Guidelines for the Prevention and Control of Congenital Syphilis

SUGGESTED CITATION

Centers for Disease Control. Guidelines for the Prevention and Control ofCongenital Syphilis. MMWR 1988;37(suppl no. S-1):{inkluzív oldalszámok}.

1. Bevezetés

A veleszületett szifilisz az érintett csecsemők 40%-ánál magzati vagy perinatális halált okoz. Az állapotot már a 15. században jól leírták, és már régóta külön szindrómaként ismerik el, amelynek forrása egy fertőzött felnőtt. Számos elmélet született a fertőzés terjedésének magyarázatára, beleértve a szifilisszel fertőzött apától való átvitelt és a csecsemő fertőzött dajkától való átvitelt. A tünetmentes fertőzött anyáról történő transzplacentáris átvitelt először 1906-ban írták le.

A terhességi szifilisz penicillin kezelésének elérhetősége nem szüntette meg a veleszületett szifiliszt. 1970 óta a veleszületett szifilisz előfordulása szorosan tükrözi az elsődleges és másodlagos szifilisz előfordulását a nőknél. 1986-ban több veleszületett szifiliszes esetet (365) jelentettek a CDC Szexuálisan Átvitt Betegségek Osztályának (Division of Sexually Transmitted Diseases, Center for Prevention Services, CDC), mint az előző 15 év bármelyikében. Abban az évben az Egyesült Államokban minden 10 000 élve született csecsemőből majdnem egynek volt veleszületett szifilisze. A szifilisz okozta halvaszületések aránya nem ismert.

1987 júliusában a CDC 10 tanácsadót* hívott meg, hogy megvitassák a veleszületett szifilisz problémáját, és meghatározzák a probléma megoldásának lehetséges módjait.A Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) ezen melléklete az e tanácsadókkal folytatott megbeszélések alapján kidolgozott irányelveket mutatja be. Törekedtek az ideális és a megvalósítható közötti egyensúly megteremtésére, elősegítve az egészségügyi szolgáltatóknak szóló célzott és összehangolt útmutatás forrását. Bár az iránymutatások egyes szempontjai korlátozott adatokon alapulnak, az itt közölt információk a szakértők legjobb megítélését tükrözik.

2. Felügyelet

A veleszületett szifilisz felügyeletét helyi, állami és nemzeti szinten kell végezni. Az ideiglenes esetdefiníció minden csecsemőre (személyre) kiterjed

Az orvosoknak, klinikáknak és kórházaknak minden olyan esetet jelenteniük kell a helyi közegészségügyi hatóságnak, amely megfelel az ideiglenes definíciónak.A laboratóriumoknak ugyanennek a hatóságnak kell jelenteniük az indikatív megállapításokat. Minden olyan területet, ahol öt vagy több nőnél korai fertőző szifilisz (fertőzés

Minden “megerősített” vagy “kompatibilis” minősítésű esetet, illetve minden olyan esetet, amelynek minősítéséhez további információkra van szükség, jelenteni kell az állami közegészségügyi hatóságnak (lásd az esetek osztályozásának meghatározását alább). Ezek a kezdeti jelentések azonosítják a problémás területeket és biztosítják a megfelelő nyomon követést állami szinten. Később ki kell tölteni és a helyi és állami közegészségügyi hatóságokon keresztül továbbítani kell a CDC 73.126 számú, veleszületett szifilisz nyomonkövetési űrlapját a CDC szexuális úton terjedő betegségek osztályának (beleértve a halva születetteket is) minden olyan csecsemő esetében, akit nem minősítettek “valószínűtlennek”. Azokat az eseteket, amelyeket nem lehet ésszerű bizonyossággal besorolni (pl. elvesztették a nyomon követést), a CDC 73.126-os nyomtatványon szintén teljes mértékben valószínűnek kell minősíteni. A nyomtatványon dokumentált felügyeleti információkat annak meghatározására használják, hogy az adott eset miért következett be, és a tendenciák azonosítására. E formanyomtatványok kitöltése lehetővé teszi a vizsgálók számára a veleszületett szifilisz előfordulásának mérését.

A CDC 73.126 nyomtatványokat a csecsemő 8 hónapos koráig ki kell tölteni, beleértve a nyomon követésre elvesztett esetekre vonatkozó nyomtatványokat is. Felügyeleti célból a halva születetteket is ki kell vizsgálni szifilisz szempontjából, és a veleszületett szifiliszre utaló diagnózissal rendelkezőket a CDC 73.126-os nyomtatványon kell dokumentálni a helyi és állami közegészségügyi hatóságokon keresztül, ugyanúgy, mint az élve születéseket.

A veleszületett szifilisz diagnosztikai osztályozása

Megerősített eset

1. T. pallidum sötétmezős mikroszkópiával, fluoreszcens antitesttel vagy más specifikus festékkel az elváltozásokból, boncolási anyagból, placentából vagy köldökzsinórból származó mintákban

Kompatibilis (korábban, “valószínű” vagy “lehetséges”) eset

1. reaktív STS egy halva született

VAGY

1. reaktív STS egy olyan csecsemőnél, akinek anyja szifiliszes volt a terhesség alatt, és nem kapott megfelelő kezelést, a csecsemő tüneteitől függetlenül

VAGY

1. az agy-gerincvelői folyadék reaktív Vénás Betegségkutató Laboratórium (VDRL) vizsgálata

VAGY

1. reaktív STS a következő tünetek bármelyikével rendelkező csecsemőben: szipoly, condyloma lata, osteitis, periostitis vagy osteochondritis, ascites, bőr- és nyálkahártya elváltozások, hepatitis, hepatomegalia, splenomegalia, nephrosis, nephritis, vagy hemolitikus anémia

VAGY

1. négyszeres vagy nagyobb titeremelkedés ** vagy nem treponémiás tesztek (VDRL vagy gyors plazma reagin {RPR} és megerősített fluoreszcens treponémiás antitest-felvétel (FTA-ABS) vagy mikrohemagglutinációs vizsgálat a T. pallidum (MHA-TP) több mint egy 3-hónapos időszak alatt

VAGY

1. reaktív treponémiás teszt vagy nem reponémiás teszt, amely 6 hónapon belül nem vált vissza nem reaktívvá

valószínűtlen eset

.

