Nem számít az életkor, faj, fizikai képesség vagy aktivitási szint, a rotátorköpeny-sérülések a vállfájdalom egyik leggyakoribb okai. Csak az Egyesült Államokban évente több mint 6 millió ember fordul orvoshoz vállproblémák miatt. A fájdalom és annak alapvető okai, beleértve a műtét utáni rotátorköpeny-rekonstrukció után lábadozó betegek által jelentett fájdalmat is, megbízható kezelésének megtalálása igen komoly kihívást jelent.
Történet és kezelési szempontok
A területet kevésbé ismerők számára csak tájékoztató céllal adunk rövid tájékoztatást a kezelési lehetőségekhez és eredményekhez kapcsolódóan. Csaknem 100 év telt el azóta, hogy W. Muller 1898-ban először számolt be a rotátorköpeny-műtétről. Napjainkban a rotátorköpeny-elváltozások nehéz, kiterjedt formáira a zárt és félig zárt artroszkópos technikák mellett különböző megoldások állnak rendelkezésre. Az izomsorvadással járó krónikus degeneratív szakadásoknál elkerülhetetlen a funkcióvesztés. A masszív rotátorköpeny-szakadások kezelését a beteg egyéni igényeihez és a műtét előtti paraméterekhez kell igazítani a legjobb eredmény elérése érdekében. Röviden, először a vállsebésznek meg kell határoznia, hogy lehetséges-e a közvetlen transossealis helyreállítás. Ha nincs elegendő maradék szövet, a szövet atrófiás, és az íncsonk csak nagy feszítéssel csökkenthető, részleges zárásra marginális konvergencia technikát lehet alkalmazni, biceps tendoplasztikát lehet végezni, vagy helyi ínátültetést lehet végezni subscapularis vagy infraspinatus izomból. Továbbá, ha a defektus nem zárható megfelelően, például az idős, alacsony igénybevételű betegeket tubercleplastica/subacrominalis dekompresszióval lehet kezelni, míg a 60 évnél fiatalabb, nagyobb igénybevételű betegeknél izom- és ínátültetést kell végezni. Fontos, hogy minden erőfeszítést meg kell tenni a korai anatómiai rekonstrukció elvégzésére fiatal betegeknél, valamint a fájdalom csökkentésére, mivel a rotátorköpeny funkciója jelentős jelentőséggel bír a munkaerőpiacon. Fiatalabb betegeknél például a kiegyensúlyozott posterosuperior defektus deltoid izomátültetéssel rekonstruálható, ellentétben a kiegyensúlyozatlan defektussal, amelyet a legjobb a latissimus dorsi izom és ín aktív átültetésével kezelni. Az elülső defektusok általában a mellizom áthelyezésével kezelhetők. Ha azonban a felkarcsontfej felfelé vándorolt, ha osteoarthritis jelei vannak jelen, és ha a beteg 70 évnél idősebb, mentő eljárásként fordított protézist lehet beültetni. Számos áttekintés készült mind a kezeléssel, mind a klinikai eredményekkel kapcsolatban, beleértve az izolált subscapularis ínszakadások kezelését ; masszív szakadások és artroszkóposan asszisztált rotátorköpeny-javítás, valamint artroszkópos rotátorköpeny-javítás kétsoros rögzítéssel Érdekes, hogy a rotátorköpeny integritásának a nyitott köpenyjavítás eredményére gyakorolt hatásának prospektív értékelése bizonyítékot talált arra, hogy a nyitott rotátorköpeny-javítás hatékony technikának számít, amely kiváló vállfunkciót állít helyre.
Anatómia
A rotátorköpeny négy kis izomból és azok musculotendinosus kapcsolódási pontjaiból áll, amelyek a Glenohumeralis ízület dinamikus stabilizátoraként működnek. Ezek az izmok nem egyenként, hanem komplexként működnek. Gyakran előfordul, hogy az emberek a rotátorköpeny egy adott tagját sérül meg, a legtöbb sérülés azonban általában egynél több izmot érint (1. és 2. ábra). A subscapularis izmot a nervus subscapularis ingerli, és a lapockán ered. Belülről forgatja a felkarcsontot, és a felkarcsont alsó gumóján helyezkedik el. A supraspinatus és az infraspinatus izmokat a nervus suprascapularis innerválja, a lapockán erednek, és a nagyobb görbületi csonton helyezkednek el. A supraspinatus abductálja a felkarcsont fejét és a felkarcsont fejének depresszoraként működik, míg az infraspinatus külsőleg forgatja és horizontálisan nyújtja a felkarcsontot. A teres minor a nervus axillaris által innervált, a lapockán ered, és a tuberositas majorra helyeződik, külsőleg forgatja és nyújtja a felkarcsontot. A subacromialis tér az acromion, a processus coracoideus, az acromioclavicularis ízület és a coracoacromialis szalag alatt helyezkedik el. A subacromialis térben lévő bursa biztosítja a rotátorköpeny kenését. Az 1. és a 2. ábra az elülső és a hátsó rotátorköpeny anatómiáját mutatja.
