Az ISMP nemrég értesült két 6 éves gyermek tragikus haláláról, amely súlyos posztoperatív hiponatrémia miatt következett be. A halálos események két különböző kórházban történtek. Legalább az egyik esetben egyértelmű, hogy a sima D5W (5%-os dextróz vízben) gyors posztoperatív beadása a szabad vízvisszatartás (más néven vízmérgezés, amelyet alább ismertetünk) következtében akut hyponatraemiához vezetett. A posztoperatív gyermekeknél nagy a hyponatraemia kialakulásának kockázata, és a szakirodalomban számos halálos kimenetelű betegségről számoltak be e rendellenesség miatt.1-14 Amikor a szérum nátriumkoncentrációja 24-48 óra alatt gyorsan 120 mEq/L alá csökken – mint az alább leírt két esetben -, a szervezet kompenzációs mechanizmusa gyakran túlterhelődik, és súlyos agyödéma alakul ki, ami agytörzsi sérvhez, a létfontosságú középagyi struktúrák mechanikus összenyomásához és halálhoz vezet.15
1. eset
Az első esetben a gyermeknél ambuláns mandulaműtétet és adenoidectomiát végeztek. A posztoperatív utasításban “1000 cc D5W – 600 cc q8h” intravénás folyadékpótlás szerepelt. Egy tapasztalt gyógyszerész véletlenül rosszul számította ki az infúziós sebességet, és 75 ml/óra helyett 200 ml/órát írt be a gyermek elektronikus gyógyszerelési nyilvántartásába (eMAR). Számológépet használt, és kétszer is elvégezte a számítást, de rosszul állította be a matematikai problémát. Úgy gondolkodott, hogy hány 600 ml-es “adagra” lenne szükség, és a következőképpen állította be a számítást: 600 ml (a 8 órán át infundálandó mennyiség) osztva 3-mal (a 600 ml-es “adagok” száma, amelyekről úgy gondolta, hogy 24 órán keresztül szükségesek), és 200 ml/órás infúziós sebességre jutott.
A nővér, aki az infúziót elindította, nem vette észre a gyógyszerész hibáját. Gyorsan átnézte a sebész posztoperatív utasításait, és szerzett egy zacskó D5W-t, amit fel kellett akasztania. De az egység rohanó tempója miatt sietősnek érezte magát, és az ellenőrzés során elvonta a figyelmét, mert meg kellett találnia az infúziós pumpát az infúziós oldat beadásához. A nővér úgy gondolta, hogy az írásos rendelésről való emlékezete elegendő a gyógyszerész eMAR-bejegyzésének ellenőrzéséhez. Ez nem volt a szokásos gyakorlata; azonban az osztályon dolgozó többi ápolóhoz hasonlóan ő is bízott a gyógyszerészek pontosságában, akik “soha nem hibáztak”. Amikor az első 1000 ml D5W tasak kiürült, a nővér felakasztott egy második tasakot, hogy 200 ml/óra sebességgel infundáljon.
A gyermek a nap folyamán többször is hányt kis mennyiségű sötét, véres váladékot, ahogy az a műtét miatt várható volt. A gyermek édesanyja a délutáni várható elbocsátási időponthoz közeledve megkérte a nővért, hogy adjon neki hányáscsillapítót, mielőtt hazavinné a lányát. Körülbelül 40 perccel azután, hogy 12,5 mg promethazint kapott intravénásan, a gyermek letargikus lett, és rángatózó mozgásokat, merev végtagokat és hátrahunyt szemeket tapasztalt. A sebész ezt a promethazin okozta dystonikus reakciónak tulajdonította, beadott egy adag intravénás difenhidramint, és a gyermeket felvették a sebészeti osztályra.