1. nincs reaktív STS

VAGY

1. treponémiás teszt 6 hónapon belül visszaáll nem reaktívvá

VAGY

1. nincs tünet az élő-született csecsemő, akinek anyja, terhessége alatt szifilisz ellen kezelték, és a titer négyszeres vagy nagyobb mértékben csökkent ÉS a csecsemő STS értéke szintén négyszeres vagy alacsonyabb, mint az anyai titer volt a kezelés idején

A veleszületett szifilisz felügyeletének két másik szempontját kell kiemelni. Először is, érzékeny rendszerre van szükség, amellyel az állami és helyi szexuális úton terjedő betegségek (STD) ellenőrzési programjait tájékoztatják a reaktív STS-ekről. A programoknak értékelniük és követniük kell az egyes reaktív szerológiai vizsgálati jelentéseket, és figyelemmel kell kísérniük a laboratóriumok és a diagnosztikusok jelentési szokásait. Továbbá minőségbiztosítási rendszerre van szükség annak megerősítésére, hogy a nemi úton terjedő betegségek vizsgálatát végző orvosi laboratóriumok megfelelnek-e a hivatalos jelentési előírásoknak. A megfelelőséget legalább 6 havonta levélben, telefonon vagy személyes látogatással kell ellenőrizni.

Másodszor, az állami egészségügyi hivataloknak központi nyilvántartást kell vezetniük a szifilisz miatt kezelésben részesülő betegekről. Minden egyes beteg nyilvántartásának tartalmaznia kell a betegség stádiumára, a beadott gyógyszerek típusára és mennyiségére, a laboratóriumi vizsgálatok típusára és eredményeire, valamint, ha a beteg terhes, arra a trimeszterre vonatkozóan, amelyben a kezelést kapta. Ezek az információk elengedhetetlenek a terhes nők, magzataik és csecsemőik megfelelő orvosi kezeléséhez. Szigorú titoktartási és adatbiztonsági eljárásokat kell kialakítani, amelyeket rendszeresen felül kell vizsgálni és függetlenül tesztelni kell annak biztosítása érdekében, hogy a nyilvántartásban szereplő információkkal ne lehessen sem visszaélni, sem véletlenül illetéktelen személyek tudomására jutni.

3. Ellenőrzés

A korai fertőző szifilisz ellenőrzése alapvető fontosságú a veleszületett szifilisz ellenőrzéséhez. Ha a fertőző szifilisz előfordulása jelentősen megnő a reproduktív korú nők körében, a veleszületett szifiliszes esetek nagy valószínűséggel követni fogják. Az elmúlt években az Egyesült Államok több területén is megfigyelték az előfordulási gyakoriság növekedését. A veleszületett szifilisz jövőbeli eseteinek megelőzése érdekében az STD-ellenőrzési programoknak nagyobb hangsúlyt kell fektetniük a korai szifilisz elleni védekezésre, különösen a nagy gyakoriságú területeken.

3.1 Betegségbeavatkozási tevékenységek a korai fertőző szifilisz esetében

A korai szifilisz elleni küzdelem hagyományos “eszközei” az Egyesült Államokban magukban foglalják a beteg eredeti interjúját a szexuális partnerekre vonatkozó információk megszerzése érdekében, a partnerek gyors értesítését, a szelektív ismételt interjúkat és a beteg és a vizsgált szexuális partnerei körüli kiválasztott “csoportosítást”, hogy információt szerezzenek más, a fertőzés kockázatának kitett személyekről.Az ajánlott technikákat, módszereket és eljárásokat a szexuális úton terjedő betegségek osztálya által szponzorált betegségintervenciós tanfolyamokon tárgyalják.

3.2 Konkrét tevékenységek az állami és helyi STD-ellenőrzési programok számára a veleszületett szifilisz

megelőzésére

1. Biztosítani kell, hogy a hivatalos közegészségügyi törvények és/vagy rendeletek minden terhes nő számára előírják az STS-t az első terhesgondozáskor és a harmadik trimeszter elején.

2. Rendszeresen ellenőrizzék az állami és magánlaboratóriumokat a reaktív STS azonnali és alapos jelentésének biztosítása érdekében.

3. Vizsgálja meg a diagnosztizált szifiliszes nők és a diagnosztizált szifiliszes férfiak szexuális partnereiként élő nők terhességi állapotát.

4. Kérdezze meg a korai fertőző szifiliszes betegeket vagy nem vizsgált szexuális partnereiket, akik olyan környéken laknak, ahol magas a szifilisz előfordulása, hogy azonosítsák a környéken élő, esetleg terhes nőket. Minden azonosított nőt utaljon szerológiai vizsgálatra és terhesgondozásra.

5. Tájékoztasson minden reproduktív korú nőt, akit (bármilyen okból) STD klinikán látnak, a terhesgondozás és a szifiliszvizsgálat szükségességéről a jövőbeli terhességek során.

6. Ösztönözze a szifilisz szülés előtti szűrését mindenütt, ahol terhes nőket egészségügyi ellátás céljából látnak el, beleértve a nők, csecsemők és gyermekek (WIC) programokat, metadonfenntartó klinikákat, büntetés-végrehajtási intézeteket és terhesgondozó intézményeket; amikor csak lehetséges, vizsgálja felül a meglévő klinikai protokollokat, és javasoljon konkrét módosításokat a klinika orvosigazgatójának.

7. Végezze el a szülőképes korú nők szelektív szerológiai szűrését a fokozott fertőzési kockázatú csoportokban, pl. a szifilisz különösen magas előfordulási gyakoriságával rendelkező városrészekben lakó nőknél.

8. Adjon felvilágosító üzeneteket az orvostársadalomnak a laboratóriumi vizsgálatokról, a diagnosztikai kritériumokról, a kezelésről és a fertőzés kockázatának kitett, esetleg terhes betegek nyomon követéséről.

