A bizonyítékokon alapuló ajánlások mellett az irányelv-fejlesztő csoport a legjobb klinikai gyakorlat pontjait is meghatározza az eredeti irányelvdokumentumban.
A bizonyítékok szintjeinek (1++-4) és az ajánlások fokozatainak (A-D) besorolása a “Főbb ajánlások” mező végén található.
Koncepció előtti gondozás
Mi a terhesség tervezésének jelentősége, és hogyan javíthatók a nő és a baba eredményei?
D – A serdülőkortól kezdve a sarlósejtes betegségben (SCD) szenvedő nők terhességgel és fogamzásgátlással kapcsolatos szándékait dokumentálni kell a sarlósejtes gondozócsoporttal való minden egyes kapcsolatfelvételkor.
D – Az SCD-s nőket prekonceptuálisan egy sarlósejtes szakembernek kell felkeresnie, hogy tájékoztatást kapjanak arról, hogy az SCD hogyan befolyásolja a terhességet és a terhesség hogyan befolyásolja a sarlósejtes betegséget, és hogyan lehet javítani az anya és a baba kimenetelét. Ennek a konzultációnak ki kell terjednie a kezelés optimalizálására és a végszervi károsodások szűrésére.
A krónikus betegség szövődményeinek felmérése magában kell, hogy foglalja:
- A pulmonális hipertónia szűrését echokardiográfiával. A pulmonális hipertónia előfordulása megnövekedett az SCD-ben szenvedő betegeknél, és fokozott mortalitással jár. A 2,5 m/másodpercnél nagyobb tricuspidalis regurgitációs sugársebesség a pulmonális hipertónia magas kockázatával jár együtt. Szűrővizsgálatot kell végezni, ha ez az elmúlt egy évben nem történt meg.
- Vérnyomást és vizeletvizsgálatot kell végezni a magas vérnyomásban és/vagy proteinuriában szenvedő nők azonosítására. Évente vese- és májfunkciós vizsgálatokat kell végezni a sarlós nefropátia és/vagy a májműködés zavarainak felismerése érdekében.
- Retinalis szűrés. A proliferatív retinopátia gyakori az SCD-s betegeknél, különösen a sarlós hemoglobin C betegségben (HbSC) szenvedő betegeknél, és látásvesztéshez vezethet. Nincs randomizált bizonyíték arra vonatkozóan, hogy rutinszerű szűrést kell-e végezni, vagy csak akkor kell-e szűrni a betegeket, ha látási tüneteket tapasztalnak, de javasoljuk, hogy a nőket prekoncepciósan szűrjék.
- Vas-túlterhelés szűrése. A korábban többszörös transzfúzióban részesült vagy magas ferritinszinttel rendelkező nők esetében a T2* szív mágneses rezonanciás képalkotása hasznos lehet a szervezet vasterhelésének felmérésében. A jelentősen vasterhelt nőknél a fogamzás előtt agresszív vaskelátás javasolt.
- Vörösvérsejt-antitestek szűrése. A vörösvértest-antitestek az újszülöttek hemolitikus betegségének fokozott kockázatát jelezhetik.
Mi a genetikai szűrés jelentősége és milyen eljárás(ok) szükséges(ek)?
D – Az SCD-ben szenvedő nőket és férfiakat arra kell ösztönözni, hogy a terhesség megkezdése előtt határozzák meg partnerük hemoglobinopátiás státuszát. Ha a Nemzeti Szűrési Bizottság iránymutatása szerint “veszélyeztetett párként” azonosítják őket, tanácsadásban és reprodukciós lehetőségekkel kapcsolatos tanácsadásban kell részesíteni őket.
Mi az antibiotikum-profilaxis és az immunizáció jelentősége?
D – Penicillin-profilaxist vagy ennek megfelelőt kell felírni.
D – A terhesség előtt meg kell határozni és frissíteni kell az oltási státuszt.
A penicillinre allergiás személyeknek eritromicint kell javasolni.
A nőknek Haemophilus influenza b típusú és a konjugált meningococcus C vakcinát egyszeri adagban kell beadni, ha az alapimmunizálás részeként nem kapták meg. A pneumococcus elleni vakcinát (Pneumovax®, Sanofi Pasteur MSD Limited, Maidenhead, Egyesült Királyság) 5 évente kell beadni.
