Essential Considerations In Treating Osteochondral Lesions Of The Talus

A szerző a különböző méretű és társuló állapotú osteochondralis elváltozások kezelésének alapos bemutatását nyújtva tárgyalja a legfontosabb diagnosztikai elveket és az optimális eljárás kiválasztását.

A sebészek az elmúlt évtizedben jelentős javulást tapasztaltak a talus osteochondralis elváltozásainak kezelésében. Ma már forradalmi kezelési lehetőségek állnak rendelkezésre az egykor nyugtalanító és nehéz problémával szemben.

A talus osteochondralis elváltozásai általában a bokaízület traumás sérüléséhez társulnak. A taluselváltozás leggyakoribb oka bokaficam, és a ficamok akár 50%-a a porc valamilyen sérülésével jár.1-3 A taluson két gyakori elváltozás figyelhető meg. Az első a hátsó mediális, a második az elülső laterális elváltozás. Mindkettő a bokaficam különböző formáinak következménye, amelyek inverziós vagy everziós sérüléssel járó elváltozás kialakulását okozzák.4 A ficam során a talus a sípcsonthoz csiszolódik vagy nekicsapódik, ami a talus alatti porc és csont régió károsodását eredményezi. Az osteochondralis elváltozások többsége csendes jellegű lehet, és nem okoz jelentős fájdalmat. Ha azonban osteochondralis elváltozás van jelen, a betegek fájdalmat észlelhetnek a bokaízülethez kapcsolódó mély ízületi fájdalommal, reteszeléssel, rögzüléssel vagy instabilitással járó érzéssel.5

A betegek gyakran jelentkeznek az orvosnál egy bokaficam ellátása céljából, akár akut helyzetben, akár krónikus sérülés esetén. A boka kezelése akut és krónikus helyzetben eltérő. Az akut helyzetben a beteg leggyakrabban bokaficammal jelentkezik, és a kezelés középpontjában az akut ficam áll. A szokásos röntgenfelvételek gyakran normálisak. Az egyetlen kivétel a laza taláris kupola elváltozása, amely a röntgenfelvételeken porc- és csontdarabkákat mutat lazán vagy lebegve az ízületben. A legtöbb röntgenfelvételen azonban nem látszanak az osteochondralis elváltozás tünetei.

A bokaficam akut állapotában a betegek bakanccsal vagy merevítővel védik a bokát. Négy-hat hétig tartó pihenés, jegelés és fizikoterápia szükséges ahhoz, hogy a boka funkciója visszatérjen a normális szintre. Ha a hathetes időszakban krónikus fájdalom és járási nehézség jelentkezik, akkor további vizsgálatokra és a krónikus sérülés kezelésére van szükség, amelyet ebben a cikkben részletezek.

A krónikus bokaficam olyan ficam, amely vagy a ficam akut szakaszának első négy-hat hétig tartó kezelése után is fennáll, vagy egy korábbi, nem normálisan gyógyuló sérülésből eredő hosszan tartó bokafájdalommal jár. Ilyen esetekben a sérülés részének kell tekinteni az osteochondralis elváltozást, ha a bokaízületben mély fájdalom jelentkezik, a bokaízület záródásával vagy beakadásával vagy anélkül. A bokafájdalomhoz további tényezők is hozzájárulhatnak, mint például az ízület synovitise, a boka oldalszalagjainak instabilitása és a környező inak, leggyakrabban a peroneus inak, de esetleg a hátsó sípcsonti ín is szakadhat.

A sérülés osteochondralis részének vizsgálata kissé nehézkes, de a bokaízületben jelentkező fájdalom körül összpontosul. Gyakran van fájdalom a bokaízület medialis és laterális eresztékeire gyakorolt nyomás hatására, és fájdalom jelentkezhet az ízület összenyomásakor vagy az ízület rotációjakor is. A talus osteochondralis léziójának egyik legjobb diagnosztikai vizsgálata a bokaízület diagnosztikus érzéstelenítő injekciója. Gyakran az ultrahanggal irányított injekció lehetővé teszi a bokaízület helyi érzéstelenítéssel történő infiltrálását, ami csökkenti az ízületi fájdalomérzetet. Ez az érzéstelenítő idegblokkolás lehetővé teszi a fájdalom ízületen kívüli forrásainak, például az ínsérülésnek és a boka instabilitásának jobb felmérését is.