9. Közszolgálati felvilágosító üzenetek kidolgozása és terjesztése olyan nők számára, akiknek demográfiai jellemzői megegyeznek a leggyakrabban korai szifilisszel diagnosztizált nőkkel. Az Egyesült Államok számos területén ezek a nők fiatalok, egyedülállóak, kisebbségi csoport tagjai és a város központi részén laknak. A rövid, jól célzott, a célközönség nyelvén és nyelvjárásában megfogalmazott rádióhirdetések különösen hatékonyak lehetnek.

3.3 A nemi betegségek elleni program prioritásai

Noha egyetlen közzétett tanulmány sem értékelte a hagyományos módszerrel (lásd a 3.1. szakaszt) a korai szifilisz elleni védekezés előny/költség arányát a kevésbé munka- és időigényes módszerekkel szemben, az előbbi sok éven át a legtöbb nemi betegség elleni program fő támasza volt az Egyesült Államokban. A hagyományos szifilisz-intervenciós eljárás időt, elkötelezettséget és emberi erőforrásokat igényel, és — más közegészségügyi stratégiákhoz hasonlóan

• az állami és helyi STD-programoknak rendszeresen értékelniük kell annak előnyeit és költségeit. A közegészségügyi erőforrások iránti növekvő igények korában a hagyományos eljárás relatív hatékonyságát össze kell hasonlítani a kevésbé erőteljes módszerekével mind a magas, mind az alacsony szifilisz előfordulási gyakoriságú területeken.

Az alapos kezdeti interjú, amely magában foglalja a beteg szexuális partnereire vonatkozó információk beszerzését (nevek és címek), általában legalább 45 percet vesz igénybe. Azokon a területeken, ahol a szifilisz előfordulási gyakorisága megnövekedett, a klinikai eljárásokat és a betegáramlási rendet esetleg át kell alakítani, hogy alkalmazkodni tudjanak ehhez az alapvető időigényhez.

3.4. Egyéb megfontolások

A szifilisz és a humán immundeficiencia vírus (HIV) fertőzés összefüggéseit a szifilisz nagy gyakoriságú területein fel kell tárni. A HIV-fertőzés befolyásolhatja a szifilisz manifesztációját vagy a terápiára adott válaszát. A szifilisz genitális fekélyeinek a HIV átvitel kockázatát növelő szerepét, ha van ilyen, szintén tanulmányozni kell az amerikai népességcsoportokban. Az állami és helyi STD-programoknak össze kell hangolniuk a szifilisz és a HIV ellenőrzésére szolgáló forrásokat, STS-t kell kínálniuk minden HIV-vizsgálatot kérő nőnek, és rendszeres szifiliszvizsgálatot kell végezniük minden olyan személyen, akiről ismert, hogy HIV-antitest-pozitív.

4. Terhesség előtti gondozás

A terhesség korai szakaszában megkezdett átfogó terhesgondozás alapvető fontosságú a veleszületett szifilisz megelőzésében. Sajnos számos akadály nehezíti a nők, különösen egyes szegény és kisebbségi nők számára, hogy elérjék a szükséges ellátást. Ezek az akadályok közé tartoznak az anyagi akadályok, az e népességcsoportok ellátására hajlandó egészségügyi szolgáltatók korlátozott elérhetősége, a szolgáltatók kommunikációs nehézségei a szegény vagy eltérő etnikai hátterű betegekkel, a kezelés hozzáférhetőségét és elfogadhatóságát csökkentő szervezeti megoldások, a szolgáltatások rossz koordinációja, valamint a betegek nem megfelelő megértése az ellátás szükségességéről. A jelenlegi rendszer olyan módosításai, amelyek csökkentik ezeket az akadályokat, javítanák a szifiliszes nők ellátási lehetőségeit is.

További specifikus stratégiákra van szükség a terhesgondozás igénybevételének ösztönzésére azoknál a nőknél, akiknél fokozottan fennállhat a szifilisz magzatra való átvitelének kockázata, annak biztosítására, hogy ezek a nők megfelelő szűrővizsgálatokon vegyenek részt, és a nyomon követés fenntartására. E stratégiák közé tartoznak a célzott felkeresési erőfeszítések, a tevékenységek összehangolása a szolgáltatók között, valamint a speciális terhesgondozási elemek.

4.1 STD-ellenőrzési programok

A STD-ellenőrzési programoknak speciális terhesgondozási programokat kell bevezetniük a szifilisz szempontjából veszélyeztetett betegek számára. Minden szülőképes korú nőt, aki STD klinikára jön, meg kell kérdezni az utolsó menstruációjának időpontjáról. Ha az elmúlt 6 hétben nem volt menstruációjuk, és ha menstruációjuk általában rendszeres, akkor a lehető leghamarabb, lehetőleg a helyszínen terhességi vizsgálatot kell végezni rajtuk. Ha a helyszíni terhességi tesztelés nem áll rendelkezésre, az STD-klinika személyzetének időpontot kell kérnie a páciens számára egy olyan intézménybe, amely a tesztelést a lehető legkisebb késedelemmel el tudja végezni.Az RPR-kártya vizsgálatot rutinszerűen el kell végezni az STD-klinikákon minden páciensnél; a terhes betegek laboratóriumi formanyomtatványait “megjelölni” kell kiemelt feldolgozás céljából. Minden terhes beteget, függetlenül az RPR eredményétől, be kell utalni terhesgondozásra. Ha azonban az RPR-teszt reaktív, AZONNAL intézkedni kell a megfelelő kezelés, a szexuális partnerhez irányítás és a terhesgondozás megkezdéséről. Az állami és helyi STD-programoknak meg kell állapodniuk a terhesgondozókkal, hogy a reaktív szifilisztesztes nőket orvosi vészhelyzetként kezeljék. Az ilyen nőknek a legmagasabb prioritást kell biztosítani a terhesgondozásban, különösen a várólistás klinikákon. Ha a nő normális menstruációt jelent, vagy a terhességi teszt negatív, tájékoztatni kell a családtervezési szolgáltatások elérhetőségéről és a nemi betegségek, a dohányzás, az alkohol és a kábítószerek által a magzatra okozott lehetséges veszélyekről.

