1Bevezetés
Az autoimmun hepatitis (AIH) egy ismeretlen etiológiájú krónikus májbetegség, melynek megjelenési formája változó. A betegek többségénél krónikus, alattomos kezdetű, a májenzimek tünetmentes emelkedésével manifesztálódik. Ez a betegség azonban jelentkezhet akut kezdetű hepatitis, fulmináns májelégtelenség, krónikus, alattomos hepatitis vagy jól kialakult cirrózis formájában is. Az esetek 20-30%-ában az AIH sárgaságot okoz, és e betegek egy része fulmináns vagy szubakut májelégtelenséghez vezet. Ezt a mintát az orvosi szakirodalom nem írta le részletesen, és kihívást jelent az orvosok számára, mivel nagyon hasonló lehet az akut hepatitisz más típusaihoz; továbbá gyorsan fulmináns májelégtelenséggé alakulhat. Sajnos a nemzetközi AIH-csoport kritériumai és az egyszerűsített kritériumok korlátozott szerepet játszanak az AIH ezen altípusának pontozásában . Egyes kutatók szerint az akut kezdetű AIH egy már meglévő krónikus betegség spontán fellángolásainak sorozata lehet . Az akut AIH minden korcsoportot érint, azonban a gyermekek és fiatal felnőttek körében gyakoribb. A fulmináns májelégtelenség gyakrabban alakul ki a fiatalabb korcsoportokban. Tokumoto és munkatársai a klinikai és szövettani leletek alapján két különböző típusra osztották az akut kezdetű AIH-t: az első a krónikus hepatitis akut súlyosbodása, a második pedig az akut kezdetű AIH, amelynek klinikai és szövettani jellemzői az akut hepatitisre utalnak, a krónikusság jelei nélkül . Az AIH minden típusában jelen van az emelkedett szérumaminotranszferáz-szint és a klasszikus szövettani jellemzők . Az akut kezdetű AIH hatékony kezelésének legégetőbb akadálya a pontos diagnózis felállítása és e betegség más akut májbetegségektől való megkülönböztetése. Ebben a tanulmányban az a célunk, hogy leírjuk az akut kezdetű AIH-ban szenvedő betegek klinikai megjelenését, terápiára adott válaszát és kimenetelét.
2Anyagok és módszerek
Ez a retrospektív, multicentrikus, kohorszvizsgálat a szaúd-arábiai Rijád három tercier kórházában 1999 januárja és 2017 decembere között AIH-val diagnosztizált összes felnőtt beteget felölelte. Mivel nem léteztek meghatározott irányelvek vagy konszenzus az akut kezdetű AIH diagnózisára vonatkozóan, a diagnózis felállítása a felülvizsgált nemzetközi AIH-csoport pontozási rendszere alapján történt. Csak olyan betegeket vontak be a vizsgálatba, akiknél akutan biztos AIH (pontszám>15) vagy valószínűsíthető AIH (pontszám 11-15) jelentkezett, és kedvező választ adtak a szteroidokra. Az akut AIH-t úgy definiálták, hogy a hepatitis tünetei (sárgaság, fáradékonyság, fájdalom a jobb felső kvadránsban és/vagy étvágytalanság) hat hónapnál rövidebb ideje jelentkeztek, és a szérum transzaminázok a normál értékek felső határához képest legalább 10-szeresére emelkedtek olyan személynél, akinek a májfunkciós tesztjei a megjelenést megelőzően legalább hat hónapig egészségesek voltak. Azokat az AIH-s betegeket, akik nem feleltek meg az akut kezdetű AIH kritériumainak, klasszikus AIH-nak minősítették, és kizárták őket ebből az elemzésből. Azokat a betegeket, akikről ismert volt, hogy más akut vagy krónikus májbetegségben szenvednek, beleértve a vírushepatitist (A, B, C), a metabolikus, vaszkuláris vagy egyéb autoimmun májbetegségeket (primer epehólyaghurut vagy primer szklerotizáló kolangitisz), szintén kizártuk. További kizárási kritérium volt a tünetek megjelenését megelőző hat hónapon belül potenciálisan hepatotoxikus gyógyszereknek való kitettség és a korábbi szervátültetés.
