Ha a mellkas CT-vizsgálatán többszörös (<3 mm-es) pulmonális mikronodulákat látunk, az első lépés az eloszlásuk mintázatának meghatározása: centrilobuláris, perilymphatikus vagy véletlenszerű. Ezek a minták megfelelnek a másodlagos tüdőlobuluson belüli mögöttes anatómiai elváltozásoknak, és ezért segítenek a differenciáldiagnózis szűkítésében.
A másodlagos tüdőlobulus a tüdő alapvető anatómiai egysége és a legkisebb egység, amelyet kötőszöveti szeptumok vesznek körül. A másodlagos tüdőlobulus körülbelül 1-2 cm-es – elég nagy ahhoz, hogy vékonyszelvényű CT-vizsgálatokon kimutatható legyen -, és légutakat, ereket és nyirokereket tartalmaz (2. ábra). A preterminális bronchiolák és a kísérő tüdőartériák a másodlagos tüdőlobulák közepén haladnak keresztül. Azok a betegségek, amelyek e légutak vagy erek valamelyikét érintik, ezért a másodlagos tüdőlobulus közepén mikronodulák formájában jelentkeznek, amit “centrilobuláris mintázatnak” nevezünk. A kis tüdővénák és nyirokerek az interlobuláris szeptumokon belül helyezkednek el. Következésképpen a vénákat és nyirokereket érintő betegségek a lebenyek perifériáján és a mellhártya felszíne mentén elhelyezkedő mikronodulák formájában jelentkeznek, amit “perilymphatikus mintázatnak” nevezünk. A véletlenszerű mintázat nem ragaszkodik e minták egyikéhez sem, mivel a csomók diffúzan oszlanak el a tüdőben, és lehetnek akár centrilobuláris, akár perilymphatikus helyeken belül. Meg kell jegyezni, hogy bizonyos kóros állapotok a minták kombinációját mutathatják; például a szilikózis és a szénmunkás pneumoconiosis mind centrilobuláris, mind perilymphatikus gócokat mutathat.
2. ábra. Vékonyszelvényű komputertomográfia és a mellékelt ábra, amely a másodlagos tüdőlebeny anatómiáját mutatja be.
A vékonyszelvényű CT hatékony modalitás a tüdőgócok eloszlásának és morfológiájának értékelésére. A maximális intenzitású vetítés olyan képformázási technika, amely tovább segíti a kis gócok kimutatását és jellemzését (1C ábra). A maximális intenzitású vetületi képek úgy készülnek, hogy az adatkészleten belül a legmagasabb attenuációs értékeket jelenítik meg; ezeket általában változó vastagságú képlemezként rekonstruálják. A diszkrét, tömör csomók, amelyek a környező tüdőnél nagyobb attenuációt mutatnak, könnyen láthatóvá válnak és megkülönböztethetők az elágazó erektől.
Ennél a betegnél a centrilobuláris csomók elágazó konfigurációt mutatnak és úgy tűnik, hogy egy szárból erednek (1. ábra). Ezt pontosabban “fa a bimbóban mintázatnak” nevezik, és különbözik más centrilobuláris csomóktól, amelyek csoportosan helyezkednek el, de nem ágaznak el, vagy nem osztoznak egy száron. A “tree-in-bud” mintázat felismerése rendkívül hasznos a centrilobuláris csomók differenciáldiagnózisának további szűkítésében, amely egyébként hosszú, és számos hörgő- és érbetegségből áll. A tree-in-bud mintázat jellemzően a centrilobularis bronchiolák nyálkával, folyadékkal és/vagy gennyel való eltömődését jelenti, amelyhez peribronchioláris gyulladás társul. Ritkán azonban tükrözheti a centrilobuláris erek elzáródását embóliás anyaggal, beleértve a tumorsejteket is. Ez utóbbi etiológiát gyakran figyelmen kívül hagyják, de fontos figyelembe venni a rákos betegeknél, hogy elkerüljük a diagnózis és a kezelés késedelmét.
A metasztatikus betegségből származó centrilobularis csomók fa a csomóban mintázata két mechanizmus révén jön létre: 1) a centrilobularis artériák közvetlen kitöltése tumorembóliával és 2) karcinóma endarteritis okozta fibrocelluláris intimahiperplázia. Mint ebben az esetben is, a vesesejtes karcinóma az egyik leggyakoribb malignus betegség, amely a fa a bimbóban mintázat e vaszkuláris okát produkálhatja. Más ismert rosszindulatú daganatok közé tartozik az emlő-, máj-, gyomor-, prosztata- és petefészekrák, valamint a Ewing-szarkóma.
Az intravaszkuláris tumorembólia téves diagnózisa könnyen előfordulhat, mivel a tree-in-bud csomók leggyakrabban aktív fertőzést (pl. fertőző bronchiolitist) jelentenek, beleértve az olyan betegeket is, akiknek tüdőáttétek állnak a háttérben, ami tovább zavarhatja a diagnózist. A tree-in-bud mintázatot klasszikusan a tuberkulózis vagy az atipikus mikobakteriális fertőzés endobronchiális terjedésével hozzák összefüggésbe; a klinikai gyakorlatban azonban a kórokozók széles skáláját tükrözheti, beleértve a bakteriális, gombás és vírusos organizmusokat is. Egyéb nem fertőző állapotok, amelyek bronchioláris impactiont és fa a bimbóban mintázatot eredményeznek, közé tartozik az aspiráció; veleszületett légúti betegségek, mint a cisztás fibrózis és a ciliáris diszkinézia; allergiás bronchopulmonális aspergillosis; follikuláris bronchiolitis; és panbronchiolitis. Különösen az aspiráció valószínűleg aluldiagnosztizált, és bizonyos klinikai forgatókönyvek, például intenzív osztályos kórházi kezelés, trauma, kábítószer- vagy alkoholmérgezés, garat- és nyelőcsőbetegségek, neurológiai hiányosságok, valamint képalkotó vizsgálaton észlelt hiatalis hernia jelenléte esetén figyelembe kell venni.
A kis légúti betegséggel szembeni intravaszkuláris tumorembólia diagnózisát alátámasztó CT-leletek közé tartozik a mellékartériák gyöngyös megjelenése; az egyes gócok nagyobb mérete, mint a bronchiolitiszben látottaké; és a tüdőn belüli fokális, nem diffúz eloszlás. Ezenkívül a gócok progresszív megnagyobbodása a sorozatos képalkotás során az intravaszkuláris tumorembólia diagnózisának kedvez. Mivel a rosszindulatú betegeknél a “tree-in-bud” mintázat legtöbb esete még mindig bronchiolitist jelent, a felvételek gondos vizsgálata e jellemzők tekintetében segíthet az intravaszkuláris tumorembólia gyors diagnózisában.
Összefoglalva, az elágazó centrilobuláris mikronodulák (tree-in-bud mintázat) differenciáldiagnózisa széleskörű; mégis, általában fertőző vagy aspirációs bronchiolitist tükröz. Malignus kórelőzményű betegnél azonban intravascularis tumorembóliára is gondolni kell. Az elsődleges tumor szövettana, a csomók mérete és eloszlása, valamint az időbeli növekedés segíthet a helyes diagnózis felállításában.