A Guide To Accurate Diagnostic Testing

A boka és a talus csontcsontléziójának leggyakoribb diagnosztikai vizsgálata a boka mágneses rezonanciás képalkotása (MRI). Verhagen és munkatársai tanulmánya szerint az MRI nagyobb érzékenységgel rendelkezik a komputertomográfiához (CT) képest.6

A kezdeti vizsgálatot kontrasztanyag beadása nélkül végezzük el. Az MRI akut vagy félig akut esetekben a talus ödémáját fogja mutatni, amely fölött kondrális károsodás található. Megjegyzendő, hogy a több éve krónikusan fennálló elváltozásoknál az elváltozás helyének ödémája negatív lehet, és amennyiben nincs jelentős csontkárosodás, az MRI nem feltétlenül mutatja meg a régió károsodásának valódi mértékét. Ilyen esetekben a kontrasztanyaggal végzett MRI olyan ízületi károsodást mutathat, amely sekély, és nem érinti az alatta lévő csontfelszínt. A legtöbb esetben az MRI a talus valamilyen szintű károsodását mutatja, és ez a legjobb részletes információforrás az osteochondralis elváltozással kapcsolatban.

Gyakran előfordul, hogy akut sérülés esetén, amely nem reagál a konzervatív kezelésre, az MRI túlértékeli a károsodás mértékét.7 Ilyen esetekben az elváltozás helyét körülvevő csontkontúzió miatt az elváltozás nagyobbnak tűnhet, mint amekkora valójában, ami megváltoztathatja az alapkezelést. Ezért, ha osteochondralis elváltozásra gyanakszunk, és a műtétet fontolgatjuk, a boka CT-vizsgálatával végzett másodlagos értékelés megmutathatja az elváltozás valódi méretét. Ez megkönnyíti a jobb műtéti tervezést egy olyan beavatkozáshoz, amely a csont alatti csont és a környező ödémás régió eltávolítását foglalja magában.8 A CT-vizsgálat nem az első vonalbeli diagnosztikai képalkotás, mivel nem mutat további lehetséges bokaproblémákat, például szalag- és ínsérüléseket. Ezekben az esetekben a sebészek a CT-t gyakran megerősítő vizsgálatként használják.

A csont- és csonthártya-elváltozás jelenlétének megállapítása után a kezelési lehetőségeket gyakran az elváltozás helye és mérete határozza meg. Jelenleg az osztályozási rendszerem az elváltozás kerületi méretének, az elváltozás mélységének, az elváltozás mögöttes subchondralis ödémájának és az elváltozáshoz kapcsolódó cisztás elváltozásoknak a meghatározásán alapul. E tényezők mindegyike befolyásolja az általam a betegnek javasolt kezelés típusát.

A konzervatív kezelés legfontosabb meglátásai

A csontcsontlézió konzervatív kezelése a csontfelszín pihentetésére összpontosít annak érdekében, hogy az elváltozás helye gyógyulni tudjon. Gyakran előfordul, hogy a több hónaptól több évig tartó krónikus elváltozásoknál hiányzik a kondrális elváltozás vérellátása és a szükséges gyulladás, ami semmissé teheti az elváltozás helyének pihentetését és védelmét. A mankóval és bakancsvédelemmel járó tehermentes időszak azonban lehetővé teheti a csontödémával vagy anélkül járó felületes elváltozás gyógyulását.

A gyógyulás serkentése érdekében gyakran adunk az ízületbe, a talpcsontba vagy mindkettőbe csontvelőaspirátumot és/vagy vérlemezkékben gazdag plazma (PRP) injekciót. A PRP-injekció biztosítja a terület gyógyulásához szükséges gyulladást. Az orvosok gyakran PRP-t injektálnak a bokaízületbe, hogy az ízületet gyulladásba hozzák, és gyógyító sejteket juttassanak a régióba.

Ha van mögöttes csontödéma, a csontvelőaspirátum a legjobb a csontfelszínbe történő injekciózáshoz. Az aszpirátumot a csípőcsontgerincből, a sípcsontból vagy a lábszárcsontból lehet kinyerni csontvelő-koncentrátumhoz való felhasználásra. A koncentrátumot egy kis fúrólyukon keresztül injektálja a csont alatti régióba. Ezt irodai környezetben vagy műtőben is el lehet végezni. A klinikus a csontvelőaspirátumot intraartikulárisan is beadhatja a bokaízületbe, hogy serkentse a csontvelő gyógyulását. Egy másik lehetőség a szubkondrális injekció. Tapasztalataim szerint a sérülés stimulálása nagymértékben javítja a csontkeményedés konzervatív kezelését. Jelenleg inkább PRP és/vagy csontvelő injekcióval közelítem meg az elváltozásokat, ha a páciens megengedheti magának a kezelést és hajlandó rá.

Hogyan az elváltozás mérete meghatározhatja a kezelést

Minél nagyobb az elváltozás mérete, annál nagyobb az esélye annak, hogy porctranszplantációra lesz szükség. A méret jelenlegi definícióját 5 mm-nél kisebb, 5 mm-től 10 mm-ig terjedő és 10 mm-nél nagyobb méretre osztjuk. Tekintettel arra, hogy a talus felszíne a legtöbb betegnél körülbelül 40 mm x 40 mm, a 10 mm-nél nagyobb elváltozás a talus felszínének körülbelül egynegyedét teszi ki, és így a régió nagy részét lefedi. A legtöbb kisebb elváltozás nem fájdalmas vagy szövődményes, ha 3 mm-nél kisebb.

Az 1 mm és 5 mm közötti elváltozásokat artroszkópos debridementtel és mikrofúrással kezeljük. Több vizsgálat is kimutatta, hogy az artroszkópia az ilyen méretű paraméterekkel rendelkező talaris léziók mikrotörésével a betegek 65-90%-ában elősegítette a funkció javulását és a fájdalom csökkenését.9-13 A gyógyulás serkentése érdekében csontvelő- vagy PRP-injekciót is adhatunk hozzá, ami az ízület általános egészségét is elősegítheti. A sebész porcpótlást is adhat hozzá, például morzsolt porcpótlást a további állványozáshoz. Az általunk preferált porcrendszer a kisebb elváltozások esetében a BioCartilage (Arthrex).

Az 5 mm és 10 mm közötti elváltozásokat általában hasonló módon kezeljük, mint az 5 mm-es vagy annál kisebb elváltozásokat, de a megfelelő debridementhez szükség lehet egy kis eresztékmetszésre a jobb láthatóság, a debridement és a porcpótlás érdekében. Ilyen méretű elváltozás esetén porcváz hozzáadását javasoljuk. Vegye figyelembe, hogy a nagyobb elváltozásoknak gyakran mélyebb kapcsolódó tényezői vannak, amelyekkel az orvosoknak foglalkozniuk kell, és amelyekkel a cikk későbbi részében foglalkozom.

A 10 mm-nél nagyobb elváltozásokat állványzat vagy valódi porcpótlással kezelje. Úgy találtuk, hogy a morzselizált állványzat gyengébb, mint az élő sejteket tartalmazó valódi porcpótló rendszer. Ezért a DeNovo (Zimmer/Biomet) vagy a Cartiform (Arthrex) rendszert részesítjük előnyben. A DeNovo rendszer egy morzselizált élő porc, amely jobban megfelel a nehezen hozzáférhető elváltozásoknál, például a mély hátsó elváltozásoknál.