Demográfiai adatok, kórtörténet, laboratóriumi vizsgálatok, beleértve: májfunkciós tesztek (LFT): alanin-transzamináz (ALT), aszpartát-transzamináz (AST), alkalikus foszfatáz (ALP), gamma-glutamil-transzpeptidáz, teljes bilirubin (TB) és szérumalbumin; hematológiai vizsgálatok: immunológiai vizsgálatok: antinukleáris antitest (ANA), simaizom-ellenes antitest (ASMA), antimitokondriális antitest (AMA), máj-vese mikroszomális antitest és immunglobulin G (IgG); a kezdeti megjelenéskor és minden nyomonkövetési vizsgálat alkalmával gyűjtötték a teljes vérképet és a nemzetközi normalizált arányt (INR). A szövettani leletek, a radiológiai leletek és az előírt gyógyszerek, valamint az LFT-értékek és egyéb laboratóriumi vizsgálatok az utóvizsgálatok alkalmával kerültek rögzítésre. A kezelés megkezdése előtt minden betegnél májbiopsziát végeztek. A májbiopszia gyulladásfokát és a fibrózis stádiumát a METAVIR pontozási rendszer szerint jelentették. A kezelés eredményét teljes, részleges vagy nemleges válaszként jelentették. A teljes válasz a transzaminázok normalizálódását jelentette a kezeléstől számított egy éven belül a tünetek megszűnésével, a részleges válasz a transzaminázok legalább 50%-os javulását a kiindulási vizsgálatokhoz képest, teljes normalizálódás nélkül, a kezelés sikertelenségét pedig az LFT javulásának elmaradására, illetve arra vonatkozott, hogy a beteg meghalt vagy májtranszplantációra volt szükség. Mivel célunk az volt, hogy retrospektív módon elemezzük a klinikai megjelenést, a terápiára adott biokémiai és szerológiai választ, valamint az akut kezdetű AIH-val jelentkező betegek kimenetelét, további vizsgálatokra nem tettünk kísérletet. Továbbá, a retrospektív vizsgálatok jellegéből adódóan nem volt lehetőség a vizsgálat előtti mintanagyság kiszámítására, hanem a befogadási kritériumoknak megfelelő összes eset bevonására.
2.1Etikai megfontolások
A vizsgálat retrospektív jellege miatt nem volt szükség a betegek beleegyezésére, azonban a vizsgálatot a résztvevő kórházak intézményi felülvizsgálati bizottságai jóváhagyták. Minden eljárást az 1975-ös Helsinki Nyilatkozatnak megfelelően végeztünk.
