Abstract
A térdfájdalom értékelésére használt képalkotás történelmileg a súlyt viselő anteroposterior (AP), laterális és napfelkelte röntgenfelvételeket tartalmazza. Szerettük volna felmérni, hogy mennyire hasznos a térd flexióban lévő, súlyt viselő (WB) poszteroanterior (PA) nézetének hozzáadása. Feltételezésünk szerint (1) a WB alagút nézet képes a WB AP felvételen nem látható radiográfiás osteoarthritis (OA) kimutatására, (2) az AP és az alagút nézet kombinációja növeli az OA radiográfiás kimutatását, és (3) ez további információt nyújthat a térdfájdalmat értékelő klinikus számára. Retrospektív módon áttekintettük 100 térdfájdalommal jelentkező térd (74 beteg) WB AP és alagút nézetű röntgenfelvételét, és elemeztük az ízületi gyulladás bizonyítékát. A WB alagút nézet és a WB AP kombinációja jelentősen növelte az ízületi rés szűkületének kimutatását a laterális () és medialis () rekeszben, szemben az AP nézettel önmagában. A kombinált nézetek jelentősen javították a medialis subchondralis ciszták (), a laterális tibialis plateau szklerózisa (), valamint a medialis rekeszben (), az intercondylaris bevágásban () és a sípcsontgerincben () található közepes-nagyméretű osteophyták azonosítását. A WB-alagút nézet hatékony eszköz arra, hogy további információt nyújtson a fájdalmas térd érintett kompartmentjeiről, amelyet az AP-kép önmagában nem nyújt.
1. Bevezetés
A térdfájdalom ortopédiai kivizsgálása alapos anamnézissel és fizikális vizsgálattal kezdődik. Ezt követően radiográfiás képalkotás segítségével meghatározható a beteg megfelelő diagnózisa, kezelése és prognózisa. A térdfájdalom kezdeti értékeléséhez használt standard röntgenképalkotás történelmileg a súlyt terhelő (WB) anteroposterior (AP), az oldalsó és a napfelkelte/Merchant nézetű röntgenfelvételekből állt. Tercier ellátó intézményünkben és beutalóközpontunkban konzultáció során gyakran tekintjük át a külső röntgenfelvételeket, amelyek nem tartalmaznak súlyt terhelő vagy hajlított térdfelvételeket. E terheléses vagy hajlított térdfelvételek nélkül nehézségekbe ütközik az esetleges radiográfiás osteoarthritis kimutatása és osztályozása. E tapasztalatok alapján jobban érdekelt bennünket, hogy a Rosenberg- vagy alagútnézeti röntgenfelvétel hozzáadása hogyan befolyásolná a látható radiográfiás osteoarthritis felismerését, meghatározását és lehetséges fokozatát.
Az eredetileg Holmblad által 1937-ben javasolt PA-felvétel a térdről mind a térdízületi tér és az intercondylaris bevágás jobb láthatóságát biztosítaná. Leírta a röntgenasztalon térdelő beteggel és 75°-os hajlításban lévő térddel végzett PA nézetet. Kijelentette, hogy ezzel a fokozott láthatósággal több osteophytát, laza testet és idegen testet lehet azonosítani ezzel a technikával. Azóta számos hasonló technikát, például a Rosenberg-, a Camp-Coventry-, a Béclère- és a Schuss-technikát írtak le a szakirodalomban, mindegyiket azzal a céllal, hogy tovább bővítsék a standard AP röntgenfelvételeken látható vizualitást.
