Fibroglanduláris sűrűség és a mammográfiás emlősűrűség

(Ez a cikk 2016 júliusában frissült)

Az utóbbi időben sok szó esik a hírekben a mammográfiás emlősűrűségről, annak a mellrák kockázatával való összefüggéséről és a betegek számára történő jelentési kötelezettségre irányuló jogalkotási erőfeszítésekről. Ez a cikk foglalkozik azokkal az okokkal, amelyek miatt az emlősűrűség ilyen forró témává vált, és azzal, hogy mit várhatunk ettől a témától a jövőben.

A mellsűrűség és az emlőrák kapcsolata

1976-ban John Wolfe a mammográfiás emlő parenchimális mintázatának négyszintű osztályozását javasolta, miután szoros összefüggést észlelt a parenchimális mintázat és az emlőrák kockázata között. Minél összetettebb (és általában sűrűbb) a parenchima, annál nagyobb a későbbi emlőrák kockázata. A felső kategóriában 31-szer nagyobb volt az emlőrák kockázata, mint az alsó kategóriában. Bár a későbbi elemzések arra a következtetésre jutottak, hogy ez az idézett kockázat jócskán eltúlzott, a szakértők továbbra is érvényesnek tartották a sűrűség és a rák kapcsolatát.

A kilencvenes évek elején a mell sűrűségét (és nem a parenchimamintázatot) vizsgáló kutatók azt találták, hogy a sűrűség önmagában is előrejelzi a mellrák kockázatát. Ez volt az alapja annak, hogy az Amerikai Radiológiai Kollégium úgy döntött, hogy a Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) részeként négyfokozatú emlőösszetétel-besorolást vezet be. A négy jelenlegi kategória a következő:

– Majdnem teljesen zsíros (kevesebb mint 25 százalék mirigyállomány)

– Elszórtan fibroglanduláris sűrűségű (körülbelül 25-50 százalék mirigyállomány)

– Heterogénen sűrű (körülbelül 51-75 százalék mirigyállomány)

– Rendkívül sűrű (több mint 75 százalék mirigyállomány).

Az emlő sűrűsége és az emlőrák közötti összefüggést vizsgáló több tucat tanulmány szerint a legsűrűbb kategóriában négy-hatszor nagyobb a rák kialakulásának valószínűsége, mint a legkevésbé sűrű kategóriában.

Nézze meg az NCoBC 2016 videointerjúját az emlő sűrűségéről

A sűrű mellszövet egyéb problémái

A sűrű mellszövet nemcsak az emlőrák kockázatát növeli, hanem a mammográfiás kimutatását is megnehezíti. A rákok, amelyek a mammográfián fehér színűek, elrejtőznek a sűrű szövet hátterében, amely szintén fehér. Míg a mammográfia érzékenysége a mellrák kimutatására 98 százalékos a zsíros emlők esetében, a rendkívül sűrű emlők esetében ez az érték mindössze 48 százalékra csökken. Más szóval az emlőráknak csak a fele látható a mammográfián, ha a mellek sűrűek. További probléma, hogy a sűrű parenchimájú nőknél nagyobb valószínűséggel jelentkezik mellfájdalom vagy hosszabb mammográfiás expozíciós idő, mindkettő a páciens mozgása miatt homályos mammográfiához vezethet.

A 2015-ös “Making Sense of Dense Breasts” című cikket olvassa el, amely a sűrű mellek képalkotására rendelkezésre álló új technológiákat tárgyalja.

Hogyan javíthatjuk a mellrák felismerését a sűrű emlőkben?

A multicentrikus Digital Mammographic Imaging Screening Trial (DMIST) vizsgálatban a digitális mammográfia szignifikánsan jobban kimutatta az emlőrákot az 50 évnél fiatalabb, sűrű emlőkkel rendelkező, pre- és perimenopauzás nőknél, mint az analóg mammográfia. Ezért a fiatalabb, sűrű mellű nőknek törekedniük kell arra, hogy mammográfiájukat digitális készülékkel végeztessék.”