2.2Statisztikai elemzések
A leíró és következtető elemzést az SPSS Package 17-es verziójú Windows-csomag (SPSS, Chicago, IL, USA) segítségével végeztük. A kategorikus adatokat gyakoriságként és százalékban írtuk le, és a chi-négyzet vagy a Fisher-féle egzakt teszttel hasonlítottuk össze. A numerikus adatokat átlagértékként és szórásként írtuk le, és a Student’s t-teszttel hasonlítottuk össze normális eloszlású változók esetén, vagy mediánként és tartományként, és a Mann-Whitney U-teszttel hasonlítottuk össze, ha nem voltak normális eloszlásúak. A kimenetelt előrejelző prognosztikai változókat egyváltozós és többváltozós logisztikus regressziós elemzésekkel határozták meg. A túlélési görbéket Kaplan-Meier módszerrel becsültük, a különbségeket pedig log-rank teszttel hasonlítottuk össze. A
0,05 p-értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintették.3Eredmények
A vizsgálati időszak alatt 70 betegnél diagnosztizáltak akut kezdetű AIH-t. E betegek kiindulási jellemzőit az 1. táblázat mutatja be. Az átlagos életkor a megjelenéskor 33,8±1,5 év volt. Túlnyomórészt nők voltak érintettek, és a nők és férfiak aránya 1,4:1 volt. A leggyakoribb tünetek a sárgaság (94%), majd a fáradtság (44%), a viszketés (31%) és a hasi fájdalom (29%) voltak. Hét betegnél (10%) cukorbetegséget, öt betegnél (7,1%) pedig pajzsmirigybetegséget találtak. Pozitív ANA-t, ASMA-t és emelkedett IgG-t a betegek 61%-ánál, 69%-ánál, illetve 86%-ánál tapasztaltak. A pozitív immunológiai markerek gyakoriságát a 2. táblázat tartalmazza. Az átlagos IgG-szint 28,3±13,5 volt, az átlagos IgM-szint pedig a normál tartományba esett. Biokémiai szempontból minden betegnél jelentősen emelkedtek a transzaminázok, 50%-nál emelkedett az INR, és mindegyiknél normális volt a vesefunkció. Normális TB-szintet 5%-ban, ALP-szintet 33%-ban, albuminszintet pedig az akut kezdetű AIH-ban szenvedő betegek több mint 40%-ában találtak. A kezelés megkezdése előtt minden betegtől májbiopsziát vettek, a szövettani preparátum azonban csak 60 betegnél (86%) állt rendelkezésre. A fennmaradó 10 beteg esetében a diagnózis a rendelkezésre álló szövettani leletre támaszkodott, amelyek mindegyike tipikus AIH-patológiát írt le. A részletes szövettani leleteket a 3. táblázat tartalmazza. A gyulladás az esetek 70%-ában súlyos (3-as fokozatú) volt, és 38,7%-uknál a megjelenéskor előrehaladott fibrózis volt (3-4. stádium). A 85 hónapos medián követés után (tartomány: 1-212) 52 (74,3%) betegnél teljes választ és klinikai remissziót, 10 (14,3%) betegnél pedig inkomplett választ értek el. Csak két betegnél (2,86%) volt szükség májtranszplantációra, és hatan (8,6%) haltak meg az akut esemény során.
Az akut autoimmun hepatitisszel jelentkező betegek demográfiai, klinikai és laboratóriumi alapjellemzői.
| Változók | Akut AIH | ||
|---|---|---|---|
| n=70 | % | ||
| Demográfiai jellemzők | |||
| Kor (Mean±SD) | 33.8±1.5 | ||
| nem | |||
| Nő | 41 | 58.6% | |
| Férfi | 29 | 41.4% | |
| Klinikai megjelenés | |||
| sárgaság | 66 | 94.3% | |
| fáradtság | 30 | 43.5% | |
| Pruritus | 22 | 31,4% | |
| Hasi fájdalom | 20 | 28.6% | |
| Láz | 12 | 17,1% | |
| Hepatomegália | 6 | 8,6% | |
| Splenomegália | 6 | 8.6% | |
| ízületi fájdalom | 5 | 7,1% | |
| Laboratóriumi tényezők | |||
| Bilirubin (mmol/L): 944> | 210±181,8 | ||
| Albumin (g/L): Átlag±SD | 32,5±7,0 | ||
| AST (U/L): Átlag±SD | 699±423 | ||
| ALT (U/L): Átlag±SD | 733±463,6 | ||
| ALP (U/L): Átlag±SD | 258,8±194,6 | ||
| GGT (U/L): Átlag±SD | 190,3±256,2 | ||
| IgG-szint (g/L): Átlag±SD | 28,3±13,5 | ||
| VVK (109/L): 944> | 7,2±3,05 | ||
| Hemoglobin (g/L): 944> | 12,7±2,0 | ||
| Hrombociták (109/L): | 272±99,9 | ||
| INR (Mean±SD) | 1,6±0,6 | ||
AIH: autoimmun hepatitis. SD: standard eltérés. AST: aszpartát aminotranszferáz. ALT: alanin-aminotranszferáz. ALP: alkalikus foszfatáz. GGT: gamma-glutamil-transzferáz. IgG: immunglobulin G. INR: nemzetközi normalizált arány.