A következő néhány órában a gyermek hányása súlyosbodott, egyre kevésbé reagált, és a rohamszerű aktivitás sokkal kifejezettebbé és gyakoribbá vált. Az ápolók többször felhívták a gyermek sebészét, hogy jelentsék a rohamszerű aktivitást, amelynek során további adag intravénás difenhidramin adagokat írtak fel, majd adtak be. Több ápoló azt is elmondta a sebésznek, hogy a rohamszerű aktivitás többnek tűnik, mint a promethazinra adott dystonikus reakció, bár egyik ápoló sem volt még tanúja ilyen reakciónak. Sajnos ez idő alatt az ápolók nem vették észre az infúziós sebesség hibáját, és nem ismerték fel, hogy a sima D5W infúzió önmagában vagy a 200 ml/óra infúziós sebesség nem biztonságos egy 6 éves gyermek számára. Ezt követően a második tasak infúziója után egy harmadik 1000 ml D5W tasakot akasztottak fel.
Miután a gyermeknél jelentős bradycardia alakult ki, ami miatt kódot kellett hívni, a sebész bejött a kórházba, megfigyelte, hogy a gyermeknek grand mal rohama volt, és konzultált egy gyermekorvossal a rohamok kezeléséhez. A konzultáló gyermekorvos végül felismerte, hogy a gyermeknél hiponatrémia és vízmérgezés lépett fel, ami az előző 12 órában tévesen alkalmazott 200 ml/óra infúziós sebességnek és az infúzióban lévő nátrium-klorid hiányának tudható be. A gyermek pupillái nem reagáltak és decerebrát testtartást mutatott. A statikus laboratóriumi vizsgálatok 107 mEq/L kritikusan alacsony nátriumkoncentrációt mutattak ki. Az agy CT-vizsgálata agyödémát mutatott ki, és a kezelés ellenére a gyermek később meghalt.
2. eset
A második esetben a gyermeket az aorta coarctatio miatt műtötték meg, amit az egyébként tünetmentes, egészséges gyermeknél egy iskolai vizsgálat során állapítottak meg. A gyermek műtét utáni lefolyása látszólag jól haladt, de később, a műtét utáni 1. napon orvosa furoszemid infúziót írt elő (1 mg/óra), mivel a gyermek vizeletürítése több EDECRIN (etakrinsav) adag ellenére is kevesebb volt a vártnál. A műtét utáni 2. napra a gyermek szérum nátriumszintje lecsökkent, ezért orvosa nátrium-klorid infúziót írt elő. Bizonytalan, hogy a nátrium-kloridot valaha is beadták-e, mivel a gyermek nátriumszintje tovább csökkent, és az előírt infúzió beadását soha nem dokumentálták a MAR-on.
A gyermek a műtét utáni 2. nap reggelén egyre kevésbé reagált, és szülei több nővérnek is aggodalmukat fejezték ki, amikor nem tudták felébreszteni fiukat. Az ápolók biztosították a szülőket arról, hogy a mély alvás a gyermek által kapott fájdalomcsillapító gyógyszer – HYDROmorphone – miatt várható. A szülők folyamatos, ismételt aggodalma ellenére az ápolók nem ismerték fel, hogy a gyermek nem egyszerűen mélyen alszik, hanem a súlyos, életveszélyes hyponatremia jeleit mutatja.
Amikor a gyermek kora délután rohamszerű aktivitást kezdett tapasztalni, az ápolók a mozgást a gyermek fájdalomtól való “nyugtalanságának” tulajdonították. A gyermek hányni is kezdett. Sajnos az orvost nem tájékoztatták a gyermek kogníciójának megváltozásáról, a folyamatos oliguriáról, a hányásról és a rohamszerű aktivitásról. Amikor az intenzív terápiás intenzív orvos kora este meglátogatta a gyermeket egy rutin felmérés céljából, gyorsan felismerte a problémát. A gyermek ekkor már nem mutatott reflexeket, és nem reagált fájdalmas ingerekre. Az intubálás és a lélegeztetés támogatása, valamint a hyponatraemia és az agyödéma agresszív kezelése ellenére a gyermek a következő napon meghalt.
Noha ezen események számos hozzájáruló tényezője és mélyen gyökerező oka eltérő, két közös ok egyértelmű: 1) a szakmai személyzet ismereteinek hiánya a hyponatraemia okait és jeleit illetően, és 2) a szakmai személyzet nem reagált az 1. esetben több nővér, a 2. esetben pedig a szülők által a gyermekek gyorsan romló állapotával kapcsolatban kifejezett aggodalmakra.