A Rosenberg-módszer, amelyet Dr. Rosenberg 1988-ban írt le, egy 45°-ban hajlított térddel készített, súlyt terhelő PA-röntgenfelvétel . A Rosenberg-módszert azért fejlesztették ki, hogy betekintést nyerjenek a porctér intraoperatívan észlelt szűkülésébe, amely azonban nem látható kizárólag az extenziós, súlyt hordozó AP-röntgenfelvételen . A röntgenfelvételek ezzel a módszerrel történő elvégzésével a hagyományos röntgenfelvételekhez képest megnövekedett érzékenységet és specificitást tapasztaltak, mivel a hajlítás jobban láthatóvá tette a degenerációra érzékenyebb porcot a térd érintkezési zónáiban . Más módszereket is alkalmaztak, mint például a Camp-Coventry-módszert (hason fekvő helyzet, 40-50°-os hajlítás), a Béclere-módszert (fekvő helyzet, 60°-os hajlítás) és a Schuss-módszert (PA-s terhelés, 30-40°-os hajlítás) a térdízületi tér láthatóságának növelése érdekében. Ritchie és munkatársai megállapították, hogy amikor az extenziós AP röntgenfelvételt felváltotta a Schuss-kép, az artroszkópiák elvégzése 50%-kal csökkent a végleges műtét felé való elmozdulással a degeneratív elváltozások jobb láthatósága érdekében . Bár ezek a módszerek mind különböző hajlítási szögeket alkalmaznak, a legújabb tanulmányok nem találtak konszenzust a térdízületi tér megfigyelésének legjobb hajlítási szögét illetően .
Más tanulmányok korábban azt állították, hogy a térd OA diagnózisának meghatározásához fontos a súlyt terhelő röntgenfelvételek készítése . Resnick és Vint felhasználta ezt az információt, amikor hat betegből álló, a Holmblad vagy “alagút” nézetű PA megközelítést alkalmazó kísérletsorozatot készített, amely kimutatta az elpusztult porc fokozott megfigyelését . A szakirodalom nem egyértelmű, mivel a tanulmányok azt mutatják, hogy a nézetek kombinációja optimális az osteoarthritis azonosításához, míg mások azt állítják, hogy nincs bizonyíték arra, hogy az alagút nézetnek klinikai értéke van . A Resnick és Vint által készített előzetes információkhoz hasonlóan úgy véljük, hogy az AP nézetű röntgenfelvétel nem ismeri fel a térd degeneratív elváltozásainak minden radiográfiailag jelentős jelét. Ebben a vizsgálatban azt feltételezzük, hogy (1) a WB alagútnézet képes olyan radiográfiai osteoarthritis kimutatására, amelyet a WB AP önmagában nem képes kimutatni, (2) az AP és az alagútnézet együttes alkalmazásával nő a térd radiográfiai OA kimutatásának képessége, és (3) az alagútnézet által nyújtott hozzáadott információ segít az értékelésben és a lehetséges kezelési stratégiák meghatározásában.
2. Anyagok és módszerek
Az intézményi felülvizsgálati bizottság jóváhagyását követően azonosítottuk a térdfájdalommal jelentkező betegeket, akiket intézményünkben egy felnőtt rekonstrukciós ösztöndíjas ortopéd sebész látott. A betegeket akkor vettük be a vizsgálatba, ha az érintett, fájdalmas térdről WB AP és WB alagút nézetű röntgenfelvételt is készítettünk. A vizsgálatból kizárták azokat a betegeket, akiknél az érintett térdet korábban műtötték. A vizsgálatba 100 térdből álló konzekvens kohorszot (78 beteg) vontak be. Bár elismerjük, hogy néhány gyakorló orvos az oldalsó és a patellofemorális nézetet használja a tibiofemorális ízületi tér felmérésére , úgy véljük, hogy az AP röntgenfelvétel elegendő, és az oldalsó és a napfelkelte nézet több információt nyújt a patellofemorális ízületről. Ezenkívül a mediális és laterális rekeszeket nehéz megkülönböztetni az oldalsó nézetű röntgenfelvételen, ami kritikus szempont e vizsgálat szempontjából. Intézményünkben az alagútnézetet a Rosenberg-technika szerint végzik. A térd 45°-os hajlítású, poszteroanterior, terheléses nézete úgy készül, hogy a patella a képfelvevőhöz ér. A röntgencső 40 hüvelyk (101,6 cm) távolságra van a képfelvevőtől, amely a patella középpontjában van, és 10°-kal caudad felé mutat.
A vak röntgenfelvételeket két, a felnőttkori rekonstrukcióban jártas ortopéd sebész és egy mozgásszervi radiológus nézte át. Az adatgyűjtést elektronikus adatgyűjtő űrlap (eDCF) segítségével végezték az alábbiak szerint.