Az akut kezdetű AIH-val jelentkező összes beteg immunológiai markerei.
| Változók | n (%) |
|---|---|
| Pozitív ANA | 43 (61,4%) |
| Pozitív ASMA | 48 (68.6%) |
| Pozitív ANA/ASMA vagy mindkettő | 62 (88,6%) |
| Pozitív Anti-LKM | 2 (2.9%) |
| Pozitív ANCA | 3 (4,3%) |
| Pozitív ANA+ASMA | 22 (31.4%) |
| Negatív ANA+ASMA | 8 (11,4%) |
| magas IgG | 60 (85.7%) |
| magas IgM | 3 (4,3%) |
AIH: autoimmun hepatitis. ANA: antinukleáris antitest. ASMA: simaizomellenes antitest. Anti-LKM: máj/vesemikroszomális antitest. ANCA: antineutrofil citoplazmatikus antitestek. IgG: immunglobulin G. IgM: immunglobulin M.
Hisztológiai jellemzők 60 akut AIH-s beteg májbiopsziáján.
| Hisztológiai jellemzők | Leletek | Frekvencia (%) | |
|---|---|---|---|
| Plazmasejtes infiltrátum | Nincs jelen | 3 | (5) |
| Kevés | 7 | (11.7) | |
| Mérsékelt | 30 | (50) | |
| Bőséges | 20 | (33.3) | |
| gyulladásos elváltozások | |||
| Interferenciális hepatitis | jelenl. | 57 | (95) |
| Lobuláris gyulladás | jelenvaló | 23 | (38.3) |
| Centrilobuláris nekrózis | Jelen van | 20 | (33.3) |
| Duktuláris gyulladás | Jelenlévő | 12 | (20) |
| Gyulladás fokozatai | Enyhe | 4 | (6.7) |
| Mérsékelt | 14 | (23.3) | |
| Súlyos | 42 | (70) | |
| Fibrózis stádiumok | 0-1 stádium | 19 | (31.7) |
| 2. stádium | 18 | (30) | |
| 3. stádium | 14 | (23.3) | |
| 4. szakasz | 9 | (15) | |
Az egyváltozós elemzésből, nem találtak statisztikailag szignifikáns változókat, amelyek előre jelezték volna a kezelésre adott választ ebben a kohorszban, ez azonban a kis mintanagyság miatt II. típusú hiba lehet (4. táblázat). Másrészt az idősebb életkor a megjelenéskor a rossz kimenetel előrejelzője volt az egyváltozós és a többváltozós elemzés során (5. és 6. táblázat). A betegség progressziójának és a rossz kimenetelnek (májtranszplantáció vagy halál) a májfibrózis stádiumához viszonyított arányát vizsgáltuk, és azt találtuk, hogy az enyhe fibrózisú betegeknél lassabb a betegség progressziója és jobb a kimenetel a súlyos fibrózisú betegekhez képest (1. ábra). Minden beteg indukciós kezelésként mérsékelt dózisú orális prednizolont (napi 30-60 mg) kapott, amelyet hetente fokozatosan csökkentettek, majd később (általában 2-4 héten belül) azatioprinnal kezelték (napi 50 mg, a dózist a válasznak megfelelően állították be). Azt a két beteget, akik nem értek el teljes választ, mycophenolátra állították át.
