| Discussion |   |
|---|
A belső impingementet Walch és társai 1992-ben tárgyalták, majd nem sokkal később Jobe és mások a dobóvállra alkalmazták. Extrém külső rotáció esetén abdukcióban a tuberositas major és a posterosuperior glenoid perem között érintkezés jön létre. Ismétlődő érintkezés esetén sérülést szenvednek a rotátorköpeny és a labrum posterosuperior struktúrái. A belső impingement a dobómozgás késői kakasodási fázisában következik be. A klinikai tüneteket súlyosbítja az elülső lazaság, a glenohumeralis ízület normális hátsó transzlációjának elvesztése és a felkarcsont csökkent retroverziója.
Pácienseink száz százaléka (6 a 6-ből), mindannyian klinikailag és műtétileg igazolt belső impingementtel, szemben a kontrollbetegek 27%-ával (4 a 15-ből) a műtét előtti MRI-vizsgálatokon a ferde koronális és ferde sagittális felvételeken a rotátorköpeny alsó felszínének szabálytalanságát, például rendellenes jelet, szakadást vagy mindkettőt mutatták ezen impingement következtében. Davidson és munkatársai megállapították, hogy a belső impingement akkor fordul elő, amikor a kar 90°-os abdukcióban és teljes külső rotációban van. A rotátorköpeny és a posterosuperior glenoid közötti érintkezés azonban normális fiziológiás lelet lehet; belső impingementet akkor diagnosztizálnak, ha a túlzott érintkezés következtében patológia lép fel a rotátorköpenyben és a labrumban.
 Nagyobb változat megtekintése (56K) |
6. ábraA -20 éves férfi. Az MRI a felkarcsontfej cisztás elváltozásainak jelentős javulását mutatja, miután a beteg belső impingement miatt korrekciós műtéten esett át. A műtét előtti axiális gyors spin-echó T2-súlyozott MR-felvételen a supraspinatus és infraspinatus inak rögzítési helyei közelében (nyíl) a felkarcsontfej markáns cisztás elváltozásai láthatók.
|
 Nagyobb méretben (54K) |
6B ábra -20 éves férfi. Az MRI a felkarcsontfej cisztás elváltozásainak jelentős javulását mutatja, miután a beteg belső impingement miatt korrekciós műtéten esett át. A műtét utáni axiális gyors spin-echo T2-súlyozott MR-felvételen a felkarcsontfej cisztás elváltozásainak csaknem teljes feloldódása látható (nyíl).
|
Klinikailag a betegek posterosuperior vállfájdalommal jelentkeznek, amely néha elülső instabilitással társul. Ez az entitás leggyakrabban olyan sportolóknál fordul elő, akik a vállukat következetesen abdukciós és külső rotációs helyzetbe helyezik, mint például a baseball-játékosok, teniszezők, úszók és gerelyhajítók. A fájdalom és az instabilitás akkor a legkifejezettebb, amikor a kar maximális abdukciós és külső rotációs helyzetben van, a kar előre irányuló mozgásának gyorsulási fázisának kezdetén.
Vizsgálatunkban hat betegből négynél a vállkapszula túlzott lazaságának jelei mutatkoztak, elülső instabilitással és a felkarcsontfej elülső transzlációjával. A fej feletti dobómozgások során a rotátorköpeny és a vállkapszula a felkarcsont fejének a glenoidon belüli pozícionálására és stabilizálására szolgál . A lazaság normális fiziológiás jelenség a vállakban. A baseballjátékosoknál rutinszerűen előfordul a glenohumeralis lazaság. Patológia akkor alakul ki, ha a túlzott lazaság elülső instabilitást és a felkarcsont elmozdulását eredményezi. A korábbi szakirodalomban felvetették, hogy a túlzott glenohumeralis ízületi lazaság a felkarcsont elülső transzlációjával belső impingementet eredményezhet a rotátorköpeny, a glenoid labrum és a felkarcsontfej sérülésével.
A váll lazaságát korábban a vállkapszula termikus capsulorrhaphyával történő összehúzásával kezelték, de a jelenlegi kezelés általában kapszulaplikációból áll. A rendellenes rotátorköpeny és a labrum kezelése a túlzott válllazaság korrekciója nélkül marginális műtéti eredményeket eredményezett, és ezért késedelmet okozott a sportolók versenyzéshez való visszatérésében. Payne és munkatársai megállapították, hogy a túlzott válllazitással és az ehhez társuló elülső felkarcsont-áthelyeződéssel rendelkező dobóatléták (pl. baseballjátékosok) versenyzéshez való visszatérésének aránya mindössze 40%. Jobe és Pink szintén rossz eredményeket találtak ebben a betegpopulációban, ha a túlzott válllazaságot nem korrigálták a műtét során.
A mi betegeink száz százaléka, szemben a kontrollbetegek 13%-ával, rendellenes jelet vagy morfológiát mutatott, például a posterosuperior labrum foszlását vagy szakadását (vagy mindkettőt). Walch és munkatársai dobó sportolóiknál 71%-os, Paley és munkatársai pedig 88%-os előfordulási gyakoriságról számoltak be a posterosuperior labralis elváltozások tekintetében. A dobóknál előfordulhat posteroinferior tokszűkület, amely abdukció és külső rotáció során a felkarcsont fejét posterosuperior irányba tolja el a glenoidon belül. Ezek a posterosuperior labrumra ható megnövekedett nyíróerők a posterosuperior degeneratív elváltozások fokozott előfordulását eredményezhetik ezeknél a sportolóknál .