A Vizsgálók által használt elektronikus adatgyűjtő űrlap Vizsgálók Kezdőbetűk: Térd #: Nézet: □ AP □ Tunnel Compartment: □ Medial □ Lateral Ízületi tér szűkület: □ Nincs □ <25% □ 25-49% □ 50-75% □ >75% Sclerosis in: □ Tibialis plateau □ Femur condylus jelenléte: □ Subchondralis ciszták □ Laza testek Subchondralis tibialis defekt: □ <5 mm □ 5-10 mm □ >10 mm Subchondralis femorális defekt: □ <5 mm □ 5-10 mm □ >10 mm □ <5 mm □ 5-10 mm □ >10 mm Osteophyták: Mérsékelt □ Nagy Interkondiláris bevágás Osteophyták: □ Nincs □ Kicsi □ Mérsékelt □ Nagy Interkondiláris bevágás: □ Nincs □ Kicsi □ Mérsékelt □ Nagy Sípcsontgerinc-osteofiták: □ Nincs □ Kicsi □ Mérsékelt □ Nagy A Kellgren-Lawrence (KL) és az Ahlback skálákból származó, az osteoarthritis radiográfiai kritériumaira vonatkozó kvantitatív változókat tartalmazzák. Fife és munkatársai artroszkópos korrelációi alapján az ízületi rés szűkülését (JSN) 50%-ban határozták meg, mint az összehasonlító százalékos arányt, amely klinikailag jelentős különbséget jelez az ízületi degenerációban . Az adatgyűjtéshez és a statisztikai elemzéshez később rendi értékeket rendeltek hozzá. A szklerózist, a laza testeket, a subchondralis cisztákat, a subchondralis defektusokat és az osteophytákat szintén értékelték minden nézetben. Minden változót egymástól függetlenül értékeltünk az AP és az alagút nézeteken. Az összehasonlító röntgenfelvételek az 1. és 2. ábrán láthatók.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
A vizsgálat megkezdése előtt teljesítményelemzést végeztünk, amely kimutatta, hogy csoportonként 85 térdre van szükség ahhoz, hogy 0,5-es hatásméretet észleljünk az ordinális skálánk segítségével 90%-os teljesítmény mellett és 0,05-ös szignifikancia (α) mellett. A statisztikai elemzéshez a három orvos által megadott értékek átlagát használtuk, hogy mind az AP, mind az alagút nézet esetében egy egyedi értéket hozzunk létre. Az elemzéshez minden egyes adatváltozót négy különböző kategóriába soroltunk: mindkét nézetben azonosított, csak AP, csak alagút nézetben és egyik nézetben sem azonosított. Ezt a felosztást használva össze tudtuk hasonlítani a csak az AP nézetben látható osteoarthritikus elváltozásokat a mind az AP, mind az alagút nézetet használó röntgenfelvételek sorozatában azonosított elváltozásokkal. Egy -próbát alkalmaztunk annak megállapítására, hogy az alagút nézet hozzáadása statisztikailag szignifikáns változást eredményezett-e a látható osteoarthritikus elváltozásokban. A statisztikai elemzést az IBM SPSS Statistics 20.0 verziójával végeztük (IBM SPSS for Windows, rel. 20.0, 2011; Armonk, NY: IBM Corp.).