A válasz előrejelzői akut kezdetű AIH-ban szenvedő betegeknél egyváltozós elemzéssel.
| Változók | Remissionn=52 | No remissionn=18 | P-érték |
|---|---|---|---|
| Kor (Mean±SD) | 32.7±1.4 | 37.0±1.8 | 0.28 |
| Nem (férfi) (%) | 38.5% | 50% | 0,39 |
| Diabetes mellitus (%) | 7,7% | 16.7% | 0,27 |
| Pajzsmirigybetegség (%) | 9,6% | 0% | 0,17 |
| Teljes bilirubin: (tartomány) | 137 (14-623) | 204 (14-664) | 0,60 |
| ALT: Median (tartomány) | 573 (400-2368) | 548 (400-1312) | 0.79 |
| ANA (%) | 63,8% | 57,1% | 0,64 |
| ASMA (%) | 63.5% | 83,3% | 0,12 |
| IgG: Medián (tartomány) | 24.1 (10,0-74,7) | 31 (15,0-58,1) | 0,25 |
| Inflammáció (fokozat) (1/2/3)a | 15,4/30,7/53,8% | 6,5/21,7/71,8% | 0.63 |
| Fibrózis (stádium) (0-2/3-4)a | 53,8/46,2% | 64,4/35,6% | 0,14 |
AIH: autoimmun hepatitis. ALT: alanin-aminotranszferáz. ANA: antinukleáris antitest. ASMA: simaizomellenes antitest. IgG: immunglobulin G.
A gyulladás fokát és a fibrózis stádiumát a METAVIR pontozási rendszer szerint jelentették.
A rossz kimenetellel (halál vagy májátültetés) összefüggő prediktív változók akut AIH-ban univariáns elemzéssel.
| Változók | Kedvező kimenetelN=62 | Rossz kimenetelN=8 | P érték |
|---|---|---|---|
| Kor (Mean±SD) | 32.2±1.3 | 46.1±2.0 | 0.01 |
| Nem (férfi) (%) | 43.5% | 25% | 0,32 |
| Diabetes mellitus (%) | 8,1% | 25% | 0.13 |
| Pajzsmirigybetegség (%) | 8,1% | 0 | 0,41 |
| Teljes bilirubin: (tartomány) | 134 (14-664) | 205 (38-461) | 0,47 |
| ALT: Median (tartomány) | 576 (400-2368) | 554 (400-776) | 0.96 |
| INR: Medián (tartomány) | 1,4 (1-4,1) | 1,5 (1,1-3,1) | 0.82 |
| ANA | 62,3% | 66,7% | 0,88 |
| ASMA | 66.1% | 87,5% | 0,22 |
| IgG: Medián (tartomány) | 23,7 (10-74.7) | 32 (13,0-58,2) | 0,44 |
| Inflammáció (1/2/3)a | 9/19.6/71,4% | 12,5/37,5/50% | 0,41 |
| Fibrózis (0-2/3-4)a | 30.6% | 75% | 0,01 |
AIH: autoimmun hepatitis. ALT: alanin-aminotranszferáz. ANA: antinukleáris antitest. ASMA: simaizomellenes antitest. IgG: immunglobulin G.
A gyulladás fokát és a fibrózis stádiumát a METAVIR pontozási rendszer szerint jelentették.
A rossz kimenetel (halál vagy májátültetés) előrejelzéséhez hozzájáruló változók többváltozós elemzése akut kezdetű AIH esetén.
| Változók | OR | 95% CI | P-érték | |
|---|---|---|---|---|
| Kor | 1.109 | 1.011 | 1.216 | 0.03 |
| Gender | 6.309 | 0.215 | 184,836 | 0,29 |
| Diabetes mellitus | 0,763 | 0,040 | 14,412 | 0,86 |
| Teljes bilirubin | 1.000 | 0,994 | 1,007 | 0,92 |
| ALT | 0,999 | 0,994 | 1,007 | 0.55 |
| INR | 1.784 | 0.449 | 7.092 | 0.41 |
| IgG | 1.010 | 0.920 | 1.109 | 0.83 |
| Előrehaladott fibrózis | 7.988 | 0.630 | 101.292 | 0.11 |
OR: esélyhányados. CI: bizalmi intervallum. ALT: alanin-aminotranszferáz. INR: nemzetközi normalizált arány. IgG: immunglobulin G.