A felkarcsontfej cisztaszerű elváltozásai következetesen előfordulnak a váll belső impingementben szenvedő betegeknél. Betegeink száz százaléka, szemben a kontrollbetegek 27%-ával, cisztás elváltozásokat mutatott a posterolateralis felkarcsontfejben az infraspinatus ín és a supraspinatus ín hátsó rostjainak rögzítési helyén. Ezek a cisztaszerű elváltozások a felkarcsont fejének hátsó részén helyezkednek el, mint ahogy az a rotátorköpeny patológiájánál jellemzően megfigyelhető. Feltételezzük, hogy ezeknek a felkarcsonti cisztáknak vaszkuláris oka van. A felkarcsont fejének túlzott érintkezése a glenoiddal gyulladásos folyamatot eredményezhet, amely fokozott érrendszerrel jár, és végül ezekhez a cisztaszerű elváltozásokhoz vezet. Azt javasoljuk, hogy a sikeres korrekciós műtétet követően a váll mechanikájának javulása a gyulladás csökkenését és a hipervaszkularitás megszűnését eredményezi, amit a csont cisztaszerű elváltozásainak gyógyulása követ, amelyek valójában ércsatornákat jelenthetnek. Betegeink posztoperatív MR-felvételei a műtét előtti MRI-vizsgálatokhoz képest a cisztaszerű felkarfej-elváltozások eltűnését mutatták, ami alátámasztja ezt az elméletet (6A és 6B ábra).
A felkarfej cisztaszerű elváltozásait gyakran észlelik a váll képalkotásában. A belső impingement okoztaak a felkarcsont hátsó részén helyezkednek el. Ezeknek a rotátorköpenyben lévő cisztáknak az oka nem egyértelmű, és keletkezhetnek impaction vagy traction következtében. Tekintettel azonban arra, hogy a belső impingement esetén az elváltozások műtét után megszűnnek, elméletünk szerint reverzibilis okról, például érrendszeri vagy gyulladásos okról van szó. A hátsó cisztaszerű elváltozások konstellációja a mandzsetta és a posterosuperior labrum elváltozásaival együtt belső impingementre utalhat.
A korábbi irodalomban az artroszkópos rotátorköpeny débridementet ajánlották a részleges vastagságú, felszín alatti rotátorköpeny-szakadások és a felső labraléziók kezelésére . Ez a műtét nem lenne teljes egy belső impingementes beteg esetében. A belső impingementet fontos diagnosztizálni a műtéti következmények miatt, amelyek befolyásolják a beteg kimenetelét. Hat betegünk közül kettőnél prospektívan belső impingementet diagnosztizáltak az MRI-leletek és a klinikai anamnézis alapján. Az MR-artrográfia, bár nem szükséges a belső impingement diagnózisához, szembetűnőbbé teszi az infraspinatus ín felszín alatti szakadásait. Ennek a felszín alatti szakadásnak az azonosítása felhívhatja a radiológus figyelmét további leletekre, hogy a diagnózis felállítása biztosabbá váljon. Fontos, hogy a sebész figyelmét felhívjuk a belső impingement MRI-leletére, hogy a műtét során a vonatkozó és megfelelő patológiát kezeljék. A sikertelen kimenetel a sportoló karrierjének megrövidülését és a nem sportoló életminőségének csökkenését eredményezheti.
Budoff és munkatársai arra a következtetésre jutottak, hogy a felszín alatti rotátorköpenyszakadás és a posterosuperior labralis károsodás csókos elváltozásai esetleg más mechanizmusokkal is magyarázhatók, mint a belső impingement, mivel az általános betegpopulációjukban ugyanezt az elváltozás-konstellációt észlelték. A mi kontrollpopulációnkban nem figyeltük meg ezeket az eredményeket. Ezek a kutatók azzal érveltek, hogy a szabadidős sportoló betegek nem veszik fel rutinszerűen az extrém abdukciós és külső rotációs helyzetet, és így nem valószínű, hogy jelentős belső impingement erőhatásokat tapasztalnak. A mi betegeink élsportolók voltak, és valószínűleg azért jelentkeztek tüneteikkel, mert jelentős belső impingement erőket tapasztaltak. Tirman és munkatársai megemlítették, hogy a rotátorköpeny impingementje a posterosuperior glenoid labrumon a dobó sportolók hátsó vállfájdalmának egyik oka. Azonban arra a következtetésre jutottak, hogy a csontvelő-rendellenességeken kívül az MRI leletek nem megbízhatóak a posterosuperior glenoid impingement kimutatására.
Végeredményben, bár vizsgálatunk kis számú beteget tartalmaz, ami a vizsgálat korlátja, úgy találtuk, hogy a rotátorköpeny hátsó aspektusában lévő részleges alsófelületi szakadások, valamint a posterosuperior labrum rendellenessége és a felkarcsontfej hátsó cisztaszerű elváltozásainak konstellációja a belső impingement diagnosztizálására alkalmas.