Az ízülethez való hozzáféréshez használjon ereszcsatorna bemetszést, és végezzen elülső disztrakciót a porckárosodás láthatóvá tételéhez. Ha a boka stabilizálására is szükség van, az elülső ízületi distrakciót megelőzően a szalagok felszabadítása jobb hozzáférést tesz lehetővé. A kürettálás után helyezze a porcot az elváltozás helyére, majd a bokaszalagokat egy módosított Broström-Gould-javítással javítsa ki. Ha a hozzáférés viszonylag könnyű egy középszintű mediális vagy laterális elváltozás esetén, a porckorong kissé jobb, mivel stabilabb. Curettezze az elváltozást, fúrja meg, alakítsa a porckorongot úgy, hogy illeszkedjen az elváltozás helyére, és helyezze be az elváltozásba. Varrja a porckorongot a környező elváltozáshoz, vagy helyezzen horgonyt a talusba, és varrja le a porckorongot. A DeNovo, a Cartiform és a BioCartilage darált porcrendszerrel fibrinragasztót helyezhetünk az elváltozás fölé, hogy az anyag jobban megtapadjon.

Ha az elváltozásokhoz szubkondrális ciszták társulnak

Ha az elváltozáshoz szubkondrális cisztaképződés társul, és felületes porckárosodás van, gyakran törés keletkezik az alatta lévő csontfelszínen, ami lehetővé teszi, hogy az ízületi folyadék a csontba szivárogjon, és cisztaképződést okozzon.
Gyakran az elváltozást és a cisztát intraartikuláris megközelítésből lehet kezelni. Debridáljuk a felszíni porcot, és ellenőrizzük a csont alatti csontfelszínt. Ha a debridement során mély elváltozás van jelen, csontátültetésre van szükség, és ez a csontátültetés lehet allogén jellegű vagy a betegtől származó. Az allogén spongiális csont kitöltheti az űrt, majd az elváltozást a fent leírtak szerint morzselizált porccal vagy porcpótlással fedjük be. Ismét a lemezrendszer előnyösebb, mint a DeNovo, mivel a lemez jobb szerkezetű, és jobban meg tudja tartani a csontátültetést a helyén.

Ha a csontfelszín stabil, de az MRI-n jelentős subchondralis ciszta van jelen, egy intraartikuláris subchondroplastica kitöltheti a cisztát, és beépül. Az elváltozás fedésére bármelyik porcrendszert használhatjuk. Ismét hasznos a PRP vagy csontaspirátum injekció ilyen esetekben.

Hogyan kell kezelni a porckárosodás nélküli subchondralis cisztát

A felszíni porckárosodás nélküli subchondralis ciszta ritka, és más megközelítést igényel. Ilyen esetben hagyja békén a porcot, és csak bokaartroszkópiával ellenőrizze. Ha a porc sérült, végezze el a subchondralis ciszta megközelítését, ahogy fentebb részleteztem. Ha azonban a porc stabil, csak a ciszta kezelésére használjon mikrovektoros vezetést, hogy megelőzze a porckárosodást. Egy ilyen rendszer alkalmazásakor a sebész az artroszkópos mikrovektor-vezetőt a porckopás régiójába helyezné, és retrográd megközelítést alkalmazna a sinus tarsi-n keresztül, hogy csak a cisztát töltse ki.

Az általam jelenleg javasolt két megközelítés létezik. A kisebb elváltozásokat subchondroplastikával és cisztafeltöltéssel kezeljük. Gyakran csontvelőaspirátum-koncentrátumot adok az injekcióhoz a stimuláció érdekében. Ha az elváltozás nagy, azaz 10 mm-nél nagyobb, akkor kifúrom az elváltozást, és csontgraft és csontvelő-aspirátum koncentrátum kombinációjával töltöm fel. Tapasztalataim szerint ez jobb a valódi ciszta feltöltésére és a csont valódi csontanyaggal való pótlására.

