Abstract
Egy 71 éves, BPH-s férfi esetéről számolunk be, aki oldalfájdalommal, lázzal, hidegrázással, hasi fájdalommal és hányingerrel jelentkezett. A felvétel előtt 1 hónappal fogtisztításon volt, és naponta használ fogselymet. A laboratóriumi adatok szerint mind a vizelet-, mind a vértenyésztés pozitív volt streptococcus sanguinisra. A komputertomográfia 10 mm-es jobb oldali húgyvezetékkövet, az ultrahangvizsgálat pedig mérsékelt jobb oldali hidronefrózist mutatott ki. Ureteroszkópiát végeztek rajta stent behelyezésével. A transoesophagealis echokardiográfia negatív volt endocarditisre. Két hétig iv. ceftriaxont kapott, és teljesen felépült.
1. Bevezetés
A húgyúti fertőzés (UTI) következtében kialakuló szepszist leggyakrabban enterális baktériumok és Gram-pozitív organizmusok (különösen enterococcus fajok) okozzák . Az esetek nyolcvan százaléka obstruktív uropathia, negyvenhárom százaléka pedig urolithiasis miatt következik be . A húgyúti szepszis kockázati tényezői közé tartozik az ≥65 éves kor, a diabetes mellitus, az immunszuppresszió, az urológiai osztályon szerzett nosokomiális húgyúti fertőzés és a korábbi urológiai beavatkozások . Ritkán számoltak be Streptococcus sanguinis (S. sanguinis) fertőzésről, kifejezetten posztureterális beavatkozásokkal összefüggésben . Tudomásunk szerint ez csak a második eset, amikor a S. sanguinis szepszist okozott, elsődlegesen húgyúti fertőzéssel járó eseményként.
2. Az eset bemutatása
Az esetről szóló beszámoló: Egy 71 éves férfi, akinek kórtörténetében jóindulatú prosztata hiperplázia, nefrolithiasis és koszorúér-betegségi állapot/koronária bypass graft utáni állapot szerepelt, szepszis UTI és nefrolithiasisból eredő obstruktív uropathia miatt került kórházba. Három nappal a felvétel előtt jobb oldali oldalfájdalmat tapasztalt, amelyet láz, hidegrázás, rossz közérzet, hasi fájdalom és hányinger követett. A fájdalomra paracetamolt szedett. Tagadta a dysuriát, a durva hematuriát, a korábbi húgycsőszűkületet, a hasmenést, a rossz fogazatot vagy az alkoholfogyasztást. Tagadta a korábbi billentyűcseréket vagy egyéb bentlakásos eszközöket/katétereket. Naponta használ fogselymet és rendszeresen jár fogorvoshoz, a bemutatkozás előtt 1 hónappal fogtisztítást végzett. Tagadta a közelmúltban folytatott szexuális tevékenységet. A fizikális vizsgálat lázat (38,0 Celsius-fok), tachycardiát és diaforézist mutatott. A kapilláris feltöltődés normális volt. A kezdeti laboratóriumi eredmények enyhe leukocitózist, normocita anémiát, trombocitopéniát, akut vesekárosodást mutattak, a kreatininszint 2,2, a becsült glomeruláris szűrési ráta 29 volt. A vizelet mikroszkopikus hematuriát és kis leukocitákat mutatott. A hasi/medencei komputertomográfia mérsékelt jobb oldali hydronephrosist (1. ábra (a)), valamint 10 mm-es jobb oldali húgyvezetékkövet és többszörös, nem akadályozó bal oldali vesekövet mutatott ki (1. ábra (b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
A beteget agresszív intravénás (IV) folyadékhidratációval és IV Ceftriaxonnal kezelték. Konzultáltak az urológiával, és jobb oldali ureterstentet helyeztek be. A nem oldódó szepszis miatt az antibiotikumokat IV Vancomycinre és Piperacillin/Tazobactamra terjesztették ki. A vér- és vizelettenyésztés pozitív lett S. sanguinisra. Streptococcus bakteraemiájának kezeléséhez infektológushoz fordultak. A további vizsgálatok negatívak voltak a fertőző endocarditisre, beleértve a transoesophagealis echokardiográfiát is. Az antibiotikumokat 24 óránként 2 g intravénás ceftriaxonra csökkentették. A beteg befejezte a 2 hetes IV ceftriaxon kúrát. Az utólagos vértenyésztés negatív maradt, és a vesefunkciója normalizálódott. A jobb oldali stentet később kicserélték a jobb oldali vesekő lithotripsia mellett.