A hepatitis B elleni védőoltás ajánlott, és a nő immunstátuszát fogamzás előtt meg kell határozni. Az SCD-ben szenvedő nőknek javasolni kell az influenza és a “sertésinfluenza” elleni védőoltás évenkénti beadását. A penicillin-profilaxist és a védőoltásokat általában az alapellátásban ellenőrzik és adják be, de a terhesség alatt a hematológus szakorvosnak/ szülészorvosnak felül kell vizsgálnia.
Milyen vitaminkiegészítőket kell adni?
D – A folsavat (5 mg) naponta egyszer kell adni mind a fogamzás előtt, mind a terhesség alatt.
Milyen gyógyszereket kell felülvizsgálni a fogamzás előtt?
D – A hidroxikarbamidot (hidroxikarbamid) legalább 3 hónappal a fogamzás előtt abba kell hagyni.
D – Az angiotenzin konvertáló enzim gátlókat és az angiotenzin receptor blokkolókat a fogamzás előtt abba kell hagyni.
Várandósgondozás
Általános szempontok
D – A várandósgondozást multidiszciplináris teamnek kell biztosítania, beleértve a magas kockázatú várandósgondozásban jártas szülésznőt és szülésznőt, valamint az SCD-ben érdekelt hematológust.
D – Az SCD-s nőknek a hematológus által végzett orvosi felülvizsgálatnak kell alávetni magukat, és végszervi károsodásra kell szűrni őket (ha ez nem történt meg fogamzás előtt).
D – Az SCD-s nőknek törekedniük kell a sarlósejtes krízisek kiváltó tényezőinek, például az extrém hőmérsékletnek való kitettségnek, a kiszáradásnak és a túlterhelésnek a kerülésére.
D – A tartós hányás dehidrációhoz és sarlósejtes krízishez vezethet, és a nőknek azt kell tanácsolni, hogy időben forduljanak orvoshoz.
D – Az influenza elleni védőoltást akkor kell javasolni, ha az előző évben nem adták be.
Antenatális hemoglobinopátia szűrés
D – Ha a nőt nem vizsgálták meg fogamzás előtt, fel kell ajánlani neki a partnervizsgálatot. Ha a partner hordozó, a terhesség minél korábbi szakaszában – ideális esetben a terhesség 10. hetéig – megfelelő tanácsadást kell felajánlani, hogy lehetőség legyen az első trimeszteri diagnózisra és a terhesség megszakítására, ha a nő ezt választja.
Milyen gyógyszereket kell adni a terhesség alatt?
D – Ha a nőt nem vizsgálták meg fogamzás előtt, javasolni kell neki a napi folsav és a profilaktikus antibiotikumok szedését (ha nem ellenjavallt). A terhességben nem biztonságos gyógyszereket azonnal abba kell hagyni.
D – Vaspótlás csak akkor adható, ha laboratóriumi bizonyíték van a vashiányra.
D – Az SCD-s nőknek a terhesség 12. hetétől kezdve kis dózisú, napi egyszeri 75 mg aszpirin adását kell megfontolni, hogy csökkentsék a preeklampszia kialakulásának kockázatát.
D – Az SCD-s nőknek javasolni kell, hogy a szülés előtti kórházi felvételek során profilaktikusan alacsony molekulasúlyú heparint kapjanak.
Non-szteroid gyulladáscsökkentőket (NSAID) csak a terhesség 12. és 28. hete között szabad felírni a magzati fejlődésre gyakorolt káros hatásokkal kapcsolatos aggályok miatt.
Milyen további ellátást kell nyújtani a terhesgondozás során?
D – Az SCD-s nők terhesgondozási rendelésein a rutin terhesgondozást, valamint a kifejezetten az SCD-s nők számára nyújtott ellátást kell biztosítani.
C – Minden konzultáció alkalmával vérnyomást és vizeletvizsgálatot kell végezni, és havonta középfolyamatos vizelettenyésztést kell végezni.
Minden rendelésen lehetőséget kell biztosítani a tájékoztatásra és oktatásra. Felül kell vizsgálni a nő lakhatási és munkakörülményeit, és ösztönözni kell az olyan beavatkozásokat, amelyek csökkenthetik az akut krízisek potenciális kiváltását (pl. jobb fűtés, a megnövekedett kórházi látogatások figyelembevétele). Az eredeti iránymutató dokumentum 2. táblázata vázolja az SCD-ben szenvedő nők számára ajánlott terhesgondozás gyakoriságát és tartalmát.
Mi a szerepe a vértranszfúziónak a terhesség alatt?
A – A rutinszerű profilaktikus transzfúzió nem ajánlott a terhesség alatt az SCD-ben szenvedő nők számára.
