Abstract
A képalkotó technológia fejlődésével az urológia területén a különböző vesebetegségek minimálisan invazív megközelítését igénylő betegek számára jelent áldást. Ezek a megközelítések megkövetelik a vese hilumában lévő érstruktúrák normális és változatos anatómiájának pontos ismeretét elrendeződési és osztódási mintázatuk tekintetében. A jelen tanulmány a vese hilumban lévő struktúrák kétoldali anomális elrendeződését, valamint sajátos elágazási mintázatát írja le, amely klinikai és sebészeti jelentőséggel bír. A veseerek többszörös elágazódása mindkét vesében megfigyelhető volt, ami miatt a hila torlódott. A jobb oldali veseartéria közvetlenül a kiindulása után 2 ágra oszlott. A felső ág egy aberrált artériát képviselt, míg az alsó ág 5 osztódást adott. A bal oldali veseartéria szintén 2 ágra oszlott jóval a hilus előtt, mint elülső és hátsó osztódás. Az elülső ág íves irányt vett és 6 ágat adott. A hátsó ág 3 végágat adott, mielőtt belépett volna a veseállományba. Az anomális hilusstruktúrák mellett mindkét vese normális architektúrája megváltozott, és a bal vese hiluma a vese elülső felszínén található.
1. Bevezetés
A vesék a gerincoszlop mindkét oldalán retroperitoneálisan elhelyezkedő kiválasztó szervpár. Bab alakúak, vastag és lekerekített felső pólussal és vékony és hegyes alsó pólussal rendelkeznek. A vesehegy a középső határán található mély függőleges hasadék, amely a középvonaltól kb. 5 cm-re, az L1 csigolya alsó határával szemben helyezkedik el. A vesén belül összeköttetésben áll a veseüreggel. A standard anatómiai tankönyvekben található hagyományos leírás szerint a hilumban általában a vese vénája az elülső, a veseartéria pedig a veseartéria mögött, a vesemedence pedig hátul helyezkedik el. A veseerek kétoldali anomális variációiról azonban a hilum abnormális alakjával együtt még nem számoltak be.
A vese ureteropelvinális csomópontjának anatómiájának ismerete alapvető fontosságú a húgyúti rendellenességek és a különböző nefronkímélő műtéti eljárások megértéséhez. Jelen tanulmány a struktúrák kétoldali anomális elrendeződését írja le a vese hilumában, ami klinikai és sebészeti jelentőséggel bír.
2. Esetjelentés
A körülbelül 60 éves férfi holttest boncolása során a veseerek anomális helyzetét és elágazási mintázatát figyeltük meg, ami a vese hilumának torlódását okozta. Az eltérés kétoldali volt (1. ábra). A hilus régiót gondosan felboncoltuk, és a struktúrákat és kapcsolataikat egyértelműen meghatároztuk. A bab alakú vese normális felépítése kétoldalt teljesen eltorzult. A vesemedence képződése mindkét vesén normális volt, de a variáció az alábbiakban közöltek szerint alakult.
Anomális érelágazási mintázat és azok lefolyása a kétoldali vese hilusában. IVC: vena cava inferior, AA: hasi aorta, RU: jobb ureter, RTV: jobb herevéna, LTV: bal herevéna, RRV: jobb vesevéna, LRV: bal vesevéna, és LSRV: bal vesefeletti véna.
2.1. A vénás véna és a vénás véna. Jobb oldalon
A veseartéria (RA) a hasi aortából való normál eredéssel és lefutással azonnal 2 ágra oszlik (2. ábra). A felső ág a vese felső pólusát szúrta át anélkül, hogy a hilumon áthaladt volna. Ez képviselte az aberráns artériát (AA). Vékony ágat adott, amely leereszkedett a hilumig. Az alsó ág a hilum felé haladt előre, és közvetlenül a vese anyagába való belépés előtt hat osztódást adott. A felső 4 ág elérte a hilumot a véna renalis véna előtt haladva, míg az alsó 2 ág a véna mögött haladva. A vena renalis (RV) 2 mellékága a hilumból való kilépést követően egyesült, és a hilumon kívül egyetlen törzset alkotott jobb oldali vena renalis néven, amely a vena cava inferiorba torkollott.
Jobb vese: a veseartéria (RA) többszörös elágazódása miatt torlódott hilumot mutat. AA: aberráns artéria, RV: vena renalis, IVC: vena cava inferior és U: ureter.
2.2. A bal oldalon
A hilum széles volt és az elülső felszínen helyezkedett el a normális anatómiai helyzete helyett a medialis határon (3. ábra).
Baloldali vese: látható a pangó hilum és a vese torz alakja. RA: veseartéria, RV: vena renalis, IVC: vena cava inferior, U: ureter és LTV: bal herevéna.
A baloldali veseartéria a hasi aortából eredt, mielőtt belépett volna a hilumba, 2 részre ágazott. Az elülső osztódás a vese vénák mellékvénáihoz felszínesen íves irányt mutatott, és 6 ágat adott. A felső 2 ága az aberráns artériákat képviselte, és a vese felső pólusába torkollott. Az egyik aberrált artéria a vese anyagának átfúrása előtt a jobb alsó vesefelső artériát adta. A hátsó szakasza a vesemedence és a vena renalis véna hátsó szakasza mögött futott, és 3 ágat adott. Így összesen 8 ág fúrta át a vese hilumát és 2 ág fúrta át a vese felső pólusát.
