American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

A légáramlási obstrukció a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) definíciójának lényege, és a károsodás oka ezeknél a betegeknél. Ezért megalapozott, hogy a COPD klinikai diagnózisának megerősítéséhez és súlyosságának becsléséhez tüdőfunkciós vizsgálatokra van szükség. 1947 óta a FEV1 és annak a vitálkapacitáshoz viszonyított aránya az e célokra használt paraméterek. Ha ezt elvben a tudományos közösség széles körben elfogadta is, a gyakorlatban még mindig nincs konszenzus arról, hogy melyek azok a spirometriai kritériumok, amelyek meghatározzák a károsodás jelenlétét vagy fokát. Ennek legvalószínűbb oka a tüdőfunkció és az olyan betegközpontú változók, mint a tünetek, az egészségi állapot és a betegséggel kapcsolatos események közötti összefüggések hiányos ismerete.

Ezzel a forgatókönyvvel nem meglepő, hogy a szakértői bizottságok a FEV1/FVC különböző hüvelykujj-szabályos küszöbértékeit javasolták a légáramlási obstrukció meghatározására, amelyek <0 között mozognak.75-től az ATS által 1986-ban (1), <0,70-től a GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease) által 2001-ben (2) és <0,75-0,80-ig az Asztma Globális Kezdeményezése által 2015-ben (3). A tüdőfunkció életkorral történő normális csökkenése (4) és a nemek közötti különbségek (5) miatt a FEV1/FVC életkortól és nemtől független arányának használata az idősek és a férfiak esetében túldiagnosztizálást, a fiatalabbak és a nők esetében viszont aluldiagnosztizálást eredményez. Ezen okok miatt az ATS-European Respiratory Society tüdőfunkciós vizsgálatokkal foglalkozó bizottsága a referenciapopuláció ötödik percentilisének használatát ajánlotta a normális alsó határértékeként a spirometriai adatok esetében (6). A rögzített határérték használatát többek között azzal indokolták, hogy a különböző populációk esetében nem állnak rendelkezésre megbízható előrejelző értékek, annak ellenére, hogy a FEV1-nek az előrejelzett érték százalékában kifejezett küszöbértékeit egyöntetűen elfogadták a súlyossági osztályozáshoz (2, 6).

A normatív adatokkal kapcsolatban a közelmúltban jelentős előrelépés történt a Global Lung Initiative (GLI) kezdeményezésnek köszönhetően, amely multietnikus előrejelző egyenleteket készített a spirometriához, a 95 éves korig kiterjesztett életkori tartományban (7). Ezen egyenletek alkalmazásával azt javasolták, hogy a diagnózist és a súlyosságot a z-pontszámokból becsüljék meg, olyan küszöbértékekből, amelyek azt jelzik, hogy egy adott paraméter mennyire tér el az előre jelzett értéktől a nem, az életkor, a magasság és az eloszlás ferdeségének függvényében. A -1,64-es z-pontszám a normális eloszlás ötödik percentilisének felel meg, és – mint számos biológiai vizsgálat esetében – a rendellenesség ésszerű küszöbértékének tekinthető, a téves pozitív diagnózis várhatóan 5%-os valószínűségével.

Vaz Fragoso és munkatársai (8) egy nemrégiben végzett vizsgálatukban a COPDGene adatbázisát használták a FEV1/FVC z-pontszám validálására a normális spirometria megállapításában. Azt találták, hogy a GLI által meghatározott normális spirometria az általuk “normális fenotípusként” definiált értékeket és a 95%-os konfidenciaintervallumot a normál tartományban a dyspnoe, az életminőség, a terhelhetőség, a hörgőtágító reverzibilitás, valamint a komputertomográfiával meghatározott emphysema, gázcsapdázás és kis légúti méretek tekintetében azonosította. A legfontosabb, hogy ezek a mérések a GLI által meghatározott normális spirometriával, de a GOLD által meghatározott légzéskárosodással rendelkező alanyok esetében a normál tartományon belül voltak. Ez a megfigyelés alátámasztja a 2010-ben 150 nemzetközi tüdőfunkció-szakértő és 12 szervezet által megfogalmazott felhívást, hogy térjenek át a rögzített kritériumokról a normálérték alsó határára (9). További jelentős különbségeket figyeltek meg a két módszer súlyossági pontozásában. Például a GLI által meghatározott enyhe COPD-s populáció 33%-a a GOLD-kritériumok szerint közepes súlyosságúnak minősült, míg a GLI szerint súlyos betegségben szenvedő alanyok közel 20%-ának a GOLD szerint csak közepes súlyosságú volt a betegsége. Ez az eltérés az életkor, a nem és a testmagasság következtében a százalékos előre jelzett FEV1 eloszlásának torzításával magyarázható (10).

A folyóirat ezen számában (727-735. oldal) Vaz Fragoso és munkatársai (11) egy lépést tesznek előre azzal, hogy validálják a COPD súlyosságának GLI z-pontszámokon alapuló osztályozását ugyanazokkal a mérésekkel, mint korábbi tanulmányukban (8). Az eredmények egyértelműek, mivel a GLI által meghatározott súlyossági kategóriák szignifikánsan társultak a “légzéssel kapcsolatos fenotípusokhoz”, akár folytonos, akár kategorikus változók alapján. Más szóval, a GLI által definiált súlyos obstrukcióval rendelkező alanyoknál a legsúlyosabb dyspnoe, a legrosszabb életminőség és fizikai teljesítmény, a legnagyobb hörgőtágító válasz, valamint a legnagyobb fokú emphysema és gázcsapdázás volt az esélyes. Ennek és ugyanezen csoport korábbi vizsgálatának nagy érdeme, hogy megnyitotta az utat a COPD diagnózisának és súlyosságának egyszerű spirometria segítségével történő, tudományosan megalapozott megközelítéséhez. A klinikai gyakorlatban a légáramlási obstrukció és annak súlyosságának megfelelőbb meghatározása segít megelőzni a COPD-vel nem rendelkező idős személyek indokolatlan kezelését (12), elkerülve ezzel a gyógyszerekkel kapcsolatos mellékhatásokat és pénzt takarítva meg. Ezenkívül a légzéssel kapcsolatos fenotípusokat tükröző spirometriai osztályozás lehetővé teheti a betegek megfelelő kiválasztását a klinikai vizsgálatokhoz.

Vaz Fragoso és munkatársai (8, 11) vizsgálatai hozzájárulnak ugyan a spirometria jobb felhasználásához, de néhány kérdést nyitva hagynak. A szerzők megjegyzik, hogy az alanyok mintegy 10%-ánál a FEV1 csökkenése normális FEV1/FVC értékkel járt együtt, amit ők “spirometrikus restriktív mintának” neveznek. Tekintettel a nehézlégzés, a rossz életminőség, a fizikai teljesítmény és a hörgőtágító válasz megnövekedett esélyére, azt sugallják, hogy a társbetegségek, például a szív- és érrendszeri betegségek, az izomgyengeség, az elhízás és az életkorral összefüggő mellkasi rendellenességek hozzájárulhatnak az obstruktív mintázat elfedéséhez. Bárhogy is legyen, a szerzők megerősítik azt az ajánlást, hogy ezeknél a betegeknél meg kell mérni a tüdőtérfogatot és a diffúziós kapacitást, hogy a COPD ezen spirometriai mintázatát meg lehessen különböztetni a restriktív rendellenességtől (6). Megjegyezzük továbbá, hogy az emphysema fenotípus volt az, amely a legerősebben társult a súlyos spirometriai károsodással. Egy nemrégiben végzett vizsgálatban (13) a FEV1-ből következtetett súlyossági fokozat nagyobb volt a prevalens emphysemás betegeknél, mint a prevalens krónikus bronchitiseseknél, annak ellenére, hogy a légzési impedancia, a dyspnoe, az életminőség, a terhelési teljesítmény és a gázcsere-adatok hasonlóak voltak. A FEV1-ben mutatkozó különbség eltűnt, amikor testboxban mértük, ami a betegség súlyosságának túlbecslésére utal a mellkasi gázkompresszió miatt az erőltetett kilégzés során. További lépés lehet más régi és új tüdőfunkciós paraméterek z-pontszámainak validálása a prevalens fenotípusokkal és a társbetegségek jelenlétével összefüggésben.

Összességében a Vaz Fragoso és munkatársai (8, 11) által a közelmúltban végzett két tanulmány fontos előrelépést jelent a COPD diagnózisában és súlyossági osztályozásában, amelyet a betegség kezelésére vonatkozó irányelvek kidolgozásáért felelős bizottságoknak figyelembe kell venniük.

.