D – Ha egy sarlós szövődmény kezeléséhez akut csereátömlesztésre van szükség, helyénvaló lehet a transzfúziós kezelés folytatása a terhesség hátralévő részében.
A – A vért kiterjesztett fenotípusra kell megfeleltetni, beleértve a teljes rhesus tipizálást (C, D és E), valamint a Kell tipizálást.
A transzfúzió ajánlására vonatkozó döntést tapasztalt hematológusnak és szülészorvosnak kell meghoznia. A transzfúzió indikációit az eredeti útmutató dokumentum 3. táblázata foglalja össze.
Mi a terhesség alatti akut fájdalmas krízis optimális kezelése?
D – Az SCD-ben szenvedő, rosszul lett nőknél sürgősen ki kell zárni a sarlósejtes krízist.
D – Az akut fájdalmas krízissel jelentkező terhes nőket a multidiszciplináris csapatnak gyorsan meg kell vizsgálnia, és megfelelő fájdalomcsillapítást kell alkalmazni. Pethidin nem alkalmazható a görcsrohamok kockázata miatt.
D – A sarlósejtes krízissel felvett nőket a szülészorvosok, szülésznők, szülésznők, hematológusok és aneszteziológusok bevonásával multidiszciplináris csapatnak kell ellátnia.
D – Fel kell mérni a folyadék- és oxigénszükségletet, és szükség esetén folyadékot és oxigént kell adni.
D – Az akut fájdalmas krízissel kórházba került nőknek tromboprofilaxist kell adni.
Melyek az SCD egyéb akut szövődményei és hogyan kezelik őket?
D – Minden betegnek, gondozónak, orvosi és ápolói személyzetnek tisztában kell lennie az SCD egyéb akut szövődményeivel, beleértve az akut mellkasi szindrómát (ACS), az akut stroke-ot és az akut vérszegénységet.
D – Minden kórháznak rendelkeznie kell protokollal a terhességi ACS kezelésére, beleértve a transzfúziós terápia alkalmazását.
Szülés közbeni ellátás
Mi a szülés optimális időzítése és módja?
D – Azoknak az SCD-s terhes nőknek, akiknek normálisan növekvő magzatuk van, a 38+0. terhességi hét után elektív szülést kell felajánlani szülésindítással, vagy ha indokolt, elektív császármetszéssel.
D – Az SCD önmagában nem tekinthető kontraindikációnak a hüvelyi szülés vagy a császármetszés utáni hüvelyi szülés megkísérlésére.
D – A vér keresztpróbát kell végezni a szüléshez, ha atipikus antitestek vannak jelen (mivel ez késleltetheti a vér rendelkezésre állását), egyébként elegendő a “group and save”.
Mi az optimális ellátás és szülési hely egy SCD-s nő számára?
D – Az SCD-s nőknek azt kell tanácsolni, hogy olyan kórházakban szüljenek, amelyek képesek kezelni mind az SCD szövődményeit, mind a nagy kockázatú terhességeket.
D – Az illetékes multidiszciplináris csapatot (vezető szülésznő, vezető szülészorvos, aneszteziológus és hematológus) tájékoztatni kell, amint a szülés beigazolódik.
D – A nőket melegen kell tartani és megfelelő folyadékot kell adni a szülés alatt.
D – A magzati szívfrekvencia folyamatos intrapartális elektronikus monitorozása ajánlott a magzati distressz fokozott kockázata miatt, ami szükségessé teheti a műtéti szülést.
A szülés alatt, ha az orális folyadékpótlás nem tolerálható vagy nem megfelelő, intravénás folyadékot kell adni a folyadékegyensúlyi táblázat segítségével a folyadéktúlterhelés megelőzése érdekében. A vénás hozzáférés nehézkes lehet, különösen, ha korábban már többször is felvették, és ezért az aneszteziológiai felülvizsgálatot/ intravénás hozzáférést korán be kell szerezni. A szülésen belüli időszakban megnő az oxigénigény, és a szülés alatt indokolt a pulzoximetria használata az anya hipoxiájának kimutatására. Arteriális vérgázelemzést kell végezni, és oxigénterápiát kell indítani, ha az oxigéntelítettség 94% vagy annál kevesebb.
A szülés alatti rutinszerű antibiotikum-profilaxist jelenleg nem támasztják alá bizonyítékok, de az életjelek óránkénti megfigyelését el kell végezni. A megemelkedett (37,5 ºC feletti) hőmérséklet kivizsgálást igényel. A klinikusnak alacsony küszöbértékkel kell rendelkeznie a széles spektrumú antibiotikumok elkezdéséhez.