A korai fertőző szifiliszes betegeket ki kell kérdezni a közelmúltbeli szexuális partnereik azonosítása érdekében. Az így azonosított nőknek a legmagasabb prioritást kell kapniuk a kezelésre való beutalásra, és ha terhesek, a hatékony terhesgondozásra való beiratkozásra. A korai fertőző szifiliszben szenvedő, magas incidenciájú környéken élő betegeket meg kell kérdezni arról is, hogy azonosítani tudják-e azokat a barátokat, ismerősöket és családtagokat, akik terhesek lehetnek (lásd a 3.2. szakaszt). A felkereső munkatársaknak fel kell venniük a kapcsolatot ezekkel a nőkkel, el kell magyarázniuk nekik, hogy a szifilisz potenciális probléma a közösségükben, fel kell ajánlani nekik a szifilisztesztet, és segíteni kell őket a terhesgondozásra való beiratkozásban.A reaktív STS-ben szenvedő terhes nőknek a legmagasabb prioritást kell kapniuk a kezelés és a terhesgondozás szempontjából. Az STD-programok vezetőinek olyan irányítási rendszereket kell kidolgozniuk, amelyek nyomon követik és mérik a terhes betegekre és terhesgondozásukra összpontosító felkereső tevékenységeket.

4.2 Kábítószerfüggőségi programok

Minden szülőképes korú nőt, aki kábítószerfüggőségi klinikára jön, meg kell kérdezni az utolsó menstruációjának időpontjáról is, és ugyanazokat az eljárásokat kell követni, mint a nemi betegségek klinikáinál leírtakat, beleértve a helyszíni terhességi vizsgálatot is. Ha a teszt pozitív, helyszíni RPR-t kell végezni, és beutalót kell adni a terhesgondozásra. A betegeket tájékoztatni kell a családtervezési szolgáltatások elérhetőségéről és a nemi betegségek, a dohányzás, az alkohol és a kábítószerek által okozott lehetséges magzatkárosodásról is.

4.3 Terhességi vizsgálatot végző helyek

A terhességi vizsgálatot végző valamennyi helyet figyelmeztetni kell a veleszületett szifilisz megelőzésével kapcsolatos felelősségükre. Ha egy nő terhességi tesztje pozitív, azonnal és a helyszínen el kell végezni az RPR-kártya vizsgálatát. Ha az RPR reaktív, ugyanazokat az eljárásokat kell követni, mint a nemi betegségek klinikáinál leírtakat. Különös figyelmet kell fordítani a pontos címek megszerzésére, hogy a helyi STD-szakorvos használhassa azokat. A terhességi vizsgálatot végző valamennyi helyszínnek követnie kell ezeket az eljárásokat, beleértve a családtervezési klinikákat, az iskolai klinikákat, a serdülők egészségügyi klinikáit, a kórházi sürgősségi osztályokat és ambulanciákat, valamint a büntetés-végrehajtási intézeteket.

4.4. Terhesgondozási helyek

A nőknek gyakran több hetet kell várniuk az első terhesgondozási időpontra a túlzsúfolt időpontok és a Medicaid-jogosultság megállapításának késedelme miatt. Mivel a késedelem csökkentheti a sikeres kezelés valószínűségét, ha szifiliszt állapítanak meg, törekedni kell arra, hogy a nőket a terhesség korai szakaszában vizsgálják meg, esetleg a laboratóriumi vizsgálatok elvégzése során. Ha a szifiliszt diagnosztizálják, a kezelést és a tanácsadást a rendszeres terhesgondozási látogatás előtt meg kell kezdeni.

4.5 Az ellátás tartalma

A terhesgondozók felelősek azért, hogy terhes pácienseiket szifiliszre teszteljék, és hogy tevékenységüket összehangolják a helyi STD-programmal annak érdekében, hogy a fertőzött nők azonnal kezelésben részesüljenek. A terhesgondozók számára ajánlott tevékenységek a következők:

1. Az anyai vér vétele szerológiai vizsgálat céljából az első látogatás alkalmával, kivéve, ha a jelenlegi terhesség alatt végzett korábbi vizsgálat eredményei rendelkezésre állnak. A második STS-t a harmadik trimeszter elején (28. hét) kell elvégezni.

2. Minden betegnek adjon egy kártyát, amelyen feltüntetik, hogy milyen vizsgálatot végeztek, az elvégzés dátumát, az eredményt, milyen kezelést (ha adtak), valamint a klinika nevét és telefonszámát.

3. A vizsgálat dátuma és a beteg neve szerint rendezett lista vezetése az STS eredményeiről. A bejegyzéseket a terhesség megszakítása után 1 évig kell megőrizni. A terhesgondozók felelősek betegeik szerológiai státuszának meghatározásáért. A szolgáltatóknak vagy be kell szerezniük a mintát, vagy dokumentálniuk kell, hogy a terhesség korábbi szakaszában nem reaktív tesztet végeztek. Az STS és a reaktív eredmények páciensre vonatkozó nyilvántartása segít ebben a dokumentációban.

4. A terhes nőktől származó minták azonosítása a laboratóriumi cédulák egyértelmű “prenatális” megjelölésével. A reaktív vizsgálatokat az STD programnak a folyamatos felügyeleti tevékenység részeként kell követnie (lásd a 2. szakaszt).

5. Azon ügyfelek kórlapjainak “megjelölése”, akiknek szerológiai tesztjei reaktívak. A kórlapokat addig kell megjelölni, amíg a beteg vissza nem tér a klinikára. Ha a beteg nem tér vissza, vagy nem reagál a rutinszerű értesítésre, értesíteni kell a helyi egészségügyi osztályt, és beutalási szolgáltatást kell kérni.

6. Azon terhes betegek utasítása, akik esetleg nem állnak kölcsönösen monogám kapcsolatban, hogy ragaszkodjanak ahhoz, hogy szexuális partnereik a terhesség teljes időtartama alatt óvszert használjanak.

