Új év és új légúti szezon van, így gondolataim a gyermekgyógyászatban leggyakoribb fertőzésre irányulnak, ahol antibiotikumot lehet felírni – akut középfülgyulladás (AOM). Az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia irányelveit 2012-ben véglegesítették és 2013-ban publikálták, és az AAP albizottsága által figyelembe vett adatokon alapulnak. Az ajánlás szerint az amoxicillin maradjon a választandó kezelés, ha egyáltalán antibiotikumot kell felírni, és a megfigyelés lehetősége meghatározott klinikai körülmények között továbbra is megfontolandó. Az ajánlott szájon át szedhető alternatív antibiotikumok az amoxicillin/klavulanát és a cefdinir voltak (Pediatrics. 2013. doi: 10.1542/peds.2012-3488).
Az AAP albizottság tanácskozása óta változások történtek az AOM etiológiájában és a fertőzést okozó gyakori baktériumok antibiotikum-rezisztenciájának gyakoriságában. A mi rochesteri (N.Y.) csoportunk továbbra is az egyetlen olyan helyszín az Egyesült Államokban, amely az AOM prospektív értékelését végzi; reméljük, hogy adataink az egész országra általánosíthatók, de ez nem biztos. Rochesterben a Prevnar 7 bevezetése után az AOM előfordulásának összességében 10-15%-os csökkenését tapasztaltuk, ami meglehetősen jól megfelelt a PCV7 vakcinában szereplő hét szerotípust érintő Streptococcus pneumoniae által okozott AOM gyakoriságának. Ezután az AOM-fertőzések visszaesése következett be, amelyet nagyrészt a 19A szerotípus okozott, így az AOM általános előfordulása 2010-re visszatért a PCV7 előtti szinthez közel azonos szintre. A Prevnar 13 bevezetésével és a 19A szerotípusú orr-kolonizáció – az AOM szükséges előfutára – drámai csökkenésével az AOM általános előfordulása ismét csökkent, és a PCV7 előtti korszakhoz képest becslésem szerint ma körülbelül 20%-25%-kal kevesebb AOM-ot látunk.
2017 végén közzétettünk egy cikket, amely az AOM epidemiológiáját írja le a PCV-korszakban (Pediatrics. 2017 Aug. doi: 10.1542/peds.2017-0181.), amelyben leírtuk az otopatogének eloszlásának időbeli változásait 1996 és 2016 között. Ebből kiderült, hogy 2016 végére az AOM-ot okozó domináns baktérium a Haemophilus influenzae volt, amely az összes AOM 60%-át tette ki (a tympanocentézisből származó tenyésztéssel kimutatott 52% és a polimeráz láncreakcióval kimutatott további 8%). A középfülfolyadékból származó H. influenzae béta-laktamáz-termelés 45%-ban fordult elő. Ezért a fertőző betegségek antibiotikum-hatékonysági előrejelzésének elvei szerint az amoxicillin standard dózisban vagy nagy dózisban történő alkalmazása az AOM-ot okozó H. influenzae körülbelül felét nem tudná kiirtani. Az ebben az oszlopban szereplő táblázatban az amoxicillin-, amoxicillin/klavulanát- és cefdinir-kezelés előre jelzett eredményeinek számításait mutatom be a 2016-ra előre jelzett otopatogén-összetétel és rezisztenciafrekvenciák alapján. A H. influenzae-re vonatkozó adatokhoz hozzáadtam a S. pneumoniae magas nem érzékenységére vonatkozó eredményeket a törzsek 5%-ánál és a Moraxella catarrhalis béta-laktamáz-termelését a törzsek 100%-ánál.
Szigorúan az in vitro érzékenység és az ismert otopatogén mix alapján a számítások azt mutatják, hogy az amoxicillin 57%-os, az amoxicillin/klavulanát 99%-os, a cefdinir pedig 80%-os maximális gyógyulást eredményezhet a kezelt gyermekeknél.
Az in vitro érzékenységnek megvannak a maga korlátai. A farmakodinamikai számítások mindhárom antibiotikum előre jelzett sikerét csökkentenék, mivel az amoxicillin és az amoxicillin/klavulanát esetében az orális adagolást követő szuboptimális felszívódás nagyobb mértékben fordul elő, mint a cefdinir esetében, ami az antibiotikum előre jelzettnél alacsonyabb szintjét eredményezi a fertőzés helyén, a középfülben, míg a cefdinir ajánlott adagolással elérhető szintje néha a kívánt in vitro határérték alatt van.
Az alacsonyabb előre jelzett hatékonyság ellensúlyozására az otopatogének mindegyikéhez tartozik egy “spontán gyógyulási arány”, amelyet gyakran idéznek, és amely a S. pneumoniae esetében 20%, a H. influenzae esetében 50%, a M. catarrhalis esetében pedig 80%. Azonban, hogy világos legyen, ezek az arányok nagyrészt az antibiotikum-kezelés megkezdése után körülbelül 5 nappal, hatástalan gyógyszerekkel vagy placebóval történő értékelésből származnak, és nem veszik figyelembe az AOM valódi spontán klinikai gyógyulási arányát, ha a betegség kezdetét követő első néhány napban értékelik (amikor a fájdalom és a láz a csúcson van), sem ha 14-30 nappal később értékelik, amikor már szinte minden gyermek immunrendszere meggyógyult.
A számítások nem veszik figyelembe a klinikai gyakorlatban előforduló túldiagnosztizálást sem. Ha ugyanis a gyermeknek nincs AOM-ja, akkor a gyermek meggyógyul, függetlenül attól, hogy melyik antibiotikumot választják. Az AOM túldiagnosztizálásának arányát különböző módszerekkel értékelték, és ezek korlátozottak. Összességében azonban az adatok és a legtöbb szakértő egyetért abban, hogy a gyermekorvosok, a háziorvosok, a sürgősségi ellátást végző orvosok, a gyakorló nővérek és az orvosasszisztensek által végzett túldiagnosztizálás 30-50% között mozog.
Mielőtt az olvasó arra a következtetésre jutna, hogy bármelyik antibiotikumot szigorúan az előre jelzett in vitro hatékonyság alapján támogatom, szeretném kijelenteni, hogy számos szempontot kell figyelembe venni, ha antibiotikumot akarunk használni az AOM kezelésére, és hogy melyik antibiotikumot, milyen dózisban és milyen időtartamra használjuk. Ez a rovat csupán néhány kulcsfontosságú, naprakész tényre mutat rá az Ön megfontolására.
Dr. Michael E. Pichichero
Dr. Pichichero, a gyermekkori fertőző betegségek specialistája, a Rochester (N.Y.) Általános Kórház Kutatóintézetének igazgatója. Nem rendelkezik releváns pénzügyi információkkal. Írjon neki e-mailt az alábbi címre.