Megbeszélés
Vizsgálatunk számos olyan problémával foglalkozott, amelyek egy ritka betegség hosszú távú követésével kapcsolatosak.
A vizsgált gyermekek egy szűk időintervallumban kezelt kohorsz részét képezik, és elegendő számúak a statisztikailag érvényes következtetések levonásához. A populáció egészére vonatkozó standard értékelési eszközöket használtunk. A vizsgálatot olyan életkorban végeztük, amikor a gyermekektől együttműködést lehetett kérni, és így megbízható pontszámokat lehetett szerezni az alkalmazott konkrét tesztekből. A kontrollok használata számos zavaró tényezőt kiküszöbölt, különösen a koraszülöttséggel kapcsolatosakat. A követést a gyakoribb fertőző organizmusokra korlátoztuk, hogy elkerüljük a ritkább fertőzések lehetséges zavaró hatásait az általános képre.
A heveny megbetegedés ideje óta esetünkben a mortalitás javult, de a morbiditás nem.15,16 Nem ésszerűtlen tehát azt feltételezni, hogy az esetlegesen fennálló problémák jellege változatlan marad, még akkor is, ha az érintett gyermekek száma megváltozott.
A vizsgált egyes készségterületeken elért eredményeket, valamint egy általános összetett eredményt vettünk figyelembe. Eseteink általános eredményei szignifikánsan rosszabbak voltak, mint bármelyik kontrollcsoporté. Az eredmények hasonlóak több, 1965 és 1991 között közölt sorozathoz.2,3,7,8 A túlélők 9-15%-ánál észleltek súlyos kimenetelt, további körülbelül 10%-nál pedig mérsékelt, de jelentős következményeket. Ebben az időszakban nem volt érzékelhető időbeli tendencia a kimenetel javulására. Egy újabb, 1500 g-nál kisebb születési súlyú csecsemőkön végzett vizsgálat szerint 41%-uknál jelentkeztek súlyos neurológiai következmények.9 Saját adataink megerősítik, hogy a kisebb súlyú csecsemők sokkal veszélyeztetettebb csoportot képviselnek. Ez inkább az általános eredményekben tükröződik, mint a motoros és pszichometriai tesztekben, mivel a súlyosabban érintett csecsemők nem voltak képesek elvégezni ezeket a teszteket. Az agyhártyagyulladás mindazonáltal úgy tűnik, hogy hozzáadódik a nagyon alacsony születési súllyal született csecsemőknél jelentett következményekhez, akiknek nem volt agyhártyagyulladásuk.17-20
A kognitív funkciók határozott károsodását mutattuk ki. A korábbi vizsgálatok kis létszámuk miatt nem mutattak olyan mértékű szignifikanciát az IQ-csökkenésben, mint a mi sorozatunk. Egyes tanulmányok a túlélők körülbelül egyharmadában előforduló, számszerűsíthető mértékű értelmi károsodást mutatnak ki,3-5,8 mások azonban nem.7 Az általunk áttekintett károsodott gyermekek többnyire az enyhe/normális kategóriába tartoztak az általános kimenetel tekintetében, a kognitív károsodás miatt azonban továbbra is fennáll az oktatási nehézségek kockázata. Az agyhártyagyulladásban szenvedő, nagyon alacsony születési súllyal született csecsemőkkel végzett vizsgálat a kognitív károsodás kifejezettebb mértékét mutatta ki.9 Túl kevés esetet láttunk ebben a kategóriában ahhoz, hogy hasonló elemzést végezhessünk.
A motoros funkciók jelentős, számszerűsíthető károsodását mutattuk ki, amely még az enyhén érintett esetek egy részénél is fennállt. A mABC altesztekben a durva motoros funkció valamivel jobban érintett volt, mint a finommotoros funkció. Ezt más sorozatokban nem értékelték teljes mértékben. Egy vizsgálat a vizuális-motoros integráció károsodását állapította meg a súlyos következményekkel járó betegeknél, a finommotoros funkciók egyéb tesztjei normálisak voltak. A durva motoros funkciót ebben a vizsgálatban nem számszerűsítették.7 Mások nem számszerűsítették a motoros funkciót semmilyen mértékben azoknál a gyermekeknél, akik klinikailag normálisak voltak.2,3,5,8 A nagyon alacsony születési súlyú, agyhártyagyulladásban szenvedő csecsemőknél károsodást mutattak ki,9 és a mi nagyon alacsony születési súlyú csecsemőinknél tendenciaszerűen rosszabb volt a motoros eredmény (6. táblázat). Ez a tendencia azonban hasonló mértékben jelen van az illesztett kontrolloknál is.
Vizsgálatunkban standard klinikai neurológiai vizsgálatot végeztünk. Ez azonosította a specifikus neurológiai hiányossággal, például hemiparézissel rendelkező gyermekeket, de nem azonosította a funkcionális motoros károsodást. Az esetek és a kontrollok közötti különbség hiánya a zürichi pontszámmal összefüggésben lehet azzal, hogy ezeket a mozgásokat egyenként vizsgáltuk, míg a mABC-ben az összetett mozgások több integrációjára volt szükség. Ezek a megfigyelések rávilágítanak az integrált motoros funkciók megfelelő eszközökkel történő formalizált értékelésének szükségességére, ha a hiányosságokat azonosítani akarjuk.