7. A korai szifilisz miatt kezelt nőknél a jelenlegi terhesség hátralévő részében havonta kvantitatív nem-reponemális szerológiai vizsgálat elvégzése. Azokat a nőket, akiknél négyszeres titeremelkedést mutatnak, újra kell kezelni. Azokat a kezelt nőket, akiknél a titer 3 hónapon belül NEM csökken négyszeresére, újra kell kezelni. A szülés után a nyomon követést a nem terhes betegeknél leírtak szerint kell végezni.

8. Minden beteg vizsgálata szifiliszre (RPR vagy VDRL) 1 hónappal azután, hogy befejezték a terhesség alatt diagnosztizált bármely más STD elleni kezelést.

4.6. A teljesítmény ellenőrzése

A veleszületett szifilisz megelőzésére szolgáló szolgáltatási rendszer ellenőrzésének felelőssége az állami vagy helyi STD-ellenőrzési programra hárul. Mivel a veleszületett szifilisz megelőzésében részt vevő több program személyzete és prioritásai idővel változni fognak, a teljesítmény és a szolgáltatásnyújtásban bekövetkező változások nyomon követésére szolgáló rendszert kell létrehozni és fenntartani.

5. Laboratóriumi vizsgálatok

A laboratóriumi vizsgálatok hasznossága a szifilisz diagnózisában az alább felsorolt megfelelő standard vizsgálatok kiválasztásától függ. Az ilyen tesztek minősége attól függ, hogy a jól képzett személyzet minőségi reagenseket használjon. A laboratóriumoknak és a laboratóriumi vizsgálatokat végző személyzetnek szigorú minőségellenőrzési eljárásoknak kell megfelelniük, és rendszeresen részt kell venniük a teljesítményértékelési és minőségbiztosítási programokban.

Szifilisz laboratóriumi vizsgálatai

Standard vizsgálatok

1. Antitest szűrővizsgálatok (nem reponemális)

• Gyors plazma reagin (RPR)

• Nemi betegségek kutatólaboratóriuma. (VDRL)

• Fűtetlen szérumreagin (USR)

• Reagin szűrővizsgálat (RST)

Antitest megerősítő vizsgálatok (treponemális)

• Fluoreszcens treponemális antitest felszívódás (FTA-ABS)

• Fluoreszcens treponemális antitest-abszorpciós kettős festés (FTA-ABS DS)

• Mikrohemagglutinációs vizsgálat a T. pallidum (MHA-TP)

• Hemagglutinációs treponémiás teszt a szifiliszre (HATTS)

• Bio-enzaBead teszt (ELISA)

Lézió vagy szövet közvetlen vizsgálata

• Sötétmezős mikroszkópia

• Közvetlen fluoreszcens antitest teszt T. pallidum (DFA-TP)

• Ezüstfestés (módosított Steiner)

• Hematoxilin és eozin (H & E) festés

Kísérleti vizsgálatok

FTA-ABS immunglobulin (IgM)

FTA-ABS 19S IgM

IgM capture ELISA

6. Szifilisz a terhességben

6.1. Anyai szerológiák

Az STS-t a terhesgondozás kezdetén és a szüléskor kell elvégezni. A harmadik trimeszter elején (28. hét) végzett köztes vizsgálatnak szintén rutinszerűnek kell lennie a magas kockázatú populációk esetében. A szeroreaktív nőket azonnal ki kell értékelni. Ennek az értékelésnek magában kell foglalnia a kórtörténetet és a fizikális vizsgálatot, egy kvantitatív, nem reponémiás tesztet és egy megerősítő tesztet.

A nem-reponemális és treponemális tesztek lehetséges hamis pozitív eredményei ellenére a várandós anyákat kezelni kell, ha 1) reaktív STS-t mutatnak, és 2) a szeroreaktivitás okának azonnali és alapos értékelése nem biztosítható. A dezoxiribonukleinsav (DNS) és a fluoreszcens treponémiás antitest (FTA) teszt Reiter-abszorpcióját tartalmazó speciális tesztek a legtöbb hamis pozitív eredményt kiküszöbölik. Ezeket a teszteket a CDC Fertőző Betegségek Központjának Szexuálisan Átvihető Betegségek Laboratóriumi Programja végezheti el egy referencialaboratórium kérésére. A szeroreaktív terhes nők feltételezett kezelésének késedelme azonban soha nem haladhatja meg a 4 hetet.

Ha a betegnek reaktív nem treponémiás tesztje van (pl. VDRL), nem reaktív treponémiás tesztje (pl. mikrohemagglutinációs próba a T. pallidum elleni antitestre {MHA-TP}), és nincs klinikai vagy epidemiológiai bizonyíték a szifiliszre, nincs szükség kezelésre. Mind a kvantitatív nem-reponemal tesztet, mind a megerősítő tesztet 4 héten belül meg kell ismételni. Ha a szifilisz klinikai vagy szerológiai bizonyítékát találják, vagy ha a szifilisz diagnózisa nem zárható ki kellő bizonyossággal, a beteget az alábbiakban leírtak szerint kell kezelni (6.2.3. szakasz). Terhesség alatt a nem-reponemaltest titerek általában nem specifikusan emelkednek. Ez a tendencia megnehezíti az újrafertőződésből származó antitestek és a korábban kezelt fertőzésből visszamaradt antitestek megkülönböztetését.

Azokat a betegeket, akiket a múltban megfelelően kezeltek szifilisz ellen, és akiknek dokumentációval rendelkeznek a kezelésükről, nem kell újrakezelni, kivéve, ha klinikai, szerológiai vagy epidemiológiai bizonyíték van az újrafertőződésre, pl. sötétmező-pozitív elváltozások, tartós (2 hétnél hosszabb vagy azzal egyenlő) négyszeres titeremelkedés a kvantitatív nem-reponem tesztben, vagy a korai fertőző szifiliszben szenvedő személlyel való szexuális érintkezés története.