A rossz kimenetelű progresszió (halál vagy májátültetés) aránya a fibrózis stádiuma szerint.
4Diszkusszió
A jelen tanulmányban elemeztük a klinikai, biokémiai és szövettani jellemzőket a kezelés kimenetelével és a halálozással együtt az akut kezdetű AIH-ban szenvedő betegeknél. Ez a megjelenési forma egyedülálló és különbözik a klasszikus AIH-tól. Egy korábbi tanulmányunkban kimutattuk, hogy az AIH-ban szenvedő betegek közel egyharmadának akut megjelenése volt a diagnózis felállításakor . Ez a szám közel állt a nyugat-szaúd-arábiai 36,4%-hoz . Másrészt az akut megjelenésű AIH-ról szóló nemzetközi jelentések különböző tanulmányokból eltérő arányokat tártak fel . Például, amikor az akut megjelenés diagnózisa biokémiai paramétereken alapult, az akut megjelenésű AIH 5,6% és 26% között mozgott . Amikor azonban az akut megjelenés definíciója a szövettani jellemzőkön és a centrilobuláris nekrózis (CLN) jelenlétén alapult, az akut AIH aránya 31,7%-ra, egyes jelentésekben pedig akár 87%-ra is emelkedett. Kohorszunkban az akut kezdetű AIH megjelenésének életkora nem különbözött a klasszikus AIH esetében jelentett életkortól. Betegeink átlagéletkora azonban jóval alacsonyabb, mint néhány nemzetközi tanulmányban, amelyek 42-58 éves átlagéletkorról számoltak be. Ráadásul az akut kezdetű AIH a korcsoportok széles skáláját érinti (13-tól 80 év felettiekig). Betegeink többsége nő volt, ami jellemző az autoimmun betegségekre, így az AIH-ra is, és megerősítettük, hogy az akut forma nem kivétel . A biokémiai és szövettani paraméterek alapján az akut kezdetű AIH-ról szóló számos korábbi jelentés a betegséget valódi (valódi) akut kezdetű AIH-ra és a már meglévő krónikus AIH akut súlyosbodására osztotta fel . Ez összhangban van a mi vizsgálatunkkal, amelyben a betegek 8,6%-ánál volt nyoma splenomegáliának, ami portális hipertóniára utal, és a közel 40%-ból származó májbiopsziák előrehaladott fibrózist mutattak. Ez a megállapítás nem szokatlan, mivel az AIH-t alattomos lefolyás jellemzi, súlyosbodási és remissziós fázisokkal . Az AIH eredeti és egyszerűsített diagnosztikai pontozási rendszerei kevésbé pontosak az akut kezdetű AIH diagnosztizálásában. Ez hagyományosan diagnosztikai kihívást jelent, ami a diagnózis és így az immunszuppresszió megkezdésének késedelméhez vezet . A betegség kezelésének ilyen késedelmei lehetővé tehetik a betegségnek az AIH fulmináns formájába való átmenetét, ami azonnali májtranszplantációt tehet szükségessé . Kohorszunkban a viszonylag hosszú követés lehetővé tette, hogy figyelembe vegyük a kezelésre adott választ, és segített azonosítani azokat az eseteket, amelyeket a kezdeti pontszámok alapján ki lehetett volna zárni. Az akut hepatitis definíciójának részeként a normális felső határérték tízszeresénél magasabb transzamináz-szinteket használtunk. Korábbi jelentések hasonló definíciót használtak az akut kezdetű AIH-ra a normál felső határ 5-10-szeresének megfelelő szérum ALT értékkel . Az autoimmun profil azt mutatta, hogy az ANA és az ASMA pozitivitás elkülönülten vagy mindkettő együtt az esetek mintegy 90%-ában. Ez hasonló a Yamamoto és munkatársai, valamint a Fujiwara és munkatársai által készített jelentésekhez, ugyanakkor magasabb, mint a mások által leírtak. Az emelkedett szérum IgG az AIH diagnózisában használt fontos biokémiai mutató . A jelen vizsgálatban az IgG-szintek magasabbak voltak, mint amiről korábban a klasszikus AIH esetében beszámoltunk. Míg Dohmen és munkatársai hasonló tendenciáról számoltak be , egyes szerzők a krónikus AIH-hoz képest alacsonyabb szérum IgG-értékekről és a betegek 30-47%-ánál normális IgG-értékekről számoltak be . A szövettani elemzés kimutatta, hogy betegeink többségénél a gyulladás mérsékelt vagy súlyos volt, azonban nem volt egyértelmű, hogy ez befolyásolta-e az általános prognózist.
