Az ember nagyon reméli, hogy a mai műszak jobb lesz, mint a tegnapi. Egy nagyon kedves hajléktalannak kellett elmondanod, hogy a belgyógyászat nem volt hajlandó felvenni a femorális DVT miatt, mert nem felel meg a “felvételi kritériumoknak”, és hogy magának kell megtalálnia a módját, hogy kifizesse a járóbeteg Lovenoxot. Aztán egy beteg jött be a sürgősségire krónikus csomagolási fájdalommal, és ön végül metasztatikus prosztatarákot diagnosztizált nála gerincmetasztázisokkal.
A következő betege elég kedvesnek tűnik. Ő 29 éves, és a férje kíséri az ágy mellett. Azzal kezdi, hogy: “Kérem, csak mondja, hogy a gyermekem jól van. Egész évben próbáltunk teherbe esni!” A nő G1P0, aki egyébként egészséges, és nincs semmilyen társbetegsége. Azért jött a sürgősségire, mert enyhe görcsök és időszakos vérzés jelentkezik nála. A szülésznői találkozója jövő héten lesz, és nem részesült semmilyen terhesgondozásban. Rendszeresen szed vény nélkül kapható terhesvitaminokat és Tylenolt a fájdalomcsillapításra. Nyugtalannak és aggódónak tűnik, és minden szaván, gesztusán és mozdulatán lóg, amit Ön a szobában tesz.
Vitális jelei normálisak, és a fizikális vizsgálat során csak enyhe, tapintásra megnyilvánuló szuprapubikus érzékenység és kevés vér a zárt méhnyak közelében, a hüvelyboltozatban. Elküld egy szérum kvantitatív hCG-szintet, tekintettel arra, hogy nem tudja pontosan, mikor volt az utolsó menstruációja. Perifériás infúziót is rendel, hogy elküldhesse az alapvető CBC-t diff, BMP, pT/pTT, & Rh csoporttal, és IVF-eket adjon neki, hogy felkészülhessen a kismedencei ultrahangra és UA-ra. Adsz neki egy kis Tylenolt a hasi görcsökre, és egyébként NPO-ban tartod.
A szemével érdeklődve kérdezget téged, és azt mondja: “Mit gondolsz, mi lehet a babámmal? Az otthoni terhességi tesztem pozitív lett. Csak nem tudom, miért van ez a sok vérzés és fájdalom.”
Gyengéden rávezeted a lithotómiapozícióba, hogy elvégezhess egy jó transzabdominális kismedencei vizsgálatot, amelyet azonnal követ a méh és a méhnyálkahártya transzvaginális vizsgálata. Az intrakavitális szondát úgy helyezi be, hogy a mutató a páciens szeméremtestének szimpózisa felé mutat. Óvatosan végigpásztázza a beteg méhét, és ezt látja (fent).
Mit lát az ultrahangon? Mit kell most tennie? Következtetés a következőkben
Dx: Blighted Ovum
A méhben tisztán látja a terhességi zsákot, amely a legszélesebb átmérőjében csaknem 30 mm-es. Ahogy átfújja, nem látja a sárgatest vagy a magzati pólus nyomait (fenti kép).
A beteg laborértékei kezdenek visszatérni, és a mennyiségi hCG-szintje 3500 mIu/mL. Ilyen magas kvantitatív hCG-szint mellett már sárgatestet várna.
Mivel az átlagos terhességi zsák mérete >14 mm, és a felvételen nem látható sárgatest, valószínű, hogy a páciensének jelenleg anembryonális terhessége vagy elvetélt petesejtje van.
Sétál vissza a páciens szobájába, és kihúz egy széket, hogy zavartalanul beszélgethessen vele és a férjével az ultrahangleletről. Megfogja a kezét, és elmagyarázza nekik, hogy a ma kapott ultrahangfelvételek arra utalnak, hogy a méhében egy foltos petesejt van, és ez nem tűnik ígéretesnek egy életképes terhesség szempontjából. Ráérősen elmagyarázza neki és férjének, hogy nem tettek semmi rosszat, és ez nem jelenti azt, hogy a közeljövőben nem próbálkozhatnak újra. Megerősíti, hogy sok párnak volt már vetélése vagy elvetélt petesejtje, és mégis képesek megfoganni, és gyönyörű, egészséges babákat szülni a jövőben. Az Ön ápolónője több brosúrát és hivatkozást biztosít számukra, amelyeket elolvashatnak, és amelyekre hivatkozhatnak minden olyan kérdéssel kapcsolatban, amely eszükbe jut, miután elhagyják az ED-t. A következő egy-két héten belül további képalkotó vizsgálatot javasol, hogy megbizonyosodjon arról, hogy semmi más nem fejlődött váratlanul. A páciens és férje megköszöni az Ön idejét és empátiáját, és az Ön sürgősségi osztályáról távozva beütemezik ambuláns radiológiai és szülészeti időpontjukat. Nem úgy tűnik, mintha az Ön klinikai fekete felhője egyhamar kitisztulna. Ön a napfény és az ezüstbélés reményében készül fel a következő esetére.