6.2 Terhesség alatti kezelés

6.2.1 Adatkorlátozások

Az elmúlt 20 évben nem végeztek nagyobb klinikai vizsgálatokat a szifilisz jelenleg ajánlott kezelésével terhes betegeknél. Így a közegészségügyi személyzet nem tudja meghatározni, hogy a terápiás hatékonyság csökkent-e ezekkel a kezelési sémákkal. Ugyanakkor beszámoltak a kezelés egyéni sikertelenségéről (azaz a veleszületett szifilisz megjelenéséről olyan csecsemőnél, akinek az anyját kezelték). Bár a sikertelenségi arányok kiszámításához nevesített adatokra lenne szükség, a jelentések mégis arra utalnak, hogy módosítani kell a szifiliszes terhes nőkre vonatkozó kezelési stratégiákat. A rendelkezésre álló adatok például arra utalnak, hogy a jelenleg ajánlott eritromicinkezelés elfogadhatatlanul magas sikertelenségi rátával jár.

A kezelés hatékonysága bármely kezeléssel változik az anyai fertőzés stádiumától és a terhesség stádiumától függően. A rendelkezésre álló adatok azt jelzik, hogy a kezelés sikertelenségének aránya jelentősen magasabb lehet a másodlagos szifiliszben szenvedő nők és a terhesség utolsó trimeszterében kezelt nők körében. A terhességgel kapcsolatos fiziológiai változók vagy a méhlepénytranszfer mechanizmusai mennyiségileg fontosabbak lehetnek a terhesség utolsó trimeszterében, és a szifilisz e másodlagos stádiumában nagyobb lehet a szervezet terhelése.

6.2.2 A terhességi szifilisz választandó kezelése

A terhesség stádiumától függetlenül azokat a betegeket, akik nem allergiásak a penicillinre, a nem terhességi betegek számára ajánlott, a szifilisz stádiumának megfelelő adagolási ütemtervnek megfelelő penicillinnel kell kezelni.A penicillinkezelés feltételezett sikertelenségét teljes körűen ki kell értékelni és jelenteni kell.

6.2.3 Penicillinallergiás betegek

Penicillin adható szifiliszes terhes nőknek akkor is, ha a kórtörténetükben penicillinallergia szerepel, feltéve, hogy 1) a penicillin fő és mellékdeterminánsaira adott bőrpróbájuk negatív, vagy 2) a bőrpróbájuk pozitív, de ezt követően a penicillinre deszenzibilizálják őket.A betegek deszenzibilizálhatók, majd a szokásos adagokban kaphatják ezt az antibiotikumot.

A penicillin deszenzibilizálás úgy érhető el, hogy a betegnek 3-4 órán keresztül fokozatosan növekvő orális *** vagy intravénás penicillinadagokat adunk, amíg a teljes tolerancia kialakul. Az intravénás deszenzibilizálás előnye, hogy a penicillint azonnal le lehet állítani, ha allergiás reakció alakul ki; az intravénás deszenzibilizálás során azonban gyakrabban fordulnak elő reakciók. A deszenzibilizációt szakértővel való konzultáció nélkül és csak olyan intézményekben szabad végezni, ahol sürgősségi eljárások állnak rendelkezésre, például kórházban.

A tetraciklin nem ajánlott terhes nők számára a magzatra gyakorolt lehetséges káros hatások miatt. A szifilisz terhesség alatti eritromicin kezelése általában nem javasolt. Csak olyan betegek esetében szabad megfontolni, akiknél a penicillinallergia dokumentáltan bizonyított (bőrteszt vagy anamnézisben szereplő anafilaxia), és akik nem jelöltek penicillin-érzékenyítésre. Az eritromicinkezelést választó klinikusoknak komoly felelőssége van mind az anya, mind a magzat szoros klinikai követésében, hogy felmérjék a kezelés sikertelenségének lehetőségét.

6.2.4 Az anyai kezelés követése

1. A korai szifilisz miatt kezelt terhes nőknek a terhesség hátralévő részében havonta kvantitatív, nem reponémiás szerológiai vizsgálatot kell végezniük.

2. Azokat a nőket, akiknél a titer négyszeres emelkedését mutatják, újra kell kezelni.

3. Azokat a kezelt nőket, akiknél a titer nem csökken négyszeresére 3 hónapon belül, újra kell kezelni.

4. A szülés után a követés ugyanaz, mint a nem terhes betegek esetében.

6.2.5 Szükséges vizsgálatok

Egyértelműen jól megtervezett vizsgálatokra van szükség a szifiliszes terhes nők kezeléséről. A legsürgetőbb témák közé tartoznak:

1. a penicillin és más antibiotikumok transzplacentáris farmakokinetikája;

2. a kezelés hatékonysága és a jelenleg ajánlott kezelési sémák esetében a kezelés sikertelenségének folyamatos elemzése;

3. a benzatin penicillin G-ből, majd amoxicillin/ampicillinből és probenecidből vagy nagy dózisú amoxicillin/ampicillinből és probenecidből álló kezelési séma hatékonyságát a terhesség alatti szifilisz, különösen az utolsó trimeszterben jelentkező másodlagos szifilisz esetében;

4. probenecid a jelenlegi penicillin kezelési sémák kiegészítéseként, hogy növelje azok hatékonyságát, különösen a terhesség végén jelentkező másodlagos szifilisz esetén; és

5. a HIV-fertőzés szerepe a szülés előtti szifiliszkezelés sikertelenségének eseteiben.

7. Szifilisz a magzatban és az újszülöttben

7.1. Diagnosztikai értékelés

7.1.1. Újszülöttkori szifilisz szerológiai tesztek

A csecsemőből származó szérum előnyben részesül mind a nem-reponemális, mind a megerősítő tesztekhez, mivel a köldökzsinórvér hamis pozitív eredményt adhat. A szülés és/vagy kezelés után sorozatmintákat használnak a kezelés hatékonyságának vagy a transzplacentárisan szerzett anyai antitestek lebomlásának nyomon követésére.

Amikor a laboratóriumi módszerek általánosan elérhetővé válnak a magzati/neonatális specifikus immunglobulin (IgM) treponémiás meghatározásokhoz, a szérum lesz a választott minta. Gondosan ellenőrzött helyszíni vizsgálatokat kell végezni, hogy útmutatást adjanak a klinikai gyakorlatban való alkalmazásukhoz.

