AMA Journal of Ethics

Az Egyesült Államokban több mint 23 millió ember szenved cukorbetegségben – ez a szám nagy sürgetést jelent a leghatékonyabb és legbiztonságosabb kezelési módszerek megtalálására. Az adatok azt mutatják, hogy a hiperglikémiát a normoglikémiás tartományba csökkentő terápiák csökkenthetik a morbiditást, a kardiovaszkuláris mortalitást és a mikrovaszkuláris szövődményeket az 1-es típusú cukorbetegségben . Hasonlóképpen, a 2-es típusú cukorbetegség intenzív kezelési stratégiái a mikrovaszkuláris betegségek csökkenését mutatták ki, de az újabb adatok nem mutatják a makrovaszkuláris betegségek csökkenését . A lehetséges szövődmények miatt a hiperglikémia csökkentésére irányuló kezdeti kezelésnek betegspecifikusnak kell lennie, és azt úgy kell beállítani, hogy az Amerikai Diabétesz Szövetség (ADA) által kitűzött A1c célérték 7 százaléknál alacsonyabb legyen. Bár ennek a szintnek a fenntartásához gyakran orális és injektálható farmakoterápiákra és inzulinra van szükség, nem szabad alábecsülni az életmódváltás fontosságát és előnyeit. Az ADA és a European Association for the Study of Diabetes 2008-as konszenzusos nyilatkozata szerint a 2-es típusú cukorbetegség diagnózisakor az életmódbeli beavatkozásokat és a metformin-terápiát egyidejűleg kell elkezdeni.

Makrovaszkuláris betegségek csökkentése

A krónikus betegség kezelésének kiválasztásakor figyelembe kell venni a betegség mechanizmusát. Az elhízás és a mozgásszegény életmód például hozzájárul a 2-es típusú cukorbetegség kockázatához és kialakulásához. Az elhízás az inzulinrezisztencia egyik tényezője is, ami az emelkedett glükózszint egyik fő oka. A testsúlycsökkentés és a fizikai aktivitás növelése javítja a glikémiás kontrollt azáltal, hogy csökkenti az inzulinrezisztenciát és csökkenti az éhomi vércukorszintet. A testsúlycsökkentés a magas vérnyomás és a szérum gyulladáskeltőinek csökkentése és a lipidprofil javítása révén a szív- és érrendszeri betegségek kockázatát is csökkenti. Egy tanulmány megállapította, hogy a szándékos fogyás, mint például a bariátriai műtét, csökkentette a halálozást . Hasonlóképpen, a Diabetes Prevention Program 58 százalékos csökkenést mutatott ki a 2-es típusú cukorbetegség előfordulási gyakoriságában azoknál a csökkent glükóztoleranciájú betegeknél, akik 2,8 év alatt legalább 7 százalékos súlycsökkenést értek el .

A diabétesz kezelések általában csökkentik a máj glükóz kibocsátását, fokozzák az inzulinszekréciót, javítják az inzulinérzékenységet és meghosszabbítják a glükagonszerű peptid-1 (GLP-1) hatását. E mechanizmusok és a vércukorszint csökkentésére irányuló képességeik ellenére a cukorbetegség farmakoterápiái eltérő hatást mutattak a makrovaszkuláris betegségek kimenetelére. A metformin monoterápia 26 százalékkal csökkentette az összes okból eredő halálozást más hagyományos terápiákhoz képest az 1998-as UK Prospective Diabetes Study 34 során, míg az ellentmondásos, de klasszikus University Group Diabetes Program szerint a szulfonilureák növelhetik a szív- és érrendszeri betegségek okozta halálozást. A tiazolidindionok esetében vegyes adatok állnak rendelkezésre, a metaanalízisek a szívinfarktus kockázatának 30-40 százalékos növekedését mutatják a rosiglitazon esetében . Ezzel szemben a PROactive vizsgálatban pioglitazonnal kezelt betegeknél a halálozás, a szívinfarktus és a stroke 16 százalékos csökkenését tapasztalták . Az intenzív osztályon fekvő, kritikus állapotú betegeknek adott intenzív inzulinkezelés 42 százalékkal csökkentette a halálozást a hagyományos kezelést kapó csoporthoz képest . Az exenatid, a pramlintid és a sitagliptin kardiovaszkuláris kimenetelre gyakorolt hatását nem vizsgálták publikált klinikai vizsgálatok.

Tolerálhatóság és ellenjavallatok

A mellékhatások és ellenjavallatok fontos szerepet játszanak az egyénre szabott kezelés kiválasztásában. Általában kevés mellékhatás társul az életmódbeli módosításokhoz. A testmozgás myalgiát eredményezhet, a diéta megváltoztatása pedig gyomor-bélrendszeri tüneteket okozhat. Az ízületi gyulladásban vagy neuropátiában szenvedő betegeknek szigorúan be kell tartaniuk az orvos ajánlásait a sérülések elkerülése érdekében. Bár nincs egyetértés abban, hogy a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek számára melyik diéta a legmegfelelőbb, a legtöbb klinikus egyetért abban, hogy a fokozatos és tartós fogyást eredményező terv nyújtja a legtöbb előnyt. A betegeknek regisztrált dietetikustól vagy más egészségügyi szakembertől kell megtudniuk, hogyan alakítsanak ki egy kiegyensúlyozott és biztonságos tervet. A 2-es típusú cukorbetegség kezelésére használt gyógyszerek gyakori mellékhatásai közé tartozik a hipoglikémia, a gyomor-bélrendszeri panaszok, a súlygyarapodás és a folyadékvisszatartás. Néhány gyógyszer ellenjavallt vese- vagy májkárosodásban vagy pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, ami korlátozza alkalmazásukat.