Rotátorköpeny anatómiája, elülső.
Rotátor mandzsetta anatómiája, hátsó.
Az acromion alsó felszíne és a felkarcsontfej felső oldala közötti teret impingement intervallumnak nevezik. Ez a tér általában szűk, és maximálisan szűk, amikor a kar abdukált állapotban van. Bármilyen állapot, amely tovább szűkíti ezt a teret, impingementet okozhat. Az impingement eredhet külső kompresszióból vagy a rotátorköpeny kompetenciájának elvesztéséből. Bármilyen okból, például túlhasználatból vagy sérülésből eredő fájdalom, például a sporttevékenységekből, a munkafeladatokból vagy a napi teendőkből eredő ismétlődő fej feletti mozgások a mandzsetta használaton kívüliségéhez vagy gyengeségéhez vezethetnek. A gyengeség a felkarcsont fejének cephaladi vándorlását eredményezi a depresszorok elvesztése miatt.
Kritikus kérdések: Krónikus betegség és fájdalomcsillapítók
A váll anatómiája és biomechanikája mindig a kórtörténet és a fizikális vizsgálat alapján irányítja a rotátorköpeny-sérülések megfelelő diagnózisát és kezelését. Még mindig ellentmondásos, hogy mikor ajánlott a rotátorköpeny műtét, Bytomski szerint & Fekete ilyen, a műtéti kezelés általában a refrakter eseteknek van fenntartva, amelyek kimerítették a konzervatív intézkedéseket, beleértve a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek (NSAID), kortikoszteroid injekciók és a funkcionális rehabilitációs terápia kezelését. Lényegében a konzervatív intézkedéseket általában a kezelőorvos gondosan értékeli Számos tanulmány dokumentálta az 1-5 cm-es teljes vastagságú rotátorköpeny-szakadások műtéti kezelését követő magas sikerességi arányokat. Azonban, ahogyan Van Linthoudt és munkatársai megállapították, a műtét utáni tünetek átlagos időtartama 12 hónap (tartomány 3-48 hónap) és a betegek által értékelt, a váll erejének (a szakadás előtti érték 75%-a) helyreállításáig eltelt 10 hónapos átlagos idő elrettentő lehet, függetlenül a panaszok mértékétől. Továbbá a Van Linthoudt által vizsgált, teljes vastagságú rotátorköpeny-szakadás műtéti kezelésén átesett betegeknek csak 25%-a mutatott javuló mozgástartományt hat évvel a műtét után . Történelmileg még kedvezőtlenebb és kiszámíthatóbb eredményeket találtak a masszív (>5 cm) szakadások kezelésében, mint a kis és közepes méretű szakadásokban; a masszív rotátorköpeny-szakadásban szenvedő beteg számára a legmegfelelőbb kezelés meghatározása kihívást jelenthet a következetlen eredmények miatt. Jines és Savoie szerint azonban az artroszkópos helyreállítással végzett újabb munkák még a nagy és masszív mandulaszakadások esetében is a betegek 88%-ánál jó vagy kiváló eredményeket mutatnak. Ezenkívül jól ismert, hogy nem minden masszív rotátorköpeny-szakadás esetében következetlenek az eredmények. Kim és munkatársai tanulmányukban arra a következtetésre jutottak, hogy a közepes és nagy, teljes vastagságú rotátorköpeny-szakadások artroszkópos helyreállítása ugyanolyan eredménnyel járt, mint a technikailag sikertelen artroszkópos helyreállítások, amelyeket a mini nyitott technikára való áttéréssel sikerült megmenteni. Valójában e kutatók szerint a műtéti eredmény a szakadás méretétől függött, nem pedig a javítás módszerétől.
A műtéti rotátorköpeny-javításon átesett betegeknél a gyógyulási fázis megfigyelt krónikus jellege miatt fontos megjegyezni, hogy a krónikus fájdalom következetesen összefügg a fogyatékossággal és a pszichológiai distresszel . A WHO vizsgálatban a krónikus fájdalomban szenvedők a krónikus fájdalom nélküli betegekhez képest szignifikánsan nagyobb valószínűséggel tapasztaltak jelentős korlátozottságot az aktivitásban, valamint szorongásos vagy depressziós zavarban szenvedtek . Ebben a tekintetben a fájdalom kezelése és a műtét utáni rotátorköpeny-rekonstrukcióval járó funkcióvesztés helyreállítása jelentős kihívást jelent az ortopéd sebész számára.
Érdekes, hogy a műtét előtt a betegnek a műtét utáni rotátorköpeny-rekonstrukció eredményével kapcsolatos várakozásai befolyásolják a tényleges eredményt. Az életkor, a nem, a dohányzás, a Workers’ Compensation státusz, a tünetek időtartama, a korábbi műtétek száma, a társbetegségek száma, a szakadás mérete és a javítási technika figyelembevételével végzett szigorú többváltozós elemzés megerősítette, hogy a nagyobb elvárások szignifikáns független előrejelzői voltak mind az egy év múlva tapasztalt jobb teljesítménynek, mind az összes vizsgált értéken tapasztalt nagyobb javulásnak. Ez a megfigyelés, valamint a rotátorköpeny-rekonstrukció utáni műtét utáni felépülés ismert krónikus jellege adta az indíttatást egy hosszú távú kezelési és gyakorlati betegmegfelelési program kidolgozásához a betegek folyamatos nyomon követése és gondozása révén. Így az egyszerű terápiát önmagában bármilyen kezelési móddal, farmakológiai és vagy fizikai manipulációval, mérsékelt vagy erős beteginterakcióval kell párosítani.
A krónikus fájdalommal küzdő betegek kezelése, ahogyan az a rotátorköpeny-sérüléseknél gyakran megfigyelhető, általában vényköteles gyógyszereket, például opioidokat tartalmaz, amely megközelítés csökkentheti a fájdalmat, de gyakran nem javítja a funkciót, és jelentős káros következményekkel is jár, mint például opioidfüggőség, opioidok okozta hiperalgesia, kognitív diszfunkció és az immunrendszer elnyomása . A fizikoterápia és a mozgásprogramok enyhíthetik a fájdalom bizonyos típusait, bár a megfelelőség gyakran problémát jelent. A PUBMED-ben 38 122 tanulmány található a posztoperatív eljárásokkal kapcsolatos fájdalomról. Ezenkívül 30 tanulmány kifejezetten a fájdalommal és a rotátorköpeny rekonstrukciós műtéttel kapcsolatos.
H-Wave Device
Az elmúlt két évtizedben a kutatók egyre nagyobb érdeklődést mutattak a fájdalom kontrollja és a funkciók helyreállítása iránt elektromos stimuláció segítségével. E kutatások egyik területe a H-Wave® (Electronic Waveform Lab, Inc, Huntington Beach, CA, USA) készülékre összpontosított. A H-Wave készülék célja a krónikus fájdalom és a gyulladás csökkentése vagy megszüntetése. Ezt a célt négy mechanizmuson keresztül lehet elérni: először is a kis átmérőjű vázizomrostok és a nyirokrendszer simaizmainak közvetlen stimulálásával nagyon alacsony frekvencián (1-2 Hz) létrehozott interstitialis folyadékeltolódások révén. Ez az ingerlés e specifikus izomtípusok hosszú ritmikus összehúzódását eredményezi, ami megszüntetheti a gyulladás forrását jelentő fehérjék felhalmozódását: a fájdalom és a kapcsolódó fogyatékosság fontos összetevője a traumás vagy krónikus sérült betegeknél . Másodszor, a H-hullám készülék magas frekvencián (60 Hz) alkalmazva mély érzéstelenítő/analgetikus hatást fejt ki az idegben lévő nátriumpumpa működésének befolyásolásával. Harmadszor, a közelmúltban végzett állatkísérletek kimutatták, hogy a vázizomzat H-Wave készülékkel történő stimulálása a mikrocirkuláció jelentős növekedését eredményezte, ami nitrogén-oxid-függő volt. Negyedszer, a rágcsálók hátsó végtagjainak ismétlődő HWDS a véráramlás mélyreható és gyors növekedését eredményezte a megfigyelt angiogenezis függvényében . Ez a két tényező kizárja annak lehetőségét, hogy az ismétlődő HWDS csökkenti a gyulladást és elősegíti a gyorsabb gyógyulást és a jobb felépülést a fehérje felhalmozódás megszüntetése miatt olyan posztoperatív állapotokban, mint a rotátorköpeny rekonstrukciója.
A közelmúltban laboratóriumunk metaanalízist végzett a H-Wave készülék és program mint nem farmakológiai analgetikus kezelés hatékonyságának és biztonságosságának szisztematikus áttekintésére krónikus lágyrészgyulladás és neuropátiás fájdalom esetén. Az elemzésbe öt, a H-Wave készülékkel elért fájdalomcsillapítással, a fájdalomcsillapító gyógyszerek csökkentésével és a funkciónövekedéssel kapcsolatos tanulmányt vontunk be. Az adatokat véletlenszerű hatásmodellel elemezték, beleértve a variabilitás, a vizsgálat mérete és a hatásméret torzításának értékelésére szolgáló kiigazítást. A metaanalízisbe összesen 6535 résztvevőt vontak be. Az eredmények azt mutatják, hogy a H-Wave készülék mérsékelt vagy erős hatást gyakorol a fájdalomcsillapításra, a fájdalomcsillapító gyógyszerek szükségességének csökkentésére és a funkciók növelésére. A legerőteljesebb hatást a funkció javulása esetében figyelték meg, ami arra utal, hogy a H-Wave készülék elősegítheti a munkába és más kapcsolódó napi tevékenységekhez való gyorsabb visszatérést.
A fájdalomcsökkentés indoklása
A fájdalom alulkezelt lehet, ami hozzájárul a szorongáshoz, amint arról az Egészségügyi Világszervezet is beszámolt. A fájdalmat túl is kezelhetik, ami akaratlanul hozzájárulhat a kábítószer-függőséghez, a kábítószer-eltérítéshez és akár a halálhoz is. Így a primum non nocere – először is, ne árts – nem könnyen valósítható meg a fájdalom farmakológiai kezelésében, különösen a krónikusan jelentkező fájdalom esetében. 2008-ban Henn és munkatársai egy 125, munkáskártérítési igényekkel rendelkező betegre kiterjedő perspektivikus vizsgálatban arra a következtetésre jutottak, hogy a nem munkáskártérítési igényekkel rendelkező betegekhez képest még a zavaró tényezők (pl. életkor, munkakövetelmények, alacsonyabb családi állapot, iskolai végzettség, műtét előtti elvárások) ellenőrzése után is rosszabb eredményekről számolnak be. Így mivel a Henn és munkatársai által végzett tanulmány bizonyítékot szolgáltat arra, hogy a munkáskártérítési igény megléte a rotátorköpeny-javítást követően kevésbé robusztus kimenetelt jelez, érdeklődést keltett a H-Wave Device Stimulation (HWDS) értékelése iránt a kimeneti eredmények javítása érdekében. Ráadásul a Kasten és munkatársai szerint a vállműtét még a mai ultra technikai fejlettség mellett is jelentős fájdalmat okozhat. A randomizált, kontrollált vizsgálatok adatai szerint a felső végtag műtétje során és után helyi vagy regionális érzéstelenítés ajánlott a fájdalomcsillapításhoz. Ez a kezelés erős függőséget okozó opioidokat és nem-szteroid gyulladáscsökkentőket tartalmaz egy multimodális fájdalomcsillapítási megközelítésben. Továbbá mivel a fájdalom a randomizált, kontrollált vizsgálatok metaanalízise szerint mély, a váll műtétje alatti és utáni fájdalomcsillapításhoz interszkalenikus blokk ajánlott. További ajánlások közé tartozik a posztoperatív fizioterápia. Érdekes módon, míg az artroszkópos eljárások alkalmazása a legtöbb térdbetegség esetében viszonylag enyhe és kontrollált fájdalmat eredményez, ismert, hogy a rotátorköpeny-javítás és -rekonstrukció artroszkópos eljárásai jelentősebb fájdalmat okoznak a betegnek a felépülési fázisban, és ezért továbbra is nagy kihívást jelentenek. A fájdalomcsillapító pumpák megjelenését kezdetben sok vállsebész lelkesedéssel fogadta, de súlyos szövődményekhez vezetett, beleértve a chodrolízist is. Valójában több tanulmány, amelyet egy szarvasmarha- és nyúlporcvizsgálat is megerősített, azt sugallta, hogy a bupivakán, a fájdalomcsillapítókban általánosan használt helyi érzéstelenítő jelentős kondrotoxicitást okoz .
Ezt szem előtt tartva laboratóriumunk az elmúlt két évtizedben nem farmakológiai alternatívát keresett a fájdalom kezelésére és a különböző sérülések és állapotok akut, szubakut és krónikus szakaszaihoz, valamint a műtét utáni felépüléshez és rehabilitációhoz kapcsolódó fájdalom és funkcióvesztés helyreállítására. A lágyrészgyulladás, a neuropátiás fájdalom és különösen a rotátorköpeny-sérülésekből eredő fájdalom kezelésének korlátozott lehetőségei hatékonyabb terápiák keresésére ösztönöztek; az alábbi tanulmány e fáradságos keresés egyik példája.