7.1.2 Mikroszkópos értékelés

A placenta és a köldökzsinór kiváló helyszínként szolgálhat olyan minták gyűjtésére, amelyek sötétmezős mikroszkópiával, immunfluoreszcenciával, H & E festéssel vagy ezüstfestéssel vizsgálhatók. A placentából és a köldökzsinórból származó mintákat mikroszkóposan meg kell vizsgálni azoknál a csecsemőknél, akiket reaktív szerológiai eredményekkel rendelkező anyák születtek, ha nem áll rendelkezésre kórtörténet, vagy ha a placenta hidropikus. Ezenkívül minden újszülöttkori csecsemőt meg kell vizsgálni treponémiára.

A léziós anyagban vagy boncolási vagy biopsziás metszetekben ezüstfestéssel vagy sötétmezővel kimutatott treponémák, bár véglegesnek tekinthetők, endémiás területeken összetéveszthetők a Lyme-kór Borreliáival. AZ ANYAI NEM-REPONÉMIÁS SZEROLÓGIA FELHASZNÁLHATÓ A LYME-KÓR ÉS A SZIFILISZ MEGKÜLÖNBÖZTETÉSÉRE. A VDRL egységesen nem reagál Lyme-kórban.

Meg kell próbálni diagnosztizálni a veleszületett szifiliszt a halva született gyermeknél, ha a klinikai leletek vagy az anyai anamnézis a kezeletlen szifilisz lehetőségére utal. A placenta, a szervek és a köldökzsinór közvetlen és szövettani mikroszkópos vizsgálata, valamint a hosszú csontok röntgenvizsgálata segít a post mortem diagnózis felállításában. Az MHA-TP-teszt használható a halva született gyermek véréből; a vér közvetlen szívpunkcióval nyerhető.

7.1.3 Röntgenvizsgálat

A reaktív STS-ben szenvedő, a terhesség előtt vagy a 20. terhességi hét előtt nem kezelt nőktől született valamennyi csecsemőt teljes körűen ki kell vizsgálni.A vizsgálatnak ki kell terjednie a hosszú csontok osteochondritis, osteitis és periostitis vizsgálatára.

7.1.4 A cerebrospinalis folyadék vizsgálata

A reaktív STS-ben szenvedő nőktől született csecsemőknél az alábbi körülmények bármelyike esetén acerebrospinalis folyadék (CSF) vizsgálatot kell végezni:

1. a csecsemő a veleszületett szifilisszel összeegyeztethető tüneteket mutat

VAGY

1. az anyai terápia nem volt megfelelő, ismeretlen, vagy a terhesség késői (20. hétnél nagyobb vagy azzal egyenlő) szakaszában következett be

OR

1. az anyai terápia nem tartalmazott penicillint

OR

1. megfelelő nyomon követés…nyomon követés nem biztosítható

Más élő csecsemőknél, akiknél a veleszületett szifilisz diagnózisa megerősített vagy összeegyeztethető (a 2. pontban szereplő meghatározások), a kezelés előtt liquorvizsgálatot kell végezni, hogy a nyomon követési vizsgálat alapjául szolgáljon. Bár a CSF-vizsgálat fontossága vitatott, a kvantitatív VDRL CSF-tesztnek akkor lehet jelentősége, ha azt az emelkedett összfehérje- és limfocitaszám vizsgálatával együtt végzik. Az RPR-kártya tesztet NEM KELL használni a CSF értékeléséhez.

A CSF-eredményektől függetlenül azonban minden olyan gyermeket, akinek diagnózisa megerősített vagy összeegyeztethető veleszületett szifilisz, neuroszifiliszre hatásos készítménnyel kell kezelni.

7.2 Újszülöttkori kezelés

Noha az újszülöttek kezeléséről nem állnak rendelkezésre újabb átfogó és összehasonlító adatok, számos esetjelentést tettek közzé benzatin penicillinnel kezelt csecsemők nyilvánvalóan sikertelen kezeléséről.A rendelkezésre álló adatok egyértelműen megállapítják, hogy az újszülötteket megfelelően kell értékelni annak megállapítására, hogy van-e okkult aktív fertőzésük. Az aktív fertőzés legmegfelelőbb megközelítése a benzatin-penicillin helyett 10 napos kristályos vagy prokain penicillin-kúra alkalmazását teszi szükségessé.

Tünetmentes vagy tünetmentes csecsemők ajánlott kezelési sémái

Vizes kristályos penicillin G 50 000 egység/kg IM vagy IV naponta kétszer osztott adagokban legalább 10 napig

VAGY vizes prokain penicillin G 50 000 egység/kg IM naponta legalább 10 napig.

Azoknál a tünetmentes csecsemőknél, akiknek anyját a terhesség alatt megfelelően kezelték apenicillin kezeléssel, a kezelés nem szükséges, ha a nyomon követés biztosítható.

Azoknak a tünetmentes csecsemőknek, akiknek az anyját a terhesség alatt megfelelően kezelték apenicillinkúrával, de akiknek a követése NEM biztosítható, sok tanácsadó a benzatin penicillin 50 000 egység/kg IM egyszeri adagban történő kezelését javasolja. Ennek a kezelésnek a hatékonyságára vonatkozó adatok a veleszületett neuroszifiliszben hiányoznak; ezért ha a neuroszifilisz nem zárható ki, a vizes kristályos penicillin vagy a prokainepenicillin 10 napos kezelését javasolják. A veleszületett veleszületett szifilisz esetében CSAK a penicillinkezelés ajánlott.

7.3 Újszülöttkori utánkövetés

Az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia irányelveivel összhangban minden csecsemő utánkövetését be kell építeni az újszülöttkori rutinellátásba 1, 2, 4, 6 és 12 hónapos korban. A szerológiai vizsgálatokat addig kell elvégezni, amíg azok nem reagálnak. A tartósan fennálló, stabil, alacsony titerrel rendelkező betegeket újrakezelésre alkalmasnak kell tekinteni. A kezelt csecsemőket hasonlóképpen kell követni, 6 hónapos időközönként CSF-vizsgálattal, amíg a vizsgálat nem lesz reaktív. A 6 hónapos korban reaktív CSF VDRL jelzi az újbóli kezelés szükségességét.

