Abstract
A 20 évnél fiatalabb betegek körében az odontogén jóindulatú állkapocsdaganatok leggyakoribb típusa az odontóma. Ezek a daganatok zománcból, dentinből, cementből és pulpaszövetből állnak. Az Egészségügyi Világszervezet osztályozása szerint az odontómák két különböző típusát ismerik el: Az összetett és az összetett odontóma. Az összetett odontómákban az összes fogszövet kialakul, de szervezett struktúra nélkül jelent meg. Az összetett odontómákban az összes fogszövet számos fogszerű struktúrába, úgynevezett dentikulákba rendeződik. Az összetett odontómákhoz gyakran társulnak becsapódott szomszédos állandó fogak, és sebészi eltávolításuk jelenti a legjobb terápiás lehetőséget. Egy 20 éves férfi páciens esete kerül bemutatásra, akinek összetett odontómájához impaktált felső állkapocsfog társult. Minimálisan invazív sebészeti technikát alkalmaztunk, hogy a lehető legkevesebb csontszövetet távolítsuk el.
1. Bevezetés
Az Egészségügyi Világszervezet 2005-ös osztályozása szerint az odontoma egy fiatal korban kialakuló odontogén jóindulatú daganat . Ennek ellenére az odontómákat klinikailag inkább tumorszerű képződményeknek (a fogszövetek hamartomáinak) vagy fejlődési rendellenességeknek tekintik, mint valódi odontogén daganatoknak . Az odontómáknak két fő típusát írják le: (a) komplex odontóma, a meszes fogszövetek amorf és rendezetlen mintázata, és b) összetett odontóma, több miniatűr vagy csökevényes fogazat . Az összetett odontoma az elülső állkapocs felé mutat hajlamot (61%), míg az összetett odontómáknak csak 34%-a fordul elő ezen a területen; az összetett típus a hátsó állkapcsok (59%) és végül a premolárisok (7%) felé mutat hajlamot. Mindkét változat valamennyi fogszövetből, így zománcból, dentinből, cementből és pulpából áll .
Az összetett odontómák számos fogszerű (megváltozott méretű és alakú) struktúrával rendelkeznek, amelyeket dentikuláknak nevezünk. Röntgenvizsgálat során az összetett odontómák jól körülhatárolt elváltozásokként jelennek meg, sugárzástól átlátszó halóval, amely sugárzástól mentes zónákat tartalmaz, amelyek kis dentikulákat képviselnek, amelyeket rostos szeptumok választanak el, míg a komplex típusokban a sugárzástól mentes elemek szabálytalan és rendezetlen tömegekként jelennek meg, amelyek nem hasonlítanak a fogászati struktúrákhoz . Ezek az elváltozások gyakran impaktált maradandó fogakhoz társulnak . Az impakciót úgy definiálták, mint egy fognak a várt időben történő kitörésének megakadályozását a normális funkcionális helyzetbe, valamilyen akadály vagy különböző természetű okok jelenléte miatt . Minden esetben a sebészi eltávolítás jelenti a legjobb terápiás lehetőséget, és a kezelést követően a prognózis nagyon kedvező, a kiújulás gyakorisága nagyon alacsony .
Az esetismertetés célja egy minimálisan invazív sebészi eljárás leírása, amelynek célja a premaxilla területén lokalizált összetett odontóma eltávolítása volt, amely egy nem áttört állandó maxilláris szemfoghoz társult. Ennek a technikának az a célja, hogy a környező csontszövetet a lehető legnagyobb mértékben megőrizzük, hogy elősegítsük a gyógyulást és kevesebb kellemetlenséget okozzunk a betegnek a műtét utáni időszakban.
2. Esetleírás
Egy 20 éves, látszólag jó egészségi állapotban lévő férfi beteget a jobb felső állandó szemfog hiánya miatt a fogszabályozó orvosa a száj- és állkapocs-tudományi tanszék (“Sapienza” Egyetem, Róma, Olaszország) Odontostomatológiai Klinikai Egységébe irányított. Az alanynak nem volt jelentős kórtörténete, és nem számolt be szájüregi traumáról vagy fertőzésről. Az intraorális vizsgálat kimutatta a jobb oldali elsődleges szemfog jelenlétét a hámlás fiziológiás időszakában, ami nem jelentett megfelelést a kronológiai és a fogászati életkor között (1. a) és 1. b) ábra).