Tippek & Trükkök az elrontott petesejt ultrahangos értékeléséhez
01. A kismedencei ultrahangvizsgálatot mindig teli hólyaggal és transzabdominális vizsgálattal kezdje, hogy feltérképezze a fontos szerveket és struktúrákat. A teli hólyag kiváló akusztikai ablakot biztosít. Ne feledje, hogy mindenkinek más az anatómiája, és amint elkezdi a vizsgálat intrakavitális részét végezni, a látószöge a szűk tér miatt korlátozottabb lesz.
02. A transzabdominális vizsgálaton határozza meg, hogyan fekszik a méh, és állapítsa meg, hogy van-e nyilvánvaló szabad folyadék vagy méhen belüli lelet.
03. A kismedencei ultrahang endovaginális részének elvégzéséhez kezdje azzal, hogy az intrakavitális transzducert egy géllel töltött hüvelybe burkolja, és bőséges mennyiségű tiszta gélt kenjen a hüvely külső oldalára.
04. Helyezze be és tolja előre a transzducert úgy, hogy az indikátorjelző elülső irányban a beteg szeméremtestének szimpózisa felé mutasson. Alternatívaként hagyhatja, hogy a beteg maga vezesse be a szondát, mivel ez a módszer gyakran kevésbé kényelmetlen.
05. Vizsgálja át a méhet ebben a sagittalis síkban, és vegye észre a terhességi zsák, a sárgatest, a magzati pólus, a magzati szívverés stb. jelenlétét vagy hiányát. Ha a beteg vizelet- vagy terhességi tesztje pozitív, és a méh üresnek tűnik, méhen kívüli terhességre kell gyanakodni.
06. Ha terhességi zsákot lát, gondosan értékelje a zsák méretét és alakját, és hozza összefüggésbe a zsák méretét a mennyiségi hCG-szinttel és a beteg LMP időpontjával.
07. Ha a gesztációs zsák 10 mm-nél nagyobb, és nem azonosítható sárgatest, akkor valószínű, hogy a páciensnek megromlott petesejtje vagy anembionikus terhessége van.
08. Ha 7 mm-nél nagyobb sárgatestet lát, de nem látható fejlődő magzati pólus, ez szintén életképtelen méhen belüli terhességre utal.
09. Ne feledje, hogy a magzati pólus jellemzően a transzvaginális ultrahangvizsgálaton körülbelül az 5-6. terhességi héten látható. A magzati pólust akkor kell látnia, ha a terhességi zsák >18 mm a transzvaginális ultrahangon vagy >25 mm a transzabdominális ultrahangon.
10. Időnként nehéz meghatározni, hogy a zsák, amit lát, valódi terhességi zsák, vagy méhen kívüli terhességhez kapcsolódó pszeudogesztációs zsák. A különbség megállapításához nézze meg a zsák elhelyezkedését. A terhességi zsák a deciduában látható, míg az álterhességi zsákok általában a méhnyálkahártya-csatornában vannak. Ha színes Dopplert alkalmazunk a terhességi zsák fölött, az “meleg” lesz, és színnel kiemelkedik. Egy pseudogestationa
l zsák általában “hideg”, és a színes Dopplerrel nem látható szín.
11. Ne feledjük, hogy a terhességi zsák átlagos átmérőjének +42 kell = a magzat terhességi kora napokban. Használja ezt a számot annak meghatározásához, hogy látja-e az adott méretű gesztációs zsákhoz elvárt magzati struktúrákat.
12. Az elvetélt petesejt gyanújával jelentkező betegeknél indokolt a szülész-nőgyógyász konzultáció a sürgősségi osztályon vagy nagyon szoros ambuláns szülész-nőgyógyászati nyomon követés. Fontos, hogy a betegeket nagy felbontású ultrahangkészülékkel történő utóvizsgálatnak vessék alá annak biztosítása érdekében, hogy a kis sárgatest vagy magzati pólus ne maradjon figyelmen kívül.