Ha a betegeknek taláris elváltozással társuló subchondralis ödémája van

A subchondralis csont kezelése a jobb megértéssel fejlődött és változott is. A porcelváltozásokhoz hasonlóan az alatta lévő subchondralis mézgás csont is károsodhat, ami fájdalmat okoz. A subchondralis csont kezelése akkor is segíti a fájdalomcsillapítást, ha a felette lévő porcot kezeljük.

A subchondralis ödéma kezelése vagy retrográd megközelítéssel a sinus tarsiból, vagy intraartikuláris megközelítéssel az elváltozás helyén keresztül subchondroplastica útján, csontvelőaspirátummal kiegészítve vagy anélkül.

Mit kell tudni a csókos elváltozásokról

A legnehezebben kezelhető elváltozások azok, amelyek a sípcsont és a talus felszínén illeszkednek. A sebészek ezeket az elváltozásokat gyakran csókolózó elváltozásoknak nevezik. A csontfelszínek sérülése miatt gyakran nagyobb a fájdalom, és a kezelés is jelentősebb. Az ilyen elváltozások preferált kezelése a porcpótló rendszerrel történik, és a lemezes rendszer a legjobb esély a sikerre, mivel lehetővé teszi a sebészek számára, hogy mindkét felszínre élő porcot helyezzenek.

Fontos figyelmeztetni a betegeket, hogy a nagyméretű csókolózó elváltozások általában nagyon nehezen kezelhetők, és bár a fájdalom javul, a fájdalom nem biztos, hogy teljesen megszűnik. Ha a fájdalom továbbra is fennáll, szükség lehet egy második vizsgálatra és további porcjavításra az egyik vagy mindkét felületen. Végül, ha az elsődleges kezelés nem jár sikerrel, a nagyméretű, jelentős károsodással járó csókolózó elváltozásokat bokafúzióval vagy bokapótlással lehet a legjobban kezelni.

Masszív osteochondralis elváltozások kezelése

A masszív elváltozás az, amely a porcfelszín egyharmadát foglalja magában. Gyakran, ha nem is mindig, ezeknek az elváltozásoknak nagyméretű cisztás alapelváltozásai vannak, és a talusnak akár a fele is hiányzik, vagy a ciszta felemésztette.

Egy ilyen esetben friss allograft porc- és csontpótló rendszerre van szükség. Vagy mediális vagy laterális malleoláris oszteotómiát végezzen, távolítsa el a porc régióját, és a csontsérülést teljes egészében távolítsa el oszteotómiával. Helyettesítse a régiót friss allograftpótlás blokkjával. Rögzítse a pótló régiót felszívódó, poliéter-éter-keton (PEEK) vagy fej nélküli rögzítő rendszerrel. Védje a graft helyét, amíg a beépülés meg nem történik, amit a sebészek gyakran CT-vizsgálattal tudnak ellenőrizni. Fontos tisztában lenni azzal, hogy az ilyen típusú elváltozások gyakran kudarcot vallanak, ami a betegek 13-33%-ánál masszív csontveszteséget eredményez, és nagy csontgraft beültetésével járó subtalaris és boka fúzióra van szükség.14-16

Következtetés

Bár a talus osteochondralis elváltozásainak kezelése fejlődött és javult, szükség van a kezelések teljes spektrumának megértésére és a kezelés minden formájának ismeretére annak érdekében, hogy teljes eszköztárral rendelkezzünk, amely e bonyolult esetek kezeléséhez szükséges. Az elváltozás mérete a fő tényező, amelyet figyelembe kell venni. A másodlagos cisztaképződés és a subchondralis ödéma szintén komplikáló tényezők, de ezeket a körülményeket az elváltozás kezelésének időpontjában lehet kezelni. Végezetül, a csókos elváltozások és a masszív elváltozások haladó szintű ismereteket és készségeket igényelnek. Ezeknek az elváltozásoknak a kezelését olyanokra kell bízni, akik rendszeresen végeznek ilyen típusú ellátást, és jól ismerik ezen elváltozások nehéz kezelési lehetőségeit.