Mi az optimális fájdalomcsillapítás és érzéstelenítés módja?
D – Az SCD-ben szenvedő nőknek a terhesség harmadik trimeszterében aneszteziológiai vizsgálatot kell felajánlani.
D – Kerülni kell a pethidin használatát, de más ópiátok használhatók.
D – Császármetszés esetén regionális analgézia ajánlott.
Szülés utáni ellátás
Mi legyen az optimális ellátás a szülés után?
D – Olyan terhes nőknél, akiknél a baba SCD szempontjából magas kockázatú (pl., a partner hordozó vagy érintett), korai SCD-tesztet kell felajánlani. A kapilláris mintákat olyan laboratóriumokba kell küldeni, ahol van tapasztalat az újszülöttkori minták SCD rutinszerű analízisében. Ez általában egy regionális központban történik.
D – Az anyai oxigénszaturációt 94% felett kell tartani, és a folyadékmérleg alapján megfelelő hidratáltságot kell biztosítani az elbocsátásig.
D – Kis molekulatömegű heparint kell adni a kórházi tartózkodás alatt és 7 nappal az elbocsátás után hüvelyi szülést követően, illetve császármetszést követően 6 héten át.
Milyen szülés utáni fogamzásgátló tanácsokat kell adni a nőknek?
B – A progesztogéntartalmú fogamzásgátlók, mint például a csak progeszteront tartalmazó tabletta (Cerazette®, Organon Laboratories Ltd, Hoddesdon, Egyesült Királyság), az injekciós fogamzásgátlók (Depo-Provera®, Pfizer Ltd, New York, USA) és a levonorgestrel intrauterin rendszer (Mirena®, Bayer Schering Pharma AG, Berlin, Németország) biztonságosak és hatékonyak SCD-ben.
D – Az ösztrogéntartalmú fogamzásgátlókat másodlagos szerekként kell alkalmazni.
Meghatározások:
A – Legalább egy metaanalízis, szisztematikus áttekintés vagy randomizált kontrollált vizsgálat, amelyet 1++-ra értékeltek és közvetlenül alkalmazható a célpopulációra; vagy
Randomizált, kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintése vagy elsősorban a célcsoportra közvetlenül alkalmazható, 1+ minősítésű vizsgálatokból álló, az eredmények általános konzisztenciáját bizonyító bizonyítékhalmaz
B – A célcsoportra közvetlenül alkalmazható, 2++ minősítésű vizsgálatokat tartalmazó, az eredmények általános konzisztenciáját bizonyító bizonyítékhalmaz; vagy
Extrapolizált bizonyíték 1++ vagy 1+ minősítésű vizsgálatokból
C – A célpopulációra közvetlenül alkalmazható, 2+ minősítésű vizsgálatokat tartalmazó, az eredmények általános konzisztenciáját bizonyító bizonyítékok összessége; vagy
Extrapolizált bizonyíték 2++ minősítésű vizsgálatokból
D – 3. vagy 4. szintű bizonyítékok; vagy
2+
Good Practice Point – Az iránymutatás kidolgozó csoportjának klinikai tapasztalatai alapján ajánlott legjobb gyakorlat
A bizonyítékok osztályozása
Classification of Evidence Levels
1++ Kiváló minőségű metaanalízisek, randomizált kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintései vagy randomizált kontrollált vizsgálatok nagyon alacsony elfogultsági kockázattal
1+ Jól végzett metaanalízisek, randomizált kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintései vagy randomizált kontrollált vizsgálatok alacsony elfogultsági kockázattal
1- Metaanalízisek, randomizált kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintései vagy magas torzításkockázatú randomizált kontrollált vizsgálatok
2++ Eset-kontroll vagy kohorszvizsgálatok magas színvonalú szisztematikus áttekintései vagy nagyon alacsony zavaró hatás kockázatú, magas színvonalú eset-kontroll vagy kohorszvizsgálatok, torzítás vagy véletlen és nagy valószínűséggel, hogy az összefüggés ok-okozati
2+ Jól végzett eset-kontroll vagy kohorszvizsgálatok, alacsony zavaró tényező, torzítás vagy véletlen kockázatával és közepes valószínűséggel, hogy az összefüggés ok-okozati
2- Eset-kontroll vagy kohorszvizsgálatok, magas zavaró tényező, torzítás vagy véletlen kockázatával és jelentős kockázattal, hogy az összefüggés nem okozati
3 Nem analitikus vizsgálatok, e.g., esetjelentések, esetsorozatok
4 Szakértői vélemények