3. Eredmények
A végső elemzésben (1. táblázat) 54 bal és 46 jobb térd szerepelt. A betegek életkora 40 és 95 év között volt (átlag = 68,9 év), és 64%-uk () nő volt. Az oldalsó rekeszben az AP nézet önmagában 25 térdnél észlelt legalább 50%-os JSN-t; az alagút nézet hozzáadása jelentősen, 36-ra növelte ezt a számot (). A medialis rekeszben 60 térdben volt látható legalább 50%-os ízületi résszűkület; az alagút nézet együttes alkalmazása szignifikánsan 67-re növelte ezt a számot (). Az alagút nézet jelentősen növelte a szubkondrális ciszták kimutatását a medialis rekeszben () és az oldalsó sípcsontlemez szklerózisát (). Az alagút nézet használata szintén növelte a közepes-nagyméretű osteophyták kimutatását a medialis rekeszben (), az intercondylaris bevágásban () és a sípcsontgerincben () (3. ábra). Minden röntgenfelvételen, mind az AP, mind az alagút nézetben, legalább néhány radiográfiai hibát mutatott az elemzés; egyetlen térd sem mutatott nulla radiográfiai hibát (4. ábra). Az interrater megbízhatóság a mediális JSN esetében 0,72, a laterális JSN esetében 0,84, a laterális és a femorális osteophyták esetében 0,97 között mozgott. Az összes többi interrater megbízhatósági pontszám ezen a tartományon belül volt, ami összhangban van a korábban közölt adatokkal .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Szignifikáns érték. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Az alagút nézet nem növelte jelentősen a medialis tibialis plateau szklerózis, illetve a medialis vagy laterális femur condylaris szklerózis láthatóságát. Nem nőtt a laza testek kimutatása a medialis vagy laterális rekeszben, a szubkondrális cisztáké a laterális rekeszben, illetve az osteophytáké a laterális rekeszben sem. A mindkét rekesz tibialis és femorális oldalán lévő subchondralis defektusoknál nem tapasztaltunk fokozott vizualizációt az alagút nézet használatával.
Kiegészítésképpen egy Kellgren-Lawrence pontszámot alkalmaztunk minden térdre az eDCF adataink felhasználásával. Az alagút nézet hozzáadásával a térdek közül 46 térd KL pontszámának súlyossága nőtt: kilenc térd 1-ről 2-re, 17 térd 2-ről 3-ra, négy térd 2-ről 4-re és 16 térd 3-ról 4-re változott. A KL összértékek és a pontszámok változásai a 2. táblázatban és az 5. ábrán láthatók.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A 100 térd közül 56 térd esetében javasolták a műtétet, és 35 műtétet hajtottak végre. Huszonegy teljes térdprotézist, 11 medialis unicondylaris térdprotézist, két laterális unicondylaris térdprotézist és egy ortoszkópos meniscusjavítást végeztek. Mindössze két esetben fordult elő, hogy az intraoperatív osteoarthritis lelet ellentmondott a röntgenvizsgálat eredményének, és ezekben az esetekben a tervezett unicondylaris térdprotéziseknél teljes térdprotézis beültetést végeztek. Csak egy unicondylaris térdízületi arthroplastika esetében volt szükség később teljes térdízületi arthroplastikára történő revízióra.
A klinikai kezelési lehetőségekkel való összefüggés érdekében elemeztük az adatokat, megvizsgálva a rekeszek degeneratív változásainak eltolódását annak függvényében, hogy az AP, az alagút vagy mindkét nézetet használtuk. Azt találtuk, hogy az AP nézet önmagában 13 térdnél észleltünk legalább 50%-os bikompartmentális (mediális és laterális rekesz) ízületi résszűkületet, 47 térdnél izolált mediális szűkületet, és 12 térdnél izolált laterális rekeszszűkületet. Az alagút nézetet az AP nézettel együtt alkalmazva 25 térdnél kétkompartmentális ízületi térszűkületet, 42 térdnél izolált medialis szűkületet, 11 térdnél pedig izolált laterális betegséget találtak. Ez két térd esetében a laterális szűkületről kétkompartmentumos szűkületre, nyolc térd esetében pedig a csak mediális szűkületről kétkompartmentumos szűkületre való áttérést jelent. Azon térdek közül, amelyeknél az AP nézetben nem volt klinikailag jelentős ízületi térszűkület, az alagútnézettel kiegészítve egy térdben az oldalsó rekeszben, három térdben a medialis rekeszben, két térdben pedig mindkét rekeszben ízületi térszűkületet azonosítottak (3. táblázat).
|
|||||||||||||||||||||
| Bicompartmentális = mediális és laterális rekesz egyaránt. | |||||||||||||||||||||
4. Megbeszélés
A korábbi tanulmányok az alagútnézet és az AP-nézet közvetlen összehasonlítását végezték. Rosenberg és munkatársai 55 térd AP és alagút nézetű röntgenfelvételét elemezték, és azt találták, hogy az alagút nézetben látható ízületi térszűkület mértéke gyakrabban korrelált az artroszkópos kiértékelés leleteivel . Egy 2007-es, 202 térdet vizsgáló tanulmány kimutatta, hogy a Schuss-felvétel gyakrabban azonosított végleges ízületi térszűkületet, mint az AP-felvétel . Nyolc orvos 50 betegen végzett felülvizsgálata során bebizonyosodott, hogy a Schuss-kép használata jelentős hatással van a klinikai döntéshozatalra , míg a Davies és munkatársai által végzett prospektív elemzés megerősítette a Schuss-kép jelentőségét a tibiofemorális OA azonosításában a teljes kinyúláshoz képest. Egy 2007-es, 309 térdet vizsgáló értékelés kimutatta az alagút nézet fölényét az ízületi degeneráció bizonyos jellemzőinek láthatóvá tételében, különösen az intercondylaris térben; ez a tanulmány azonban csak az elülső térdfájdalom tekintetében elemezte az alagút nézetet. Továbbá a Davies és munkatársai által végzett kutatás kimutatta a WB PA jelentőségét flexióban, mint különálló eszköz, nem pedig a standard, teljesen nyújtott AP röntgenfelvétellel kombinálva .
Mindezek a tanulmányok az AP-t közvetlenül az alagútnézethez hasonlítják, ami véleményünk szerint nem sok klinikai hasznossággal bíró összehasonlítás. Az AP a diagnosztikus képalkotás arany standardja, és nem szabad, hogy az alagútfelvétel helyettesítse. A mi csoportunkat inkább az érdekelte, hogy az alagútnézet hozzáadása mit tesz a térd degeneratív elváltozásainak radiográfiai kimutatására való képességünk szempontjából.
Ebben a vizsgálatban az alagútnézet jelentősen segítette az ízületi térszűkület láthatóvá tételét. A Yamanaka és munkatársai által közölt adatokkal ellentétben a mi azonosításunk az oldalsó rekeszben volt a legjelentősebb, ahol az alagút nézet 44%-kal növelte a klinikailag jelentős szűkületet mutató térdek számát. A medialis rekeszben a jelentős szűkületet mutató térdek száma 12%-kal nőtt. Ennek a növekedésnek a lehetséges oka az ízületi vonal erőteljesebb vizualizálása mind extenzióban, mind részleges flexióban.
Az ízületi térszűkület adatainak térdenkénti elemzése demonstrálja az alagút nézet lehetséges hatását a klinikai döntéshozatalra. Az ízületi degeneráció elhelyezkedése egy térdben, akár kétízületi, akár a medialis vagy laterális rekeszre izolált, felhasználható a beteg számára rendelkezésre álló kezelési lehetőségek, mind a műtéti, mind a nem műtéti kezelések meghatározásához. Például a vizsgálatunkban szereplő nyolc térd esetében, amelyeknél kezdetben úgy tűnt, hogy izolált ízületi térszűkület van a medialis rekeszben, a lehetséges kezelési lehetőség a medialis UKA lehetett volna; azonban a többi rekeszben lévő ízületi térszűkület azonosításával a TKA esetleg jobb kezelési lehetőség lehet. Vizsgálatunkban nyolc olyan térdet találtunk, amelyeknél kezdetben úgy tűnt, hogy izolált ízületi térszűkület van a medialis rekeszben, és amelyek potenciálisan jelöltek a medialis UKA-ra. A térdnek ez a jobb láthatósága az alagútképen keresztül olyan térdekben is megfigyelhető volt, amelyekben kezdetben nem volt szűkület vagy izolált laterális rekeszszűkület.
Mivel ez a vizsgálat a térdfájdalommal jelentkező alanyok konzekvens sorozatát vizsgálta, az alanyok közül sokan nem kerültek műtétre; ezért nincs közvetlen klinikai összefüggés a porckopás romlásával az alanyainkon belül. Bár a porcértékelés artroszkópos megerősítése ideális , korábbi tanulmányok kimutatták, hogy az ízületi tér szélessége és szűkülete megbízhatóan méri a porc vastagságát, elvékonyodását és összenyomódását a medialis rekeszben, és hogy a JSN az oldalsó rekeszben a porcvesztés előrejelzője és összehasonlítható a medialis rekeszhez képest . Míg az MRI a térd 3D-s értékelését nyújtaná, szemben a sima röntgenfelvételek által nyújtott 2D-s értékeléssel , a térdízület vizualizációjának javításával, ahogyan az a standard AP filmmel kombinált alagútnézeti képen látható, a további vizsgálatok és képalkotás esetleg elkerülhető. Bár az extra röntgenfelvétel miatt a költségek és a beteg által kapott sugárdózis némileg megnövekedhetnek, az alagútnézeti kép által nyújtott extra előnyök alátámasztják a kép hozzáadását a standard térdvizsgálathoz.