A glikémiás kontroll fenntartása

Az egyik legfontosabb téma, amelyet a betegnek és orvosának a terápia kiválasztása előtt meg kell beszélnie, a kívánt eredmény fenntartásának lehetősége. A betegeknek gyakran nehézséget okoz az új étrendi és edzésprogramok bevezetése a napi rutinjukba időhiány vagy egyéb logisztikai tényezők miatt. Svetkey és munkatársai olyan betegeket vizsgáltak, akik legalább 8 kilót fogytak egy 6 hónapos súlycsökkentő program során, hogy meghatározzák, hogy több tényező közül – havi személyes kapcsolat, korlátlan interaktív technológia vagy önirányítás – melyik eredményezte a legtartósabb fogyást 30 hónapos időszak alatt . Míg a személyes kapcsolatfelvétel és az interaktív technológia jobbnak bizonyult az önkontrollnál, a betegek 71 százaléka a vizsgálat végén a vizsgálatba belépő súlyán vagy az alatt maradt.

A nemzetközi multicentrikus vizsgálat, az A Diabetes Outcome Progression Trial (ADOPT) a metformin, a rosiglitazon és a gliburid maximális dózisával végzett monoterápia glikémiát csökkentő fenntarthatóságát értékelte a 2-es típusú cukorbetegséggel újonnan diagnosztizált betegeknél . Öt év elteltével a rosiglitazon a metforminnal összehasonlítva 32 százalékkal, a gliburiddal összehasonlítva pedig 63 százalékkal csökkentette a monoterápia kudarcának kockázatát – ami 180 mg/dl-nél nagyobb éhomi vércukorszintet jelent. Egy 2008-as vizsgálat arról számolt be, hogy az újonnan diagnosztizált betegek intenzív inzulinterápiája az orális hipoglikémiás szerekhez képest 1 évig fenntartotta az akut inzulinválaszt, ami a B-sejtek funkciójának megőrzésére utal. Természetesen a terápiák betartása szükséges az előnyök kihasználásához. Mint más, gyógyszeres kezelést igénylő krónikus betegségállapotok esetében, az adherenciát befolyásolja a betegnek a kezelés előnyeiről alkotott véleménye és a kezelés megértése, a kezelés összetettsége és a betegek érzelmi jóléte. Az orális diabétesz-gyógyszerekhez való ragaszkodás aránya 65-85%, az inzulin esetében pedig 60-80% között mozog.

Költség

Mivel az életmódváltás és a gyógyszeres kezelés általában egész életen át ajánlott a megfelelő glikémiás kontroll fenntartása érdekében, az egyes terápiák költséghatékonyságát is figyelembe kell venni. A Diabetes Prevention Program Research Group egyik alcsoportja egy vizsgálaton belüli, költséghatékonysági elemzést végzett, amelyben az életmódbeli beavatkozást – amely a 7 százalékos testsúlycsökkenés elérését és fenntartását jelentette – a metforminnal (napi kétszer 850 mg) hasonlította össze. A költségeket a beavatkozások rutinszerű, klinikai gyakorlatba történő bevezetésének módja alapján, valamint a közvetlen orvosi költségeket, a közvetlen nem orvosi költségeket és a közvetett költségeket figyelembe vevő társadalmi szemszögből határozták meg. A vizsgálatról szóló 2003-as jelentés szerint az életmódbeli beavatkozás 13 200 dollárba, a metformin pedig 14 300 dollárba került egy cukorbetegség megelőzésére vagy késleltetésére 3 év alatt.

A kezeléshez legmegfelelőbb terápia kiválasztásakor figyelembe kell venni az A1c-cél eléréséhez szükséges százalékos csökkentést. A rendelkezésre álló terápiák A1c-csökkentő potenciálját az 1. táblázat tartalmazza. Ha az A1c-szint 8,5 százalék feletti, kombinált terápiákra lehet szükség. Ha az életmódváltással vagy a kezdeti gyógyszerekkel 2-3 hónapon belül nem sikerül elérni a glikémiás kontrollt, további terápiát kell kezdeni. A kezdetben monoterápiával kontrollált betegek 50 százalékánál 3 év múlva második szerre volt szükség, és 75 százalékuknak 9 év múlva többszörös terápiára volt szüksége a cél-A1c érték eléréséhez. Egyetértés van abban, hogy a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek kezdeti kezelésének tartalmaznia kell az életmódváltásra, a diétára és a testmozgásra vonatkozó oktatást, valamint ésszerű célokat kell kitűzni a kezdeti 5-10 százalékos súlycsökkenés elérése érdekében. A terápiára adott kezdeti választól függetlenül a glikémiás kontrollt és az egészségmagatartást folyamatosan értékelni kell a hiperglikémia leghatékonyabb kezelése érdekében. A terápiáknak betegspecifikusnak kell lenniük, és a mikro- és makrovaszkuláris betegségek csökkentésének lehetősége, a tolerálhatóság, a fenntarthatóság és a költségek alapján kell kiválasztani őket.

1. táblázat. Az A1c-A rendelkezésre álló terápiák A1c-csökkentő potenciálja

.

Terápia	Várható A1c-csökkenés (%) monoterápiával
Életmódváltás
Metformin
Szulfonylurea
Inzulin	korlátozás nélkül
GLP-1 agonista
TZD
a-glükozidáz inhibitor
Glinid
DPP-IV gátló
Pramlintid

GLP=glükagonszerű peptid
TZD=thiazolidindion
DPP=dipeptidilpeptidáz

Forrás: Yee GC,et al: A Pathophysiologic Approach. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical Division; 2008.