A fibrózis az akut megjelenés ellenére igen gyakori volt ebben a betegcsoportban, és rossz túléléssel járt együtt. Hasonlóképpen, az akut kezdetű AIH-val kapcsolatos korábbi tanulmányok súlyos akut gyulladást találtak CLN-nel együtt az akut kezdetű AIH-ban szenvedő betegeknél . Több kutató kimutatta, hogy az akut kezdetű AIH-ban szenvedő betegek 55-65%-ánál a szövettani vizsgálat során krónikusságra utaló jelek mutatkoztak . A kezelésre adott kezdeti általános válasz kiváló volt, a teljes válasz aránya 80% volt. Az akut kezdetű AIH esetében a válaszadási arány több jelentésben is hasonlónak bizonyult a krónikus AIH-hoz, azonban a jelentett válaszadási arányok 36 és 100% között változnak. Yamamoto és munkatársai megállapították, hogy a pulzáló szteroidok alkalmazása nem befolyásolta a betegek kimenetelét a hagyományos szteroidadagoláshoz képest. A válaszadási arányban megfigyelt különbség abból adódhat, hogy a diagnózis felállításához az akut AIH különböző definícióit alkalmazzák.
A kezelés sikertelensége az akut AIH fulmináns formájához vezethet, amely sürgős májtranszplantációt igényel és halálozást okoz. Ebben a vizsgálatban az akut kezdetű AIH-ban szenvedő betegek 2,9%-ánál volt szükség májtranszplantációra, és ez az arány hasonló a Yamamoto és munkatársai által közöltekhez. Ezzel szemben Yeoman és munkatársai 48%-os májátültetési arányról számoltak be kohorszukban; ez annak tudható be, hogy az akut AIH súlyos (fulmináns) formáiban szenvedő betegeket vontak be. Betegeink körülbelül egyötöde nem ért el remissziót. Ezeknél a betegeknél nagyobb valószínűséggel alakul ki fulmináns kimenetelű vagy akár halálos kimenetelű betegség . Yamamoto és munkatársai kimutatták, hogy az AIH akut súlyos megjelenése, de nem a krónikus AIH akut súlyosbodása nagyobb valószínűséggel vezetett halálhoz a követés során . Sajnos az AIH-ban nincsenek olyan specifikus és mérhető biomarkerek, amelyek korrelálnak a patogenezissel, a betegség progressziójával, a relapszussal, a remisszióval vagy a kezelésre adott válasszal. Néhány biomarkert azonban fontos terápiás indikátorként használnak: mikro-ribonukleinsavak, oldható programozott halál-1 (sPD-1), makrofág migrációt gátló faktor (MIF), oldható CD163, B-sejt aktiváló faktor (BAFF) és metabolitminták a vérben. Azt javasolták, hogy ezek a markerek olyan sajátos jellemzőkkel rendelkeznek, amelyek a kezelés során nyomon követhető gyulladásos folyamat helyettesítő markereiként fokozzák jelentőségüket . Nishikawa és munkatársai arról számoltak be, hogy a szérum BAFF és az interferon-γ-indukálható protein-10 (IP-10) szintje hasznos a májgyulladás mértékének értékelésére AIH-ban . Aarslev és munkatársai aktív AIH-ban szenvedő, a standard terápiára részlegesen és teljesen reagáló betegeket vizsgáltak. Azt találták, hogy az sPD-1 szintje magasabb volt az aktív AIH-ban szenvedő betegeknél és a részlegesen reagáló betegeknél, mint a teljesen reagáló betegeknél . Assis és munkatársai kimutatták, hogy a MIF-polimorfizmus összefügg az AIH-ban a betegség súlyosságával, amit az emelkedett ALT jelez, és fenntartott szteroidterápiát igényel .