3. Megbeszélés
A streptococcus fajok tekintetében jól ismert, hogy a B csoportú streptococcus a húgyutak kolonizálója . Korábbi laboratóriumi vizsgálatok dokumentálták, hogy viridián streptococcusokat, köztük a Streptococcus sanguinis-t is termesztették vizeletizolátumokban, de szokatlan, hogy az izolátumok patogénnek bizonyultak . Ráadásul a húgyúti viridans streptococcusokkal kolonizált vagy fertőzött betegek túlnyomórészt nők voltak , ami ellentétben áll a mi betegünkkel, aki férfi.
A S. sanguinis nem spóraképző, kataláz-negatív, láncképző kokkusznak minősül, és a nem béta-hemolitikus, mitis csoportba tartozik. Az orális streptococcusok funkciója, hogy kedvező környezetet biztosítsanak a későbbi fajok számára az érett orális biofilm fenntartásához, ezáltal védelmet nyújtva a szájüregnek. A hivatkozásokban kimutatták, hogy a S. sanguinis összefüggésbe hozható a foglepedék kialakulásának kezdeti szakaszával. A leggyakoribb extraorális betegség S. sanguinis szerepet játszik a szubakut fertőző endocarditisben, leggyakrabban a fogászati beavatkozások utáni . Érdekes módon betegünknek a kórházba kerülés előtt 1 hónappal volt fogászati tisztítása, de a szájüreg normálisnak tűnt. Nem ismert, hogy a S. sanguinis mennyi idő alatt okoz bakteriémia kialakulását egy fogászati beavatkozás után. A biofilmes tapadás és az endocarditis specifikus szerepe nem jól megalapozott . Egyéb társuló szisztémás betegségek közé tartozik a meningitis (a gerincvelő bélés vagy az agy fertőzését követően) és a disszeminált intravaszkuláris koaguláció, amely a véralvadási kaszkád aktiválódását okozza, és kis rögöket képez, amelyek elzárják a főbb szervek és szövetek véráramlását .
Tudomásunk szerint csak egy korábbi, S. sanguinis által okozott húgyúti fertőzés van dokumentálva . Ez a beteg hidronefrózissal is jelentkezett, de nem volt dokumentált bakterémia . Az iliopsoas tályogot perkután drénezéssel és ampicillin/sulbactam gyógyszeres kezeléssel szüntették meg. A húgyúti fertőzések által okozott iliopsoas tályogról kevés dokumentált eset van, amelyek elsősorban poszturológiai beavatkozások voltak és húgyvezetékkövekhez társultak .
Páciensünknél jobb oldali vesekövet és hidronefrozist is találtak, ami valószínűleg a S. sanguinis vizeletszepszis forrása volt. A Streptococcus sanguinis penicillinérzékenységét az orvosi irodalomban 60%-ban dokumentálták . A ceftriaxon- és vankomicinérzékenység 92%-os, illetve 100%-os volt. A fertőző endocarditisre vonatkozó irányelvek a penicillin G-t és a ceftriaxont ajánlják a viridans streptococcus endocarditis első vonalbeli terápiájaként. A fogékonysági mintázat és a lehetséges disszeminációval kapcsolatos aggodalmak alapján úgy döntöttünk, hogy betegünket 14 napig ceftriaxonnal kezeljük.
Ebben az esetben a S. sanguinis okozta vizeletszepszist, mint elsődleges kiváltó eseményt. Bár a S. sanguinis szokatlan oka a húgyúti patológiának, a kezelést meg kell fontolni, ha a klinikai kép összhangban van a fertőzéssel. Tekintettel a disszeminációval kapcsolatos aggodalomra, a S. sanguinis ellen legalább kéthetes antibiotikum-kezelést ajánlunk ismételt negatív vértenyésztéssel az ureteres beavatkozások előtt.
4. Következtetések
A S. sanguinis ritka oka a húgyúti fertőzés okozta szepszisnek. A nephrolithiasis és a S. sanguinis által okozott húgyúti fertőzés között összefüggés lehet. Javasoljuk, hogy az urológiai beavatkozásokat megelőzően legalább két hétig tartó S. sanguinis irányította antibiotikum-kezelés befejezését, majd negatív ismételt vér- és vizelettenyésztést követően.
Érdekütközések
A szerzők kijelentik, hogy e cikk publikálásával kapcsolatban nincsenek érdekellentétek.