8. Hosszú távú követés és újrakezelés

Az újszülöttkori szifilisz után a veleszületett szifiliszre alkalmazott fenicillinadagok ugyanazok maradnak, mint az újszülöttkori veleszületett szifiliszre javasoltak. Nagyobb gyermekek esetében a penicillin teljes adagja nem haladhatja meg az 1 évnél hosszabb ideig tartó felnőttkori szifiliszben alkalmazott adagot. Az újszülöttkori időszak után a tetraciklin adagolását a penicillinre allergiás veleszületett szifiliszes betegeknél egyénre szabottan kell meghatározni, de ezeknek az adagoknak nem kell meghaladniuk az 1 évnél hosszabb ideig tartó felnőttkori szifiliszben alkalmazott adagokat. Tetraciklin nem adható gyermekeknek

A harmadik életévben (2 éves korban) alapos fejlődési értékelést kell végezni minden olyan csecsemőkorban kezelt gyermeknél, aki születésekor tünetmentes volt, vagy akinek aktív veleszületett fertőzése volt.

A korai szifiliszben vagy veleszületett szifiliszben szenvedő betegeket arra kell ösztönözni, hogy a kezelést követően legalább 3, 6 és 12 hónappal térjenek vissza ismételt kvantitatív nem-reponémiás vizsgálatra. Ezeknél a betegeknél a kvantitatív nem-reponémiás tesztek titerei a sikeres penicillinkezelést követő egy éven belül nem-reaktívvá vagy alacsony titerrel reaktívvá csökkennek. A szerológiai teszteredmények lassabban csökkennek a hosszabb ideig tartó betegség miatt kezelt betegeknél. Az 1 évnél hosszabb ideig tartó szifiliszben szenvedő betegeknél a kezelést követően 24 hónappal meg kell ismételni a szerológiai vizsgálatot. A gondos nyomon követési szerológiai vizsgálat különösen fontos a penicillintől eltérő antibiotikumokkal kezelt betegek esetében. A liquor vizsgálatát az alternatív antibiotikumokkal történő kezelést követő utolsó kontrollvizsgálat részeként kell megtervezni.

Minden neuroszifiliszes beteget gondosan nyomon kell követni rendszeres szerológiai vizsgálatokkal, 6 hónapos időközönként klinikai értékeléssel és legalább 3 évig ismételt liquorvizsgálatokkal.

A korai szifiliszes betegek újrakezelésekor mindig figyelembe kell venni az újrafertőződés lehetőségét. Az újrakezelés előtt liquorvizsgálatot kell végezni, kivéve, ha az újrafertőződés és a korai szifilisz diagnózisa megállapítható.

Az újrakezelést akkor kell megfontolni, ha:

1. a szifilisz klinikai jelei vagy tünetei fennállnak vagy ismétlődnek

VAGY

1. a nem-reponémiás teszt titerében tartósan négyszeres növekedés következik be

VAGY

1. egy kezdetben nagymértékű szifilisz titer emelkedik.nem-reponémiás teszt titerét egy éven belül nem sikerül négyszeresére csökkenteni

A betegeket az 1 évnél hosszabb ideig tartó szifiliszre ajánlott kezeléssel kell újrakezelni.

• A tanácsadók: PJ Wiesner, MD, elnök (CDC), ER Alexander, MD (CDC), B Bernard, MD (University of South Carolina School of Medicine), J Hill (Florida Department of Health and Rehabilitative Services), D Hughes, MPH (Children’s Defense Fund), LV Klerman, DrPH (Yale University School of Medicine), M Norgard, PhD (University of Texas Health Science Center at Dallas), L Olsen, MD, MPH (Delaware Department of Health and Social Services), L Taber, MD (Baylor College of Medicine) és GD Wendel, MD (University of Texas Southwestern Medical School).

** “A titer négyszeres emelkedése”, “a titer négyszeres csökkenése” és más hasonló

kifejezések használatosak ebben a dokumentumban. Ezek a szérumtiter legalább két hígítás (két “cső”) változására utalnak (felfelé vagy lefelé), pl. 1:2-ről 1:8-ra (és fordítva), vagy 1:4-ről 1:16-ra (és fordítva), vagy 1:32-ről 1:8-ra (és fordítva).*** Egy terhes betegeknek adott orális deszenzibilizáló kezelés

penicillin V-t használt. A kezdő adag 100 egység volt, és 15 percenként emelték. A végső kumulatív dózis 1 296 700 egység volt, amelyet 3-4 óra alatt adtak be. Ezeket a betegeket kórházba szállították, és intravénás vénavezetéket hoztak létre, de nem alkalmaztak premedikációt. A vészhelyzeti terv, amelyre nem volt szükség, az utolsó adag megismétlése vagy az eljárás abbahagyása volt, ha súlyos reakció alakul ki (N Engl J Med1985;312:1229-32).

Kizáró nyilatkozat Minden 1993 januárja előtt megjelent MMWR HTML dokumentum elektronikus konverzió ASCII szövegből HTML-be. Ez az átalakítás karakterfordítási vagy formátumhibákat eredményezhetett a HTML változatban. A felhasználók ne hagyatkozzanak erre a HTML dokumentumra, hanem a hivatalos szöveget, ábrákat és táblázatokat az eredeti MMWR papíralapú példányban találják meg. E szám eredeti papíralapú példánya beszerezhető a következő címen: Superintendent of Documents, U.S. Government Printing Office (GPO), Washington, DC 20402-9371; telefonszám: (202) 512-1800. Az aktuális árakért forduljon a GPO-hoz.

**A formázási hibákkal kapcsolatos kérdéseket vagy üzeneteket a [email protected] címre kell küldeni.

Áttérített oldal: 08/05/98