A jelen vizsgálatnak van néhány korlátja. A fent említett biomarkerek egyikét sem tudtuk vizsgálni, mivel azok nem álltak rendelkezésre a napi klinikai gyakorlatban a központjainkban. A jövőbeni vizsgálatokba kiterjedt biokémiai profilalkotást kell beépíteni a prognosztikus biomarkerek azonosításának megkönnyítése érdekében. A vizsgálat retrospektív jellege, valamint a kezelésre és a nyomon követésre vonatkozó standardizált protokoll hiánya szintén korlátozza azt a képességünket, hogy ok-okozati összefüggéseket vonjunk le az adatok között. A jövőben hosszú távú, multicentrikus, prospektív vizsgálatokra van szükség a betegség jobb megértéséhez és a diagnózis felállításához, különösen a nem egyértelmű etiológiájú akut hepatitisben szenvedő betegek esetében. E vizsgálat előnyei közé tartozik, hogy multicentrikus vizsgálatról van szó, viszonylag magas betegszámmal, tekintettel a vizsgált betegség nem gyakori jellegére. Ezenkívül a követés hosszú időtartama lehetővé tette az akut kezdetű AIH hosszú távú kezelési eredményeinek példa nélküli vizsgálatát. Ez a vizsgálat egy világszerte korlátozottan vizsgált, viszonylag ritka betegség számos klinikailag releváns aspektusára világított rá. Az itt leírt eredmények megerősítik, hogy a korai diagnózis és az időben megkezdett kezelés döntő fontosságú a májelégtelenség progressziójának megállítása, a májtranszplantáció szükségességének csökkentése és a túlélés növelése szempontjából.
5Következtetés
A heveny kezdetű AIH olyan betegség, amely korai diagnózist és kezelést igényel a betegek kedvező kimenetelének biztosítása érdekében. Ebben a tanulmányban a betegség klinikai, biokémiai és szövettani jellemzőit írtuk le a terápiára adott hosszú távú válasz és a túlélés mellett. Az emelkedett transzaminázok és IgG pozitív ANA és ASMA mellett az akut kezdetű AIH jellemzői, azonban e paraméterek hiánya nem zárja ki teljesen a pozitív diagnózist. Betegeink nagy részénél az akut megjelenés ellenére jelentős fibrózis és cirrózis volt kimutatható. Összességében kiváló kezdeti választ figyeltünk meg a kezelésre; a hosszú távú halálozás azonban magasabb volt, mint az általános betegpopulációban, különösen a cirrózisos betegek esetében.
Rövidítések
AIH
autoimmun hepatitis
LFT
májfunkciós vizsgálatok
ALT
alanin-transzamináz
AST
aszpartát-transzamináz
ALP
alkalin-foszfatáz
GGT
gamma-
GT
.glutamil-transzferáz
TB
teljes bilirubin
INR
nemzetközi normalizált arány
ANA
antinukleáris antitest
ASMA
anti-simaizom antitest
AMA
anti-mitokondriális antitest
IgG
immunoglobulin G
IgM
immunoglobulin M
Pénzügyi támogatás
A kézirat szerzői nem kaptak támogatást vagy finanszírozást állami vagy kereskedelmi szervektől.
Érdekütközések
Nincs nyilvánosságra hozandó összeférhetetlenség
.