A vese véna elülső és hátsó mellékágai, miután külön-külön kiléptek a bal vese hilumából, egyesültek, és egyetlen törzset alkottak, amely a vena cava inferiorba torkollott. Az egyesülés előtt a hátsó ág csavarodva csatlakozott az elülső ághoz. Az elülső szakasz a bal herevénát (LTV) kapta. A bal véna suprarenalis (LSRV) a bal vesevéna törzsébe torkollott. Így a struktúrák elrendeződése a bal vese hilumában elölről hátrafelé a következő volt: vese véna elülső szakasza – veseartéria elülső szakasza – vesemedence – vese véna hátsó szakasza – veseartéria hátsó szakasza (A-V-P-V-A).
A vese kétoldali, torzított alakú veseköves mintázatának sematikus ábrázolása a 4. ábrán látható.
3. Megbeszélés
Noha a vese rendellenes alakjáról, helyzetéről és érrendszeri eltéréseiről már korábban is beszámoltak, tudomásunk szerint a veseerek kétoldali anomális eltéréseiről, mint amilyeneket ebben a dolgozatban bemutattunk, nem született jelentés. Az itt közölt variációk sajátosak és egyediek. Valószínűleg a veseerek elágazási mintázatának eltérései lehetnek az okai annak, hogy a vese alakja a normális bab alakról az itt látható retortalombik alakra változik. Morishima és munkatársai a szokásosnál alacsonyabban elhelyezkedő, gyémánt alakú bal veséről számoltak be, amelynek hiluma szélesre nyílt és elülső irányba nézett. A jobb oldali közös csípőartéria előtt elhelyezkedő diszkosz alakú ektopikus veséről is beszámoltak . Ehhez a veséhez a veseerek érrendszeri eltérései is társultak.
A veseartériák rendellenességei elsősorban a vese különböző fejlődési helyzetéből adódnak . A mezonephriás artériák elégtelen degenerációja egynél több veseartéria jelenlétéhez vezet. A veseartériák eltéréseit két típusba sorolják: “korai elágazás” és “extra-veseartériák”. A korai elágazás esetén a fő veseartéria a hilumhoz proximálisabban helyezkedik el. Az extra-veseartériákat hilus (járulékos) és poláris (aberráns) artériákra csoportosítják. A hilaris artériák a fő veseartériával a hilumon keresztül lépnek be a vesébe; a poláris artériák a hilumon kívülről közvetlenül a kapszulán keresztül hatolnak a vesébe. Az aberráns artériák a magzati artériákat képviselik. Az egyik magzati artéria perzisztenciája gyakori (az egyének 30%-a), amely általában az aortából ered a vese alsó pólusába . Jelen esetben azonban sem az aortából nem ered, sem az alsó pólust nem szúrja át. A jelen esetben a veseartériák mindkét oldalon alosztódásokra osztódtak, amelyek közül néhány ismét kisebb ágakra oszlott, mielőtt behatolt volna a hilumba, és a bal oldali artéria osztódása szokatlanul íves lefolyású volt. A vese vénájának elülső és hátsó szakasza is, miután külön-külön kilépett a vese hilumából, mindkét oldalon egyetlen törzset alkotva egyesült.
A Kaneko és munkatársai által végzett tanulmány 25%-ban mutatta be a többszörös veseartériákat, amelyek magukban foglalták a poláris veseartériákat . Az irodalomban Baptista-Silva és munkatársai a bal veseér anatómiai variációinak jelentős prevalenciáját (kb. 92%) találták, , és a többszörös jobb veseér (több mint 2 ér) jelenlétét az esetek kb. 8-9,7%-ában találták. Másrészt Bergman és munkatársai rámutattak, hogy a vese vénák kevesebb variációt mutatnak, mint a veseartériák, és a többszörös vese vénák ritkák a bal oldalon (1%) és gyakoriak a jobb oldalon (28%) . Senecail et al. leírta, hogy a vesevéna anomáliái valódi csapdákat jelenthetnek a hasi képalkotás értelmezésében, különösen a CT- vagy MRI-vizsgálat során, ahol nem mindig ismerik fel őket . A rendellenes képalkotás technikai nehézségek forrása lehet a diagnosztikus vagy terápiás angiográfiában . Bayramoglu és munkatársai szerint a vese artériás osztódásainak számának eltérései a hilus régióban általában az embrió veseműködési rendellenességeihez társulnak .
Rouvière és munkatársai 29%-65%-os előfordulást figyeltek meg a vesemedencét keresztező veseerek anomális lefolyásával, ami ureteropelvin obstrukciót okoz . Az elzáródás, a szűkület és a szűkület oka lehet bármilyen külső kompresszió. A veseéren kívüli elzáródás legmegbízhatóbb oka a vese nem teljes rotációjára vezethető vissza . Ezért a vese rotációs hibája a struktúrák rendellenes elhelyezkedésének tanúja a hilumban . A hilus feldarabolását igénylő sebészeti beavatkozáshoz az erek és a vesemedence külön-külön lefogására van szükség, ami előnyösebb, mint a vese hilus en bloc tömeges kapcsozása. A nehéz hilusdisszekció a laparoszkópos műtét nyílt eljárássá történő átalakítását eredményezheti. A vesehegységben lévő struktúrák eloszlásának anatómiai ismerete fontos a különböző urológiai sebészeti eljárásokhoz. Így a jelenlegi megfigyelésben leírt variációk a veleszületett vese érrendszeri variánsok egyedi mintázatát mutatják be, amelynek sebészeti és radiológiai jelentősége van.
Köszönet
A szerzők köszönetet mondanak Sheetal Mohan asszonynak, MMMC előadójának és Ganesh Prasad úrnak, KMC, a művészi munkáért.