Hyponatremia és vízmérgezés
A hyponatremia a leggyakoribb elektrolitbetegség,15 különösen a kórházi betegek körében. Vizsgálatok szerint a műtét utáni betegek több mint 4%-ánál alakul ki klinikailag jelentős hyponatraemia a műtétet követő 1 héten belül, ahogy az intenzív osztályon (ICU) kezelt betegek 30%-ánál is.15-18 Általánosságban elmondható, hogy a hyponatraemia okai változatosak, kezdve bizonyos gyógyszerektől (pl., diuretikumok, heparin, ópiátok, desmopresszin, protonpumpa-gátlók) és betegségállapotok (pl. vese- és májkárosodás, hypothyreosis vagy kortizolhiány), ambuláns környezeti feltételek (pl. hosszan tartó testmozgás meleg környezetben) és saját magunk által okozott állapotok (pl. pszichogén polydipsia, csecsemők csapvízzel vagy túl híg tápszerrel való etetése). A kórházban szerzett hyponatraemiának a fent leírt események szempontjából leginkább releváns okai azonban kettősek: a sima D5W vagy hipotóniás sóoldat parenterális oldatainak műtét utáni beadása, valamint a gyermekek vízháztartás fenntartására való korlátozott képességének fel nem ismerése.15
A szakirodalom áttekintése arra utal, hogy a hipotóniás sóoldat vagy a sóoldat nélküli parenterális folyadékok beadása fiziológiailag nem megfelelő és potenciálisan veszélyes a kórházban fekvő gyermekek számára.1 Egy 2003-as elemzés1 több mint 50 bejelentett neurológiai megbetegedést és halálesetet, köztük 26 halálesetet talált egy 10 éves időszak alatt, amelyek a kórházban szerzett hiponatrémia következményei voltak olyan gyermekeknél, akik hipotóniás sóoldatos parenterális folyadékot kaptak.1-14 Ezen esetek több mint fele posztoperatív környezetben történt, korábban egészséges gyermekeknél, akik kisebb műtéteken estek át. A gyermekek különösen érzékenyek a vízmérgezésre, mivel hajlamosak a nem megfelelő antidiuretikus hormon szindróma (SIADH) kialakulására.1 Az intravénás folyadékpótlást igénylő gyakori gyermekkori állapotok, mint például a tüdő- és központi idegrendszeri fertőzések, a dehidratáció és a posztoperatív állapot, az antidiuretikus hormon (ADH) termelésének nem ozmotikus – és ezért nem megfelelő – stimulációjával járnak együtt.1,14 A posztoperatív nem ozmotikus stimulus az ADH felszabadulására jellemzően a harmadik posztoperatív napra megszűnik, de az ötödik posztoperatív napig is eltarthat1,18. A fájdalom, a hányinger, a stressz, az ópiátok, az inhalációs érzéstelenítők és a hipotóniás sóoldat vagy sóoldat nélküli oldatok adása szintén serkenti az ADH túlzott felszabadulását gyermekeknél.1,14
A gyermekek a hiponatrémia miatt kialakuló agyduzzanat hatásaival szemben is sérülékenyebbek, mivel a normál szérum nátriumszint kevésbé jelentős csökkenése esetén encephalopathia alakul ki, mint a felnőtteknél, és rossz a prognózisuk, ha nem indul időben terápia. Gyermekeknél a nagyobb agy/koponya méretarány miatt kevés hely van az agy terjeszkedésére.1,17,19 A gyermekek 6 éves korukra érik el a felnőtt agyméretet, míg a teljes koponyaméretet csak 16 éves korukban.
A hiponatraemiás encephalopathiát nehéz lehet felismerni gyermekeknél, mivel a tünetek változóak lehetnek.2,18 A legkövetkezetesebb tünetek közé tartozik a fejfájás, hányinger, hányás, gyengeség, szellemi zavartság és letargia. Az előrehaladott tünetek az agyi sérv jeleit mutatják, beleértve a görcsöket, a légzésleállást, a nem kardiogén tüdőödémát, a tág pupillákat és a dekortikált vagy dekerebrált testtartást.1
Az alacsony szérum nátriumszint túl gyors vagy túl lassú korrigálása esetén helyrehozhatatlan károsodás következhet be. Miután a szabad vízforrást eltávolítottuk, a nátriumszintet általában 4-6 mEq-val emeljük az első 1-2 órában izotóniás vagy közel izotóniás nátrium-klorid infúzióval.15 A görcsrohamokkal, súlyos zavartsággal, kómával vagy agytörzsi sérv jeleivel rendelkező betegeknek hipertóniás (3%-os) sóoldatra lehet szükségük a nátriumszint korrigálásához, de csak annyira, hogy a tünetek progressziója megálljon. Léteznek képletek a hipertóniás sóoldat dózisának meghatározására a helyettesítő kezelés során.14 Egyes klinikusok úgy vélik, hogy súlyos esetekben a hiponatrémia kezelésének gyorsnak kell lennie, mivel a túl lassú kezelés kockázatát – agysérv – nagyobbnak érzik, mint a túl gyors kezelés kockázatát – ozmotikus demielinizációs szindróma, amely az agytörzs fehérállományának elváltozásaival jár együtt.14 Ezek az elváltozások felnőtteknél gyakoribbak. (Megjegyzés: Az előző információk semmiképpen sem elegendőek a hyponatremia kezelésének irányításához, és nem javasoltak bizonyítékokon alapuló kezelési standardként. Csak azért közöltük, hogy érzékeltessük, hogy a hyponatremia megelőzésével és kezelésével kapcsolatban eltérőek a szakértői vélemények, és hogy vitára ösztönözzük az elektrolitpótlási protokollok kidolgozásával megbízott interdiszciplináris klinikai csoportot.)
Következtetések
A betegek – különösen a gyermekek – hidratálására használt posztoperatív infúziós oldatokra vonatkozó gyakorlati szabványokat kell kialakítani. A standardoknak el kell ismerniük, hogy a fenntartó parenterális folyadékokban lévő sóoldatok adása fontos profilaktikus intézkedés, amelyet meg lehet tenni a hyponatremia megelőzésére gyermekeknél, akik hajlamosak az ADH-termelés fokozódására.15 Adott esetben a kritériumoknak tartalmazniuk kell, hogy mikor kell laboratóriumi vizsgálatokat végezni az elektrolitszintek meghatározására azoknál a betegeknél, akik hosszabb időn keresztül IV folyadékot kapnak hidratálás céljából.
A hyponatraemiás, vízmérgezésben és/vagy SIADH-ban szenvedő betegek azonosítására, kezelésére és monitorozására protokollokat kell kidolgozni. A klinikailag szignifikáns hyponatraemia nem specifikusan jelentkezhet; ezért a szakszemélyzetnek a korai tünetekkel vagy megváltozott tudatállapottal jelentkező betegeknél ezt is be kell vonnia a differenciáldiagnózisok közé. Minden orvosnak, gyógyszerésznek és ápolónak alaposan ismernie kell a folyadék- és elektrolitegyensúlyt, valamint a hyponatraemia, a vízmérgezés és a SIADH patofiziológiáját, hogy a tünetek megjelenésekor növelni tudják a gyanú indexét, és hogy jobban reagáljanak a beteg állapotával kapcsolatos aggodalmakra.
Minden kórháznak fontolóra kellene vennie egy gyorsreagálású csoport (RRT) létrehozását is, amely lehetővé teszi bármely egészségügyi dolgozó számára, hogy egy interdiszciplináris csapatot hívjon a betegágy mellé teljes körű értékelésre, ha attól tart, hogy valami komoly baj van a beteggel, és megfelelő válasz nélkül fejezte ki aggodalmát. Az RRT lehetőséget biztosít a beavatkozásra, mielőtt tragédia történne. Amint az RRT megalakult és jól működik, fontolja meg, hogy felkéri a betegeket és a családtagokat, hogy hívják fel az RRT-t, hogy a biztonságukkal és egészségükkel kapcsolatos megoldatlan aggodalmakkal foglalkozzanak; a finom változásokat a családtagok könnyebben azonosíthatják kórosnak, mint az egészségügyi szolgáltatók. Az RRT-kről bővebben lásd 2006. június 1-jei hírlevelünket. Az ISMP Canada egy biztonsági közleményt is közzétett egy fiatal beteg halálával kapcsolatban, akinél hiponatrémia alakult ki a hipernatrémia és a centrális diabetes insipidus kezdeti kezelésére használt desmopressin és műtét utáni hipotóniás infúziós oldatok hatására.
- Moritz ML, Ayus JC. A kórházi hyponatraemia megelőzése: az izotóniás sóoldat használata mellett szóló érv. Pediatrics 2003;111:227-30.
- Arieff AI, Ayus JC, Fraser CL. Hyponatraemia és halál vagy maradandó agykárosodás egészséges gyermekeknél. BMJ 1992;304:1218-22.
- Burrows FA, Shutack JG, Crone RK. Az antidiuretikus hormon nem megfelelő szekréciója műtét utáni gyermekpopulációban. Crit Care Med 1983;11:527-31.
- Lieh-Lai MW, Stanitski DF, Sarnaik AP, et al. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion in children following spinal fusion. Crit Care Med 1999;27:622-27.
- Chen MK, Schropp KP, Lobe TE. A minimális hozzáféréssel végzett műtétek szövődményei gyermekeknél. J Pediatr Surg 1996;31:1161-65.
- Armour A. Dilutional hyponatraemia: a masszív, halálos kimenetelű intraoperatív agyödéma oka egy vesetranszplantáción átesett gyermeknél. J Clin Pathol 1997;50:444-46.
- Levine JP, Stelnicki E, Weiner HL, et al. Hypo-natremia a posztoperatív craniofaciális gyermekbetegek körében: kapcsolat az agyi sóvesztés szindrómával és a betegség kezelése. Plastic and Reconstructive Surgery 2001;1501-08.
- Eldredge EA, Rockoff MA, Medlock MD, et al. Postoperative cerebral oedema occurring in children with slit ventricles. Pediatrics 1997;99:625-30.
- Hughes PD, McNicol D, Mutton PM, et al. Postoperatív hyponatraemiás encephalopathia: vízmérgezés. Aust N Z J Surg 1998;68:165-68.
- McRae RG, Weissburg AJ, Chang KW. Iatrogén hyponatremia: a gyermekkori tonsillectomiát követő halál oka. Int J Ped Otorhinolaryn 1994;30:227-32.
- Judd BA, Haycock GB, Dalton RN, et al. Antidiuretic hormone following surgery in children. Acta Paediatr Scand 1990;79:461-66.
- Soroker D, Ezri T, Lurie S, et al. Symptomatic hyponatraemia due to inappropriate antidiuretic hormone secretion following minor surgery. Can J Anaesth 1991;38:225-26.
- Paut O, Remond C, Lagier P, et al. Severe hyponatremic encephalopathy after pediatric surgery: report of seven cases and recommendations for management and prevention. Ann Fr Anesth Reanim 2000;19:467-73.
- Agut Fuster MA, del Campo Biosca J, Rodriguez AF, et al. Post-tonsillectomy hyponatremia: a possible lethal complication. Acta otorrinolaringol Esp 2006;57:247-50.
- Craig S. Hyponatremia. eMedicine Emergency Medicine from WebMD. Sept 4, 2008.
- Upadhyay A, Jaber BL, Madias NE. A hyponatraemia előfordulása és prevalenciája. Am J Med 2006;119(7 Suppl 1):S30-5.
- Hawkins RC. Az életkor és a nem mint a hyponatraemia és a hypernatraemia kockázati tényezői. Clin Chim Acta 2003;337(1-2):169-72.
- Hoorn E, Lindemans J, Zietse R. Hyponatraemia kórházi betegeknél: epidemiológia, etiológia és tünettan. J Am Soc Nephrol 2004;15:561(A).
- Brown RG. A víz- és nátriumegyensúly zavarai. Postgrad Med 1993; 93:227-8, 231-4, 239-40.
- Watanabe N, Tani M, Tanaka Y, et al. Hydroxyurea okozta súlyos hyponatraemia tudatzavarral egy krónikus myeloid leukémiás betegnél. Rinsho Ketsueki 2004;45(3):243-46.
- Yeates KE, Singer M, Ross Morton A. Salt and water: a hyponatremia egyszerű megközelítése. Canadian Med Asso J 2004;170:365-69.