Az American College of Radiology Imaging Network (ACRIN) világszerte több helyszínen, köztük a szerző képalkotó központjában is elvégezte a 66666. számú vizsgálatot (Screening Breast Ultrasound in High-Risk Women). Az emlőrák szempontjából fokozott kockázatú és >50 százalékos emlősűrűségű nők körében az emlőultrahang kiegészítése a mammográfiával 55 százalékkal növelte a rákfelismerési arányt, de több mint kétszeres téves pozitív arány mellett. Az emlő egyetlen mágneses rezonanciás képalkotó (MRI) vizsgálatának hozzáadása a vizsgálat végén megduplázta a rákfelismerési arányt a mammográfia plusz ultrahang vizsgálathoz képest, de szintén a hamis pozitív arány további növekedése mellett.

Az Amerikai Rákellenes Társaság jelenleg az emlő MRI szűrését ajánlja azoknak a nőknek, akiknél legalább 20 százalékos az emlőrák élethosszig tartó kockázata. Az amerikai nők körülbelül 2 százaléka felelne meg ennek a küszöbnek. Mivel azonban a különböző emlőrák-kockázati kalkulátorok nem veszik figyelembe az emlő sűrűségét, a sűrűség figyelembevételével magasabb lenne azon nők száma, akik jogosultak lennének az MRI-szűrésre.

A sűrű emlők értékelésének egyéb lehetőségei közé tartozik az emlő-specifikus gammaképalkotó vizsgálat (BSGI), más néven molekuláris emlőképalkotás, és a pozitronemissziós mammográfia (PEM). Bár ezek a vizsgálatok ionizáló sugárzást használnak, van egy jelentős előnyük az ultrahanggal és az MRI-vel szemben – alacsony hamis pozitív arányuk kevesebb szükségtelen biopsziát eredményez.

A mell sűrűsége a hírekben

Az utóbbi években az emlőrákot támogató csoportok, mint például a találó nevű AreYouDense.org, a sűrű parenchimával kapcsolatos problémákról terjesztik az igét. Rávilágítottak számos olyan nőre is, akik úgy érezték, hogy rákjukat sokkal korábban felfedezték volna, ha szóltak volna nekik a sűrű mellszövetükről.

Ezekkel az erőfeszítésekkel a mainstream média széles körben foglalkozott. A Los Angeles Times 2010-ben ezt írta a mell sűrűségéről: “Lehet, hogy ez a legnagyobb rákkockázat, amiről még sosem hallott.”

A mell sűrűségére vonatkozó jogszabályok

Mindez a médiafigyelem cselekvésre késztette a jogalkotókat. 2009-ben Connecticut lett az első állam, amely előírta, hogy a betegeket tájékoztatni kell a mammográfiás emlősűrűségükről, és hogy a biztosítási kötvények fedezik a szűrő mellultrahangot az 50 százaléknál nagyobb sűrűségű betegek esetében. Azóta Texas és Virginia is törvényt fogadott el az emlősűrűségről szóló értesítésekről. Hasonló törekvések számos más államban is folyamatban vannak. Illinois államban 2009 óta kötelező a biztosítási fedezet, de a betegek tájékoztatása nélkül.

Szövetségi szinten a Rosa DeLauro connecticuti képviselő által támogatott, 2011. évi Breast Density and Mammography Reporting Act of 2011 című törvény előírná a betegek írásbeli tájékoztatását az emlő sűrűségéről és a kiegészítő szűrővizsgálatok elérhetőségét a sűrű emlővel rendelkező nők számára. Ez a képviselőházi törvényjavaslat jelenleg bizottsági szinten felülvizsgálat alatt áll.

Noha e törvények támogatói azzal érvelnek, hogy minél több információval rendelkeznek a betegek az egészségükről, annál jobban tudnak tájékozott döntéseket hozni, számos orvosi csoport aggodalmának adott hangot. Rámutatnak arra, hogy a mell sűrűsége szubjektív meghatározás, amely radiológusonként, sőt ugyanazon radiológus esetében is napról napra változik. Ez zavart okozhat, amikor a betegeknek azt mondják, hogy az egyik évben sűrű a mellük, de az előző vagy az azt követő évben nem. Valóban változott a kockázatuk, vagy csak más volt az olvasó?