Vizsgálatunk nem mutatott különbséget a motoros, intellektuális vagy általános kimenetel tekintetében a GBS és a Gram-negatív esetek között. A Franco és munkatársai által közölt sorozatban3 a GBS-es esetek kognitív szempontból rosszabbul teljesítettek, mint a Gram-negatív esetek, bár csak 19 esetet vizsgáltak, és az általános kimenetelben nem volt különbség. Egy másik vizsgálatban a Gram-negatív esetek rosszabbul teljesítettek.4
A többi kimeneti mutató, mint például a szenzorineurális halláskárosodás, az epilepszia és a hydrocephalus, szintén nagyjából összhangban volt más vizsgálatokkal. Szerencsére úgy tűnik, hogy ezek az esetek nagyon kis számában fordulnak elő, de minden túlélőnél figyelembe kell venni őket. Mivel nem tudtuk minden egyes gyermek hallását hivatalosan megvizsgálni, előfordulhat, hogy néhány enyhe halláskárosodásban szenvedő gyermeket nem sikerült azonosítani, de nem valószínű, hogy a közepes vagy súlyos halláskárosodást figyelmen kívül hagyták volna. A látáskárosodás hasonló volt a kórházi kontroll csecsemőkéhez. Lehetséges a koraszülöttség hatása, bár túl kevés gyermek volt a teljes elemzéshez.
Vizsgálataink nem tartalmaztak viselkedési vagy pszichológiai értékelést, és a gyermekek tényleges tanulmányi teljesítményét sem rögzítették. Becslésünk, miszerint az esetek egyharmada további oktatási támogatást igényel, ha összeadjuk a dokumentált motoros problémákkal, ezért alulbecsülheti a problémákat.
Vizsgálatunkban potenciális módszertani problémák merültek fel, amelyek számos nagy vizsgálatban jelen lennének.
Az esetek és a kórházi kontrollok számához képest nem toboroztunk sok háziorvosi kontrollt. A statisztikai elemzéshez azonban elegendő volt. A kórházi kontrollok és a háziorvosi kontrollok kimenetelének hasonlósága megerősíti azt a hipotézist, hogy eseteink elsősorban agyhártyagyulladásuk miatt voltak károsodottak, és nem csupán koraszülöttségük miatt.
Az, hogy néhány kórházi kontrollt nem az indexes eset kórházában, hanem a Queen Charlotte’s Hospitalban született csecsemők közül kellett toboroznunk, lehetséges torzítást vezetett be. A foglalkozási osztály lehetséges torzítását a statisztikai elemzésben kontrollálták. Más eredményeket nem torzítottak ezek a kontrollok – például a kórházi kontrollok átlagos IQ-ja 98,6-ra csökkent 99,4-ről 99,4-re, amikor nem vonták be őket. Ez a változás nem befolyásolta az általános elemzést.
Egy sor gyermek elveszett a nyomon követés során. Az ezekről a gyermekekről rendelkezésünkre álló akut adatok nem tették lehetővé, hogy megbecsüljük kimenetelüket annak érdekében, hogy képet kapjunk arról, hogy megváltoztatnák-e következtetéseinket. A 78%-os nyomonkövetési arányt azonban a kapcsolattartási adatokkal rendelkezők esetében jónak tartottuk egy országos kohorsz összefüggésében.
Az esetek és a kontrollok között megfigyelt különbségek ellenére a gyermekek túlnyomó többségét a családjuk normálisnak tekintette. Funkcionális képességeik általában a normális tartományokon belül maradtak, bár az alsó határ felé tolódtak. A súlyos kategóriába nem tartozó gyermekek 89%-ának jó volt az életminősége. Ezt szem előtt kell tartani az akut helyzetben lévő szülők tanácsadásakor. Továbbra is aggodalomra ad okot azonban, hogy a funkcionális problémák szociálisan jelentősebbé válhatnak, ahogy a gyermekek idősebbé válnak.
Eredményeinkbe nem tudtunk olyan információkat beépíteni, amelyekkel az akut betegségből származó prognózist megbecsülhetnénk, mivel adataink nem voltak elég részletesek. Más tanulmányok képesek voltak ilyen adatokat figyelembe venni, és a kimenetelre vonatkozó kockázati skálákat állítottak elő a történeti eredményekből.10 További prospektív tanulmányok hasznosak lennének.
Azt a következtetést vonhatjuk le tehát, hogy az újszülöttkori meningitis túlélőinek körülbelül 10%-a jelentős multidiszciplináris orvosi, szociális és fejlődési nyomon követésre és kezelésre szorul súlyos kimenetelük miatt. További 10-20%-nak kevésbé jelentős, de fontos beavatkozásra lesz szüksége enyhe vagy közepesen súlyos problémák miatt. Minden túlélőnek szüksége van kezdeti szűrővizsgálatra a kezelhető egészségügyi állapotok, például a hydrocephalus vagy a süketség szempontjából. Az iskolába lépés előtt átfogó fejlődési vizsgálatra van szükség a kevésbé nyilvánvaló, de fontos következmények felismerése érdekében. A tisztán orvosi nyomon követés nem megfelelő módszer az újszülöttkori agyhártyagyulladás túlélőinek folyamatos ellátására.