(a)
(b)
(a)
(b)
A röntgenvizsgálat (panoráma röntgenfelvétel) több, az összetett odontóma ideiglenes diagnózisával összeegyeztethető radiopakkus struktúrát és a mezialisan álló, felemelkedés nélküli jobb szemfogat mutatott (2. ábra).
A Dentascan programmal (Siemens Rs Somaton Volume Zoom Kv 120 mA 140; Siemens, Erlangen, Németország) komputertomográfiát (CT) végeztünk az elváltozás kiterjedésének és az anatómiai topográfiának a meghatározására, melyen az odontomához képest orálisan elhelyezkedő, fel nem tört állandó fog látható (3. a és 3. b ábra).
(a)
(b)
(a)
(b)
A pácienssel és a fogszabályozó orvosával egyeztetve az odontoma és a hozzá kapcsolódó impaktált szemfog sebészi eltávolítását tervezték. A beteg a műtét előtt 1 órával egyszeri 2 g amoxicillint és klavulánsavat kapott. A műtétet helyi érzéstelenítésben végezték (2%-os mepivakain 1 : 100 000 epinefrinnel). Egy mucoperiostealis lebenyt marattunk és emeltünk fel, majd a vestibularis oldalon alacsony fordulatszámú fogászati kézifúróval és volfrámkarbid fúróval csontot távolítottunk el, amíg az állandó beütött szemfog koronája szabadon nem került (4. ábra). A koronának a gyökértől való elválasztása után nagy sebességű fogászati kézifúróval és gyémántfúróval a fogat és annak tüszőzacskóját eltávolítottuk (5. a) és 5. b) ábra). A lombhullató szemfog extrakcióját is elvégeztük (6. ábra). Egy második lebenyt végeztünk a vestibularis oldalon az odontoma egyes struktúráinak extrakciójához (7. ábra). A sebet fiziológiás oldattal gondosan kiöblítettük és steril kötszerrel megtisztítottuk; a lebenyt újrapozícionáltuk és 3,0 felszívódó varróanyaggal (Vicryl, Johnson & Johnson, Sint-Stevens-Woluwe, Belgium) összevarrtuk (8. ábra).
(a)
(b)
(a)
(b)
A szövettani vizsgálat megerősítette az összetett odontoma klinikai és radiológiai diagnózisát.
A posztoperatív időszak eseménytelen volt. A posztoperatív kezelés amoxicillin és klavulánsav (napi kétszer 1 g 5 napig), paracetamol (napi kétszer 500 mg 2 napig, majd szükség szerint) és digluconátos klórhexidin (CHX, 0,2%) spray volt.
A beteget a fogszabályozó orvoshoz utalták a kezelés folytatására, majd ezt követően a műtétet programozzák az implantátum beültetésére.
2 év elteltével megtervezték az implantációs rehabilitációt: az implantátum (BioHorizons implantátum, BioHorizons Inc, Birmingham, Alabama) került behelyezésre, és hagyományos kétlépcsős terheléses protokollt alkalmaztak. Az implantátum behelyezésekor készült periapikális röntgenfelvételek nem mutattak kiújulásra vagy szövődményre utaló jeleket a műtéti területen (9. ábra). Három hónap múlva a végleges protetikai helyreállításra egy cementált, porcelánból és fémből olvasztott egyrészes koronával kerül sor.
Megerősítjük, hogy elolvastuk a Helsinki Nyilatkozatot és betartottuk a jelentéssel kapcsolatos irányelveket.
3. Megbeszélés
Az “odontoma” kifejezést Paul Broca vezette be 1867-ben “az átmeneti vagy teljes fogszövetek túlburjánzása által kialakult daganatok” leírására. Az odontomák intraossealis elváltozások, amelyek főként az elülső maxillában és az elülső mandibulában helyezkednek el, bár az íny lágyszöveteiben lokalizált elváltozásokról is beszámoltak . Az odontómák többsége tünetmentes, bár ritkán megfigyeltek duzzanatot, fájdalmat, gennyesedést, csontosodást és a fogak elmozdulását. Patogenezisüket számos okkal hozták összefüggésbe, beleértve a primer fogazat alatti traumát , az olyan örökletes rendellenességeket, mint a Gardner-szindróma, a Hermann-szindróma és a bazális sejtes idegszindróma, az odontoblasztos hiperaktivitás, vagy a fogak fejