Az anesztézia szövődményei

A posztoperatív szövődmények kezelése: felkészült a kihívásra?

A kórházi orvosok számára ma már mindennapos, hogy a betegek kezelése túlmutat a komorbid állapotok hagyományos körén, amelyre a belgyógyászati képzés felkészített minket.

A posztoperatív hányinger és hányás, a teljes térdprotézist követő hipotenzió vagy az epehólyag-eltávolítás utáni láz mind ismerős problémává váltak, amelyekkel a kórházi orvosok nap mint nap foglalkoznak.

A kérdés azonban fennáll: felkészültek és kompetensek vagyunk-e ezen problémák kezelésére? Mivel a sebészeti társkezelés egyre inkább az orvosi gyakorlatunk szerves részévé válik, döntő fontosságú, hogy képesek vagyunk-e bizonyítékokon alapuló gyakorlati standardokat (vagy szakértői csoport ajánlásait) felhasználni e problémák kezeléséhez. Az új betegpopulációnk legjobb ellátása érdekében meg kell értenünk az anesztéziával járó szövődményeket.

A posztoperatív/aneszteziológiai szövődmény kezelése

A kórházi orvosoknak képesnek kell lenniük arra, hogy aktívan kezeljék betegeik műtétből eredő orvosi szövődményeit. A műtétek kezdeti szövődményeinek túlnyomó többsége az anesztéziára vezethető vissza. A kórházi orvosnak képesnek kell lennie arra, hogy megértse, felismerje és kezelje ezeket a korai szövődményeket.

A szövődmények könnyen növelhetik a súlyos morbiditás és esetleg a mortalitás kockázatát. A beteg elhalálozásának figyelmeztető jeleinek korai felismerése lehetővé teszi a kórházi orvos számára, hogy betegét hatékonyabban és eredményesebben ápolja. Fontos továbbá, hogy a kórházi orvos megértse a beteg műtét során alkalmazott altatás típusával kapcsolatos lehetséges szövődményeket, azaz az általános kontra neuraxiális kontra idegblokkolás kontra idegblokkolás kontra mérsékelt vagy tudatos szedáció.

Az altatásválasztás kezelése (a szövődmények megelőzése)

Kórházi orvosként a sebészeti beteg kezelése továbbra is kihívást jelent. Ennek a kihívásnak része az altatásválasztás és a műtét orvosi szövődményeinek kezelése.

A betegünk legjobb kiszolgálása érdekében képesnek kell lennünk az altatásválasztás azonosítására és az egyes altatások mellékhatásainak felismerésére. A műtét típusa és/vagy a beteg társbetegségei végső soron meghatározzák az altatás kiválasztását.

A folyamat első lépése, hogy a kórházi orvos és a sebész (vagy aneszteziológus) között kommunikáció legyen. Ha egyszerűen megkérdezzük, hogy milyen típusú érzéstelenítést fognak alkalmazni a beavatkozás során, az nagyban javítja az eredményt és a kórházi orvos megértését a lehetséges mellékhatásokkal kapcsolatban. Ez a lépés gyakran a legfontosabb, és általában elmarad.

Az érzéstelenítésnek négy fő típusa van. Az első és leggyakoribb az általános érzéstelenítés. Az általános érzéstelenítést általában a legösszetettebb sebészeti beavatkozásokat igénylő betegek számára tartják fenn. A szövődmények közé tartozik a hörgőgörcs, a szívinfarktus, az aspirációs tüdőgyulladás, a mélyvénás trombózis (DVT) és a húgyúti fertőzés (UTI), hogy csak néhányat említsünk.

Az általános érzéstelenítés három fázisból áll: indukció, fenntartás (általában illékony szerek, például dinitrogén-oxid vagy halotánok formájában) és emergencia. A műtét utáni problémák, amelyeket a kórházi orvosnak fel kell ismernie, a következők: tüdőaspirációs kockázat, hörgőgörcs, szívterhelés a koszorúér-betegség (CAD) kockázati tényezőivel rendelkező betegeknél, trombózis kialakulása a betegek mozdulatlansága miatt, és a szívelégtelenség súlyosbodása a műtét alatti fokozott folyadékáthelyezések miatt.

Az általános érzéstelenítést lehetőség szerint kerülni kell a súlyos végstádiumú krónikus obstruktív tüdőbetegségben (COPD) vagy pangásos szívelégtelenségben (CHF) szenvedő betegeknél, másodlagosan a megnövekedett morbiditás és mortalitás miatt.

A második típusú érzéstelenítés a neuraxiális érzéstelenítés. Ez magában foglalja mind a spinális, mind az epidurális megközelítést. Ezeket a választási lehetőségeket leggyakrabban ortopédiai végtagi beavatkozások során alkalmazzák. Csökkent a szív- és tüdőszövődmény kockázata; azonban kisebb, de jelentős szövődménykockázatot hordoznak: duralis punkció, spinalis hematóma vagy epidurális tályog (mindegyiket dokumentálták már ezen anesztéziai megközelítések alkalmazásával).

A trombocitaellenes terápiát (clopidogrel stb.) alkalmazó betegeknél a terápiát 1 héttel el kell halasztani e megközelítés előtt.

A harmadik aneszteziológiai választási lehetőség, a perifériás idegblokk, gyakran alkalmazzák az általános érzéstelenítéssel együtt, a posztoperatív fájdalom csökkentése érdekében. A perifériás idegblokkolás önálló szerként is alkalmazható bizonyos helyi beavatkozásoknál, vagy ha a betegnél magas a szív- vagy tüdőszövődmények kockázata.

A perifériás idegblokkolás gyakori helyei közé tartozik a plexus brachialis vagy a combidegcsoport. Ezeknek a megközelítéseknek rendkívül alacsony a komplikációs aránya, különösen akkor, ha idegstimulátorral adják be, vagy ultrahangvezéreltek. Az idegblokkok kiválóan alkalmasak a posztoperatív fájdalomcsillapításra, és ezért csökkentik az olyan szövődményeket, mint az aspirációs pneumónia és a narkotikumok okozta túlzott szedáció.

A perifériás idegblokkok különösen hasznosak a súlyos obstruktív alvási apnoéban szenvedő betegeknél, mivel a narkotikumok használatát minimalizálni kell.

Végül a monitorozott aneszteziológiai ellátás (MAC) az aneszteziológiai szolgáltatások spektrumát jelenti, beleértve az intraoperatív monitorozást, a fájdalomcsillapítást és a támogató ellátást. A MAC nem jár teljes eszméletvesztéssel. Gyakran használnak olyan szereket, mint a propofol, perifériás idegblokkolással együtt, amikor MAC-et alkalmaznak.

A MAC-et gyakran alkalmazzák a kevésbé invazív beavatkozásokat igénylő betegeknél. A MAC csökkentette a hányinger és hányás epizódjait, posztoperatívan. A MAC hátránya, hogy nem tudja ellenőrizni a beteg légútjait, és potenciálisan növeli az aspiráció kockázatát. Gondos megfigyelést kell mutatni a MAC-et alkalmazó eljárás során.

Minden műtéti eljárás előtt kommunikációra van szükség mindhárom fél – a kórházi orvos, a sebész és az aneszteziológus – között. Az anesztézia kiválasztását a beteg eljárása és orvosi kockázata alapján kell elvégezni. Fontos, hogy kórházi orvosként jól ismerjük az egyes módszereket, és hogy orvosilag mikor ajánljuk az egyiket a másikkal szemben.

A kórházi orvosoknak valóban kritikus szerepük van az altatásválasztás befolyásolásában, de az összes altatási típus szövődményeinek kezelésében is. Ezek a szövődmények gyakran közvetlenül az eljárást követően jelentkeznek. A beteg standardizált megközelítése az akut posztoperatív időszakban csökkenti az ellátás variabilitását és javítja az eredményeket is. A leggyakoribb szövődmények közé tartoznak a következők: posztoperatív hányinger és hányás, légzésdepresszió, akut szívinfarktus, delírium és láz. Az egyes komplikációk kezelésére vonatkozó konkrét stratégiákat lásd alább.

Posztoperatív hányinger és hányás

A posztoperatív hányinger és hányás nemcsak a beteg számára jelent komoly problémát (aspirációs kockázat), hanem anyagilag is, mivel bizonyítottan növeli az ellátás teljes költségét és a kórházi tartózkodás hosszát (LOS). A hányingert és hányást befolyásoló tényezők közé tartozik az altatás típusa (dinitrogén-oxid használata), a műtét időtartama (a kockázat minden 30 perces növekedéssel nő) és a műtét típusa (fokozott a laparoszkópos, a fül-orr-gégészeti és az idegsebészeti beavatkozásoknál).

A legjobb szándék ellenére is gyakran fordul elő hányinger és hányás a műtét után. E tünetek kezelésére szolgáló stratégiák közé tartozik kezdetben az ágy fejének 30 foknál nagyobbra emelése (ha műtéti szempontból stabil) az aspirációs kockázat csökkentése érdekében, 4 mg ondansetron, kiegészítő oxigén (O2) és intravénás (IV) folyadékok alkalmazása a tünetek javítására, amíg az érzéstelenítés hatásai nem enyhülnek. A szívbetegség fokozott kockázatával rendelkező betegeknél posztoperatív elektrokardiogramot (EKG) kell készíteni, hogy kizárható legyen a posztoperatív iszkémia mint a hányinger és hányás forrása. Figyelemmel kell lenni a hányingert és hányást előidéző műtéti szövődményekre is, mint például az ileus vagy a lumbális perforáció.

Delírium a posztoperatív betegnél

A posztoperatív delírium kezelése csapatmunkában történik. Ez a megközelítés folyamatos kapcsolatot igényel nemcsak a beteggel, hanem az ápolószemélyzettel és a családdal is. Az új mentális állapotváltozás infekciós és kardiális okainak kizárása után a posztoperatív delírium kezelésének legfontosabb lépése a nem kémiai kezelés.

Egyes becslések szerint a posztoperatív delíriumban szenvedő betegek aránya 10-50% között mozog. Ez egy jelentős probléma, amely megnehezíti a betegellátást (az extubáció sikertelensége és a hosszú távú demencia fokozott kockázata), és növeli az egészségügyi rendszerek gazdasági terheit az intenzív osztály (ICU) megnövekedett erőforrásai és az intenzív osztályon töltött idő révén.

A delíriumos beteg kezdeti megközelítése nem farmakológiai jellegű kell, hogy legyen. A betegnek a jelenlegi helyzetéhez és körülményeihez való újraorientálása, a családtagok behívása és az enyhe ingerek, mint például az ápolási állomáshoz közeli szoba, lehetőség szerint mind felhasználhatók.

Ha a delírium minden reverzibilis ok kizárása után is fennáll, akkor kémiai szerek alkalmazására kerülhet sor. A haloperidol vagy a respiradon hasznos lehet a beteg biztonságát veszélyeztető viselkedés kezelésére. A haloperidolt el kell kerülni azoknál a betegeknél, akiknek meghosszabbodott a QT ideje vagy allergiásak, és ilyen körülmények között a respiradon helyettesíthető. Az ápolók bevonása a kezelési tervekbe szintén kritikus fontosságú, mivel ők képesek lesznek beavatkozni, ha az orvosok vagy a családtagok nem állnak rendelkezésre. Teljes csapatmegközelítést kell alkalmazni.

Myocardialis infarktus

A tényleges myocardialis infarktus kezelése meghaladja e fejezet kereteit. Meg kell azonban említeni, hogy a műtét előtti morbiditás és mortalitás szempontjából fokozott kockázatú betegeket a műtét előtt és után alapos fizikális vizsgálatnak kell alávetni. A magas kockázatú betegeknél posztoperatív EKG-t is el kell rendelni. A posztoperatív myocardialis infarktus kezelésének kulcsa a megelőzés az anesztézia megfelelő megválasztásával az aneszteziológiai/sebészeti csapattal.

A légzésdepresszió kezelése

Ez a szövődmény általában olyan betegeknél fordul elő, akiknek alapbetegségük a tüdő, általában COPD vagy obstruktív alvási apnoe (OSA). Ismét az ilyen betegségek műtét előtti szűrése jelenti a legjobb megközelítést a műtét előtti anesztézia helyes alkalmazásával együtt.

A teljes anamnézis és fizikális vizsgálat a kommunikációval együtt a legjobb. Abban az esetben azonban, ha a betegnél mégis jelentkezik ez a szövődmény, a kezelés kezdeti stratégiái a következők: a légutak védelmének fenntartása és béta-agonisták alkalmazása porlasztókon keresztül, a túlzott szedáció elkerülése bazális vagy szükség szerinti narkotikumokkal (a korai felismerést és a fájdalomcsillapítási konzultációt meg kell fontolni), kiegészítő O2 vagy folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP) alkalmazása, és végül helyes pozicionálás az aspiráció kockázatának csökkentése érdekében.

Minden olyan betegnél, aki nem képes elegendő légutat fenntartani, vagy akinél úgy érzik, hogy klinikailag dekompenzálódik, reintubálást kell végezni a légutak ellenőrzése céljából. Természetesen mellkasröntgent (CXR) kell elrendelni, ha a fizikális vizsgálat során bármilyen, tüdőgyulladásra vagy pneumothoraxra utaló leletet találunk.

Láz

A kórházi környezetben az egyik leggyakoribb jelenség, amely gyakran szorongást okoz a kórházi orvosoknak. A láz nagyon gyakori megközelítése nem mindig a legkörültekintőbb. A műtét utáni lázat az orvosegyetemi képzéshez hasonlóan kell megközelíteni: “Szél, víz, járás, seb, csodaszerek”.

A posztoperatív láz rendkívül gyakori, a betegek akár 60%-ánál is előfordul, függetlenül az alkalmazott érzéstelenítéstől. Az 1-3. posztoperatív napon a differenciáldiagnózisnak tartalmaznia kell az atelectasis (vitatott) tüdőgyulladást vagy a tüdőembóliát. Az UTI-k, DVT-k, sebfertőzések, gyógyszerek stb. az öt W mnemonika által leírtak szerint általában a 3-7. napon posztoperatív lázzal járnak, és ezért túlmutatnak e cikk keretein.

A lázat kezdetben konzervatívan kell kezelni a közvetlen posztoperatív időszakban, és kerülni kell a vértenyésztés, a CXR és a vizeletvizsgálat elvégzésének reflexét, kivéve, ha túlsúlyos fertőzés vagy szepszis jelei mutatkoznak. A láz legtöbb oka a műtét utáni első 24 órában magának a műtétnek a másodlagos gyulladásos oka.

A posztoperatív buktató elkerülése – kommunikáció

Az altatás után fellépő szövődmények kezelése bőven a kórházi szakorvos tevékenységi körébe tartozik. Az egyik leggyakoribb hiba azonban, amelyet a kórházi orvos elkövethet, az eljárás és az érzéstelenítés megválasztásának nem megfelelő megértése.

Elkerülhetetlen, hogy a kommunikáció a műtétet “megelőzően” történjen. Egyszerűen kérdezze meg a sebészt és/vagy az aneszteziológust, hogy milyen megközelítést terveznek alkalmazni. Gyakran előfordul, hogy a kórházi orvos hozzájárulása javíthatja a műtét kimenetelét vagy csökkentheti a műtét utáni komplikációkat.

Például a beteg OSA súlyosságának megbeszélése felvilágosíthatja a sebészt/aneszteziológust, és ezáltal befolyásolhatja az altatás megválasztását. Minden kórházi orvoscsoport egyedi körülményekkel rendelkezik a műtét előtti felvilágosítás műveletei és az aneszteziológusokkal/sebészekkel való interakció tekintetében. Elengedhetetlen azonban, hogy legyen egy közös cél.

A célnak a megfelelő kockázati rétegzésnek és ennek az információnak az aneszteziológus és/vagy a sebész felé történő közlésének kell lennie. E folyamat kezdeti megközelítését a folyamat szabványosításával kell kezdeni. Akár napi kommunikációs rendszerre van szükség a több szakterületet érintő team-viziteken keresztül, akár egyszerűen egy olyan elfogadott megközelítésre, amely szerint egyetlen beteg sem mehet a műtőbe a kórházi orvos és az aneszteziológus kommunikációja előtt, egy rendszert kell bevezetni. A kommunikációs rendszer lehetővé teszi az összes orvos nagyobb elégedettségét és a betegek jobb eredményeit.

A sebészeti ellátás javítását célzó projekt intézkedései és a kórházi orvoslás

A sebész és a kórházi orvos közötti kapcsolat fejlődik. Az értékegyenlet az adatméréssel kezdődik. A comanagement értékének legjobb bizonyítása érdekében a kapcsolatra vonatkozó célokat vagy minőségi intézkedéseket kell megvitatni.

Míg nem léteznek specifikus comanagement nemzeti szabványok, a Surgical Care Improvement Project (SCIP) olyan alapvető intézkedés, amellyel a sebészek magas értéket azonosítanak.

Az együttműködés célzott területei lehetnek az UTI/Foley, a DVT-profilaxis vagy a glikémiás kontroll intézkedések. Bár e mérőszámok egyike sem kapcsolódik közvetlenül az aneszteziológiai szövődményhez, fontos felismerni a kórházi orvos-sebész kapcsolat globális szemléletét és azt, hogyan lehet a legjobban kihasználni annak előnyeit. Azáltal, hogy a sebésszel előre meghatározott célokat határozunk meg, világosabb képet kaphatunk a hospitalistának ebben a folyamatban betöltött szerepéről.

VI. Mi a bizonyíték?

Apfel, CC, Roewer, N. “Risk assement of postoperative nausea and vomiting”. Int Anesthesiology Clinics. 41. kötet. 2003. pp. 13-31.

Fiesher, LA, Beckman, JA. “2007 Guideline on perioperative cardiovascular evaluation and care for the non-cardiac patient”. Journal American College of Cardiology. vol. 50. 2007. pp. 1707-1737.

Michota, F, Frost, S. “A műtét előtti értékelés. Használja a kórelőzményt és a fizikális vizsgálatot a rutinvizsgálatok helyett”. Cleveland Clinc Journal of Medicine. vol. 17. 2004. pp. 63-70.

Jin, F, Chung, F. “Minimizing perioperative adverse events in the elderly”. British Journal of Anesthesia. vol. 87. 2001. pp. 608-624.

Liu, LL, Wiener-Kronsih, JP. “Perioperatív aneszteziológiai problémák időseknél”. Critical Care Clinics. vol. 19. 2003. pp. 641-656.