Az ellenzők attól is tartanak, hogy a betegek további, még nem bizonyított vizsgálatokért kiáltanak, amelyekről az interneten olvasnak, és ezzel növelik az egészségügyi költségeket egy olyan időszakban, amikor országunk megpróbálja megtalálni a költségcsökkentés módjait. Mivel sok minden ismeretlen a sűrű mellek kezelésének legjobb módját illetően, jogos az aggodalom a nem szándékolt következményekkel kapcsolatban. Végül, lehetséges, hogy azok a nők, akiknek azt mondják, hogy zsíros a mellük, hamis biztonságérzetet kapnak, és ritkábban vagy egyáltalán nem járnak szűrőmammográfiára.

Olvassa el, hogy a betegek milyen kérdéseket tesznek fel leggyakrabban a mell sűrűségével kapcsolatban.

A mellsűrűség mérésének szabványosítása

Az egyértelmű, hogy ahhoz, hogy a mellsűrűséggel kapcsolatos információk hasznosak legyenek, és hogy a változékonysággal kapcsolatos aggodalmakat eloszlassuk, a sűrűség mérésének jobb, objektívebb és reprodukálhatóbb módjára van szükség. A régebbi kutatások során a radiológusoknak vagy világos fedőlapokon kellett megrajzolniuk a sűrű szövet határait, vagy egy számítógépes monitoron önkényesen ki kellett választaniuk a sűrű és nem sűrű szövet közötti szürkeárnyalatos küszöböt. Ezek természetesen nem voltak könnyen reprodukálhatók.

Az újabb vizsgálatok automatizált algoritmusokat használtak a sűrű és nem sűrű szövet közötti optimális küszöbérték meghatározására a mammográfiás felvételeken. Kopans azonban megkérdőjelezte a 2-D mammográfiás adatok felhasználásának érvényességét egy 3-D szerv sűrűségének értékelésére. Azt javasolta, hogy a jövőben minden vizsgálathoz térfogati 3-D információt használjanak.

Az emlő térfogati sűrűségének értékelésére ma már kereskedelmi szoftverek állnak rendelkezésre, köztük a Matakina Volpara és az iCAD (a GE és a Hologic digitális mammográfiás rendszereihez, a szerző rendelőjében használt rendszerhez), valamint a Hologic Quantra (a Hologic digitális mammográfiás rendszereihez).

A jövő iránya

További vizsgálatokat kell végezni annak megállapítására, hogy az automatizált, volumetrikus emlősűrűség-értékelések jobban előre jelzik-e a rák kockázatát, mint a szubjektív vizuális értékelések. Az emlősűrűség kvantitatív, standardizált jelentési módjával most már nincs ok arra, hogy a sűrűségi adatokat ne építsük be az emlőrák kockázatát számító számos modellbe, különösen mivel az emlősűrűség a rák egyik legerősebb független kockázati tényezője.

A további megfontolandó kérdések a következők: Minden sűrű emlővel rendelkező egyénnek kiegészítő vizsgálatot kell-e végezni, például ultrahangot, MRI-t vagy BSGI-t, vagy csak azoknak, akiknek a számított mellrákkockázata meghalad egy bizonyos küszöbértéket? Melyik kiegészítő vizsgálat a legjobb? Indikált-e kemoprevenció, például tamoxifen alkalmazása ezeknél a nőknél? A kiegészítő vizsgálatok vagy a kemoprevenció hatékonyan csökkentik-e az emlőrák okozta halálozást, vagy csupán növelik a költségeket anélkül, hogy befolyásolnák a végeredményt? Mivel a digitális mammográfia bizonyítottan javítja a rák felismerését a sűrű emlőkben, a digitális mammográfia szükségtelenné teszi a kiegészítő vizsgálatokat? Maradjon velünk a válaszokért.

Nézzen meg egy videóinterjút az emlőképalkotás és a sűrűségjelentési technológia legújabb eredményeiről

Összefoglalva

A mammográfiás emlősűrűség a későbbi emlőrák egyik legerősebb független kockázati tényezője, erősebb még az életkornál vagy a családi anamnézisnél is. A sűrű emlőszövet nemcsak az emlőrák kialakulásának esélyét növeli, hanem a kialakult rákokat is nehezebb felismerni.

A mell ultrahang, az MRI és a BSGI mind növeli a képességünket a sűrű szövetben lévő kis emlőrákok felismerésére, de növeli a jóindulatú biopsziák számát is. Számos állami törvényhozás és az amerikai kongresszus vagy elfogadta, vagy dolgozik olyan törvényeken, amelyek előírják, hogy a mammográfiás vizsgálaton átesett betegeket tájékoztatni kell az emlő sűrűségéről, hogy szükség esetén kiegészítő vizsgálatot kérhessenek. Két állam már megköveteli, hogy az egészségbiztosító fizesse ezt a kiegészítő vizsgálatot a két legmagasabb sűrűségi kategóriába tartozó emlősűrűségű nők esetében, ami az összes nő nagyjából felét jelenti.

Ezek az előírások különösen fontossá teszik, hogy szabványosított, reprodukálható módszerrel rendelkezzünk az emlősűrűség mérésére és jelentésére. Folytatódik a kutatás az emlősűrűség felmérésének legjobb módjáról és arról, hogy mit kell tenni ezzel az információval.

Thomas S. Chang, M.D., FACR, a Weinstein Imaging Associates radiológusa, egy speciális női képalkotó praxis Pittsburghben, Penn államban. A rendelő alapvető résztvevője volt az American College of Radiology Imaging Network vizsgálatának, amely az emlő ultrahang és az emlő MRI szűrésére irányult a magas kockázatú nőknél, és a mellspecifikus gammaképalkotás/molekuláris emlőképalkotás korai alkalmazója volt. Chang volt a Pittsburghi Mammográfiai Társaság és a Pittsburghi Röntgen Társaság elnöke, jelenleg pedig a Pennsylvania Radiológiai Társaság első alelnöke. Az American Journal of Roentgenology számára az emlő- és nőgyógyászati képalkotás területén írt kéziratokat bírálja el.

Kiegészítő források az ITN-ről az emlő képalkotás és a sűrű emlőtechnológiai információkhoz

VIDEÓ: Személyre szabott emlőszűrés és az emlő sűrűsége

Új technológiák és klinikai adatok az emlő képalkotásában (2017-es cikkek)

VIDEO: Advances and Trends in Breast Imaging

Trends in Breast Imaging

Making Sense of Dense Breasts

Dense Breast Tissue: Kiegészítő képalkotás

A mell sűrűsége: Berg WA, Blume JD, Cormack JB, et al. Combined screening with ultrasound and mammography vs mammography alone in women at elevated risk of breas cancer. J Am Med Assoc 2008; 299:2151-2163.
– Boyd NF, Guo H, Martin LJ, et al. Mammographic density and the risk and detection of breast cancer. N Engl J Med 2007; 356:227-236.
– Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. A szűrőmammográfia, a fizikális vizsgálat és az emlő US teljesítményének összehasonlítása és az ezeket befolyásoló tényezők értékelése: 27 825 betegvizsgálat elemzése. Radiology 2002; 225:165-175.
– Kopans DB. Alapvető fizika és kételyek a mammográfiailag meghatározott szövetsűrűség és az emlőrák kockázata közötti kapcsolatról. Radiology 2008; 246:348-353.
– Legislative update. www.AreYouDenseAdvocacy.org, Feb 22, 2012.
– Pisano ED, Hendrick RE, Yaffe MJ, et al. Diagnostic accuracy of digital versus film mammography: exploratory analysis of selected population subgroups in DMIST. Radiology 2008; 246:376-383.
– Ravn K. Breast density linked to cancer risk. Los Angeles Times, 2010. jún. 21.
– Sickles EA. Wolfe mammográfiás parenchymamintázata és az emlőrák kockázata. Am J Roentgenol 2007; 188:301-303.
– Wolfe JN. Az emlőminták mint az emlőrák kialakulásának kockázatát jelző index. Am J Roentgenol 1976; 126:1130-1139.