Hólyagrák

A hólyagdaganat korai felismerése jobb prognózissal jár. Az általános lakosság és az alapellátásban dolgozó orvosok számára kidolgozott oktatási program elengedhetetlen a korai diagnózis elősegítéséhez, beleértve a 45 évnél idősebb, tünetmentes betegek szűrését is.

Mivel a legtöbb karcinóma hematuriával jár, a hólyagrákot ki kell zárni e tünet okaként. Egyes esetekben a hólyagdaganatot a vesék és a hólyag ultrahangos vizsgálatával azonosították. Hasonlóképpen az intravénás kontrasztanyagos urográfiát is használják a hólyagrák diagnosztizálására. A komputertomográfiás (CT) vizsgálat felfedheti a daganatot.

A hólyagrák diagnózisának felállításához és fejlődésének nyomon követéséhez azonban elengedhetetlen a cisztoszkópos vizsgálat az elváltozott területek mély biopsziájával. A vizeletcitológia egy általában a cisztoszkópia és a biopszia előtt végzett vizsgálat, amely a vizeletben lévő sejtek felszínét festi meg, és mikroszkóposan kimutatja a rosszindulatú sejteket, körülbelül 80-90%-os érzékenységgel. A jól differenciált daganatok esetében a rákos sejtek felfedezésének esélye általában nem kielégítő.

A közelmúltban váltak elérhetővé a tumormarkerek, amelyek a hagyományos urocitológiához képest jobb érzékenységgel, de alacsonyabb specificitással rendelkeznek. Ezért javíthatják a betegség korai stádiumban történő felismerésének valószínűségét.

A végleges diagnózis felállítása a tumor reszekciója során, a szövettani vizsgálat részeként történik. A diagnózis felállítása után metasztázisok keresése indokolt. A hólyagrákok a véráram útján terjednek, leggyakrabban a tüdőbe, a májba és a csontvázba. A kismedence CT-vizsgálata, a nyirokcsomók nagyításával, valamint a máj ultrahangvizsgálata, a mellkas röntgenvizsgálata a tüdő- és csontmetasztázisok kimutatására ajánlott.

Fizikai vizsgálatSzerkesztés

Fizikai vizsgálat, beleértve a digitális rektális vizsgálatot és a kismedence bimanuális tapintását, ajánlott, ha haematuria észlelésére kerül sor. A hólyagrákos betegek 85%-ánál azonban kezdetben felületes, nem tapintható daganat jelenik meg. Mindazonáltal a fizikális vizsgálat és a kórtörténet, beleértve a betegségre utaló jelek, például csomók vagy bármi más rendellenesnek tűnő jelek keresését, valamint a beteg korábbi betegségeire és kezeléseire vonatkozó kórtörténet fontos szerepet játszik a hólyagrák diagnózisában és az egyéb társuló kórképek kizárásában.

Képalkotó vizsgálatokSzerkesztés

Intravénás urográfiaSzerkesztés

A nagy daganatok a hólyag töltési hibájaként vagy a hólyagfalak kitágulásának aszimmetriájaként jelentkezhetnek a töltés során invazív daganatoknál. Intravénás urográfiát is végeznek a kehely, a vesemedence és a húgyvezetők töltési hibáinak, valamint a hidronefrózisnak a kimutatására, amelyek urotheliális rák vagy a húgyhólyag izomzatának a húgyvezetékbe való behatolására utalhatnak. A rutinszerű intravénás urográfia mint kezdeti diagnosztikai módszer szükségessége megkérdőjeleződik, mivel ezzel a technikával csak kis gyakorisággal lehet jelentős leleteket kapni.

UltrahangvizsgálatSzerkesztés

Az ultrahangvizsgálatot egyre gyakrabban alkalmazzák a húgyutak kezdeti képalkotó vizsgálataként, nemcsak azért, mert így elkerülhető az intravénás kontrasztanyag használata, amelyre egyes betegek allergiásak lehetnek, hanem azért is, mert a szonda egyre érzékenyebbé válik, és lehetővé teszi a felső húgyutak és a húgyhólyag jobb képalkotását. A hasi ultrahang lehetővé teszi a vesetömegek, a hidronefrózis megkülönböztetését és a hólyag intraluminális töltési hibáinak láthatóvá tételét. A sima hasi röntgenfelvétellel kombinálva az ultrahangvizsgálat pontosabb lehet a haematuria okának tisztázásában, mint az intravénás urográfia, és alkalmasabbnak bizonyul a hólyagdaganatok kimutatására.

Számítógépes axiális tomográfiaSzerkesztés

A számítógépes axiális tomográfia A CT az invazív hólyagdaganatok, valamint a kismedencei és hasi nyirokcsomó-metasztázisok értékelésének része. Hasznos a betegség helyi kiterjedésének előrejelzésében azáltal, hogy láthatóvá teszi a perivesicalis szövetet, amely a korábbi transzurethralis reszekciók által okozott gyulladásos folyamatok miatt kóros lehet, és előrehaladott stádiumhoz vezethet. A CT lehetővé teszi a nyirokcsomó-megnagyobbodás értékelését, de nem nyújt információt a betegség mikroszkópos megjelenéséről. Ezért a nyirokcsomó-metasztázisok kimutatásának érzékenysége alacsony. Ennek alapján a CT fő haszna az adenomegália és az esetleges májmetasztázisok kimutatására korlátozódik.

CsontvizsgálatSzerkesztés

A radikális cisztektómia előtti rutinszerű csontvizsgálat elvégzésének klinikai jelentősége infiltráló hólyagdaganat esetén kérdéses, kivéve emelkedett alkalikus foszfatázszint esetén vagy csontfájdalommal jelentkező betegeknél.

VizeletvizsgálatokSzerkesztés

A vizelettenyésztést és vizeletüledéket kell venni más kórkép, például húgyúti fertőzés kizárására. A vizeletben lévő rosszindulatú sejtek vizualizálása nagyon hasznos a magas fokú rosszindulatú in situ karcinóma jelenlétében. A rákos sejtek optimális láthatóvá tétele érdekében a citológiai vizsgálathoz a mintát akkor kell venni, amikor a beteg jól hidratált. A citológiai vizsgálatra szánt vizeletmintát nem szabad a reggeli első vizeletből venni. Még ha a felső húgyutak vagy a húgyhólyag képalkotó vizsgálatai negatívak is, a pozitív vizeletcitológiai eredmények a húgyutak bármely pontján, a vesekövekben, a húgyvezetékek mentén, a húgyhólyagban és a húgycsőben lévő rákforrásra utalhatnak.

A negatív vizeletcitológia nem feltétlenül zárja ki az alacsony fokú hólyagrák jelenlétét. A citológiai értelmezés problémás lehet az alacsony sejtszám, az atípia, a degeneratív elváltozások és a terápiás elváltozások miatt, amelyek hozzájárulnak a fokozott nehézségekhez. Ezek az érvek az urotheliális rákok kimutatására szolgáló megbízhatóbb vizelettesztek vizsgálatát ösztönzik.

Új tesztek a citológia helyettesítéséreSzerkesztés

A vizeletmarkerek értékelésére számos vizsgálatot végeztek. Hólyagantigén-tesztek, NMP22 (nukleáris mátrixfehérje) fibrinlebontó termékek és mások kereskedelmi forgalomban kaphatók. E tesztek közül soknak nagyobb az érzékenysége a hólyagrák kimutatására, de a specificitás sokkal alacsonyabb. A téves pozitív eredmények ezért szükségtelen képalkotó vizsgálatokhoz vagy hólyagbiopsziához vezethetnek. Ezért nem világos, hogy ezek a tesztek a prospektív multicentrikus vizsgálatokból származó adatok hiányában nyújtanak-e olyan kiegészítő információt, amellyel hasznos kezelési és prognosztikai döntéseket lehet hozni a felületes hólyagtumorok esetében. Ezen új markerek kombinálásával optimalizálható a teljesítményük, így az egyik teszt előnyei korrigálhatják a másik hátrányait. Amíg nem állnak rendelkezésre meggyőző adatok az új markerek előnyeiről, vagy nem találnak jobb markereket, addig a vizeletcitológia marad a hólyagrák elsődleges vizsgálata.

Cisztoszkópia és transzurethrális reszekció (TUR)Edit

A hólyagrák diagnózisa végső soron a hólyag cisztoszkópos vizsgálatától és a reszekált elváltozások patológiai értékelésétől függ. A cisztoszkópia információt nyújt a daganat méretéről, elhelyezkedéséről és megjelenéséről a hólyagban. Ezeket a cisztoszkópos megfigyeléseket, amellett, hogy írásban le kell írni, rajzolni kell egy vázlatrajzon, vagy fénykép vagy videó formátumban kell tárolni. A cisztoszkópia kezdetben érzéstelenítés nélkül is elvégezhető a hólyagrákos beteg vizsgálatakor. Ha a hólyagrákot a képalkotó vizsgálatok során már korán felismerték, vagy ha a vizeletcitológia korábban pozitív volt, a cisztoszkópos diagnózis elhagyható, és a beteget altatásban végzett cisztoszkópiára és biopsziára vagy tumorreszekcióra lehet beütemezni. A szövet egy részét vagy az egész érintett területet eltávolítják, és elküldik a laboratóriumba elemzésre. A beteg altatásában bimanuális vizsgálatot kell végezni, először a hólyagban lévő tapintható tömeg jelenlétének megállapítására, és ha van, a kismedencei falhoz való rögzülésének felmérésére. A bimanuális vizsgálatot a transzurethrális reszekció előtt vagy után lehet elvégezni.

A reszekció után tapintható tömeg jelenléte extravesicalis tumor meglétére utal. Különösen érdekes lehet a preistektómiás besugárzás kimenetelének nyomon követése szempontjából. A TUR-t hólyagrák esetén úgy kell elvégezni, hogy a lehető legjobban megőrizzük a daganat felépítését és kapcsolatát a hólyagfal rétegeivel. A hólyagrák stádiumának megállapítására és a prognózis meghatározására kezdetben mindig azt használták, hogy a daganat milyen mértékben hatol be a hólyagfal különböző rétegeibe. A patológiai értékeléshez a daganat felszínesebb részeit a mélyebb részektől elkülönítve kell eltávolítani. Az elektromos kauterizációt a lehető legkevesebbszer kell alkalmazni a kóros részletek megőrzése és a kauterizáció okozta artefaktumok elkerülése érdekében. A daganatból és a gyanús területekről származó biopsziás mintákat a betegség teljes kiterjedéséből kell venni. Mind a hideg lyukasztásos biopsziát el kell végezni a szövettani architektúra megőrzése érdekében, mind pedig a TUR során nyert biopsziát a betegség kiterjedésének meghatározása érdekében. A normális nyálkahártya véletlenszerű biopsziája pozitív citológia jelenlétében javallott, még akkor is, ha nincs daganat vagy nem pápilláris daganat. A szoliter papilláris elváltozásokkal rendelkező betegeknél a véletlenszerű biopszia ellenjavallt, mert nem nyújt további információt, és mert veszélyes lehet, mivel a nyálkahártya-elváltozások a tumorsejtek beágyazódásához vezethetnek. A prosztata húgycső TUR-biopsziája a prosztata húgycső érintettségének nagy gyakorisága miatt a húgyhólyag in situ karcinóma gyanúja esetén javallott.

Minimális vizsgálatok összefoglalása hólyagrák gyanúja esetén Szerkesztés

1. Fizikai vizsgálat, beleértve a digitális rektális vizsgálatot és a kismedencei tapintást.
2. Vese és hólyag ultrahang vagy intravénás urográfia.
3. Cisztoszkópia a daganat méretének, helyének és megjelenésének leírásával.
4. Urinalízis.
5. Transzurethrális reszekció: a különböző szöveti rétegek biopsziájával, random biopsziával pozitív citológia vagy nem papilláris tumor jelenlétében, valamint a prosztata húgycső biopsziájával Tis gyanúja esetén.

Az izomrétegbe beszivárgó hólyagrák esetén, ha radikális kezelésre van szükség, a következőket kell elvégezni:

1. Röntgenfelvétel a mellkasról.
2. Intravénás urográfia vagy hasi kismedencei CT-vizsgálat.
3. Májultrahang.
4. Csontvizsgálat tünetek vagy emelkedett alkalikus foszfatáz jelenlétében.

Csontvizsgálat tünetek vagy emelkedett alkalikus foszfatáz jelenlétében.