Dr. Baravarian a UCLA School of Medicine klinikai adjunktusa, valamint a Los Angeles-i University Foot and Ankle Institute igazgatója és ösztöndíjasa (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ).

1. Leontaritis N, Hinojosa L, Panchbhavi VK. Artroszkóposan kimutatott ízületen belüli elváltozások akut bokatörésekkel összefüggésben. J Bone J Joint Surg Am. 2009;91(2):333-339.
2. Sexena A, Eakin C. Articular talar sérülések sportolóknál: a mikrofraktúra és az autogén csontátültetés eredményei. Am J Sports Med. 2007;(10):1680-1687.
3. Waterman BR, Belmont PJ, Cameron KL, Deberardino TM, Owens BD. A bokaficam epidemiológiája az Egyesült Államok Katonai Akadémiáján. Am J Sports Med. 2010;38(4):797-803.
4. Berndt AL, Harty M. Transchondral fractures (osteochondritis dissecans) of the talus. J Bone Joint Surg Am. 1959;41A:988-1020.
5. McGahan PJ, Pinney SJ. Aktuális koncepció áttekintése: a talus osteochondralis elváltozásai. Foot Ankle Int. 2010;31(1):90-101.
6. Verhagen RA, Maas M, Dijkgraaf MG, Tol JL, Krips R, van Dijk CN. Prospektív vizsgálat a talus osteochondralis lézióinak diagnosztikai stratégiáiról: az MRI jobb a helikális CT-nél? J Bone J Joint Surg Br. 2005;87(1):41-46.
7. Easle MA, Latt LA, Santangelo JR, Merian-Genast M, Nunley JA. A talus osteochondralis elváltozásai. J Am Acad Orthop Surg. 2010;18(10):616-630.
8. Zinman C, Wolfson N, Reis ND. Osteochondritis dissecans a talus dómoknál: komputertomográfiás vizsgálat a diagnózisban és a nyomon követésben. J Bone Joint Surg Am. 1988;70(7):1017-1019.
9. Onnenwerth MP, Roukis TS. Az artroszkópos debridement és a mikrofraktúra mint a talárdombi osteochondralis elváltozásainak elsődleges kezelésének eredményei. Arthroscopy. 2012; 28(12):1902-1907.
10. Kelberine F, Frank A. A taláris dóm osteochondralis lézióinak artroszkópos kezelése: 48 eset retrospektív vizsgálata. Arthroscopy. 1999;15(1)77-84.
11. Robinson DE, Winson IG, Harries WJ, Kelly AJ. A talus osteochondralis elváltozásainak artroszkópos kezelése. J Bone Joint Surg Br. 2003;85(7):989-993.
12. Savva N, Jabur M, Davies M, Saxby T. A talus osteochondralis léziói: az ismételt artroszkópos eltávolítás eredményei. Foot Ankle Int. 2007;28(6):669-673.
13. Schuman L, Struijs PA, van Dijk CN. A talus osteochondralis defektusainak artroszkópos kezelése: eredmények a 2-11 éves követéskor. J Bone Joint Surg Br. 2002;84(3):364-368.
14. Bugbee WD, Khanna G, Cavallo M, McCauley JC, Gortz S, Brage ME. Bipoláris friss osteochondralis allograft beültetése a tibiotalaris ízületbe. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(5):426-432.
15. Gross AE, Agnidis Z, Hutchison CR. A talus osteochondralis defektusai friss osteochondralis allograft transzplantációval kezelve. Foot Ankle Int. 2001;22(5):385-391.
16. Raikin SM. Friss osteochondralis allograftok a talus nagy volumenű cisztás osteochondralis defektusainak kezelésére. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(12):2818-2826.