A jelentős ízületi térszűkület-változások mellett az alagútnézeti kép hozzáadása jelentős azonosítható különbségeket biztosított a tibia oldalsó rekeszének szklerózisában, a szubkondrális cisztákban a medialis rekeszben, valamint az osteophytákban a medialis rekeszben, az intercondylaris bevágásban és a sípcsontgerincben. Az interkondiláris bevágás és a sípcsontgerinc jobb láthatóvá tétele az alagútnézet használatával a bevágás szerkezetének rotációjának tulajdonítható. A térd sípcsonti oldalának azonosításában mutatkozó különbség egyik oka talán a sípcsont természetes lejtése, amelyet gyakran 7°-ban adnak meg. Mivel a WB AP képet gyakran úgy készítik, hogy a térd teljes kinyújtásban van és a sugár merőleges, a sípcsont hátsó részének láthatóvá tétele a sípcsont lejtése alapján nehezen kivehető. Az alagútnézeti röntgenfelvétel nem ebben a merőleges szögben készül, így a sípcsont jobban láthatóvá válik. Bár kissé váratlanul, de az alagút nézet a medialis condylaris sarkantyúk láthatóságát is javította. Ez az azonosítás valószínűleg annak tulajdonítható, hogy a sarkantyúk flexióban gyakran jobban láthatóak, mint extenzióban.
A szerzők elismerik, hogy ennek a vizsgálatnak vannak korlátai. A tanulmányban radiológiai osteoarthritist vizsgálunk, és nem feltétlenül az osteoarthritis valódi tüneteit vagy arany standardját. A radiográfiás értékelést azonban gyakran használják sok beteg értékelésének standardjaként, és a fizikális vizsgálattal együtt igen pontosnak bizonyul. A röntgenvizsgálat szubjektív jellege miatt a pontosság növelése érdekében minden egyes képet három különböző orvos olvasta le. Továbbá, mivel ez a vizsgálat olyan egymást követő alanyok elemzése volt, akik általános térdfájdalommal jelentkeztek a rendelőben, a megfigyelt jellemzők inkább egy önszelektív csoportot, mint a teljes populáció egészét tükrözhetik. E korlátozások ellenére úgy véljük, hogy ez a vizsgálat fontos információkkal szolgál a WB alagútnézet hasznosságát illetően.
Összefoglalva, az alagútnézet röntgenfelvétel fontos eszköz, amely az AP-nézettel együtt használható a térdfájdalom értékelésére, mivel képes az osteoarthritis olyan radiográfiai jeleinek kimutatására, amelyeket az AP-felvétel önmagában nem lát. Emellett az alagútfelvétel és az AP-felvétel által szolgáltatott információk segíthetnek a betegnek nyújtott lehetséges kezelési lehetőségek meghatározásában. Ezen okok miatt javasoljuk, hogy a WB alagútképet minden térdfájdalommal küzdő beteg standard röntgenvizsgálatába foglalják bele.
Érdekütközés
A szerzők kijelentik, hogy e cikk publikálásával kapcsolatban nem áll fenn érdekellentét. Dr. Macaulay arról számol be, hogy fizetett tanácsadó és az OrthoAlign részvényopciókkal rendelkezik, valamint az Arthritis and Rheumatism, Clinical Orthopaedics and Related Research, Journal of Arthroplasty, AAOS: Hip Fractures in Elderly Patients Guidelines, American Association of Hip and Knee Surgeons, és American Association of Hip and Knee Surgeons Health Policy Committee elnökségi tagja. Más szerzők nem számolnak be pénzügyi támogatásról vagy arról, hogy bármely testület tagjai lennének.