérében. A felíró orvost a helyi kerületi ügyész gondatlansággal akarta megvádolni, mígnem az orvos kimutatta, hogy életében a beteg metadon-vérszintje 500 és 650 ng/ml között mozgott.
2. esetpélda
Egy 58 éves, genetikai porfíriában szenvedő nő több mint 20 éve szenvedett súlyos generalizált fájdalomtól. A nappalijában hirtelen haláltusában összeesett. A boncolás során kiderült, hogy három fentanil dermális tapaszt viselt (100 mcg/óra). A boncolás során 10 ng/ml fentanil vérszintet és 150 ng/ml morfium vérszintet mutatott ki. A gyógyszert felíró orvosa be tudta mutatni a seriff nyomozóinak, hogy a halála előtti kezelés során a fentanil és a morfium vérszintje jelentősen meghaladta a boncoláskor megállapított értékeket. Az orvos ellen nem emeltek vádat.
Összefoglaló
Noha a krónikus fájdalommal küzdő betegek hirtelen, váratlan halálának előfordulása a kezeléshez való jobb hozzáférés miatt csökkenni látszik, az orvosoknak tisztában kell lenniük azzal, hogy a hirtelen, váratlan halál az opioidok adásától függetlenül is bekövetkezhet. A halál pontos mechanizmusa a szívmegállás vagy aszisztolé a szívkoszorúérgörcs, aritmia és/vagy elektrolitegyensúlyzavar miatt. A súlyos krónikus fájdalom a vegetatív idegrendszeren keresztül túlzott szimpatikus kisülést és a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengely túlstimulációját okozza, ami a mellékvesekéreg katekolaminjainak nagymértékű kibocsátását okozza. Az a krónikus fájdalommal küzdő beteg van a hirtelen halál legnagyobb kockázatának kitéve, akinek a kontrollálatlan fájdalmai és fájdalomkitörései olyan nagyok, hogy nagyfokú funkcionális fogyatékosságot okoznak. Azok a fájdalombetegek, akik járóképesek és aktívak, nincsenek kitéve a hirtelen halál nagy kockázatának. A hirtelen halál nagy kockázatának kitett betegek kezelése során az opioidok vérszintjének elérése orvosi jogi védelemként javasolt abban az esetben, ha a halál beállta után a vérben opioidok találhatók. A magas kockázatúként azonosított betegeket rendszeres klinikai látogatásokkal kell nyomon követni, és erőfeszítéseket kell tenni a túlzott szimpatikus kisülés és a mellékvese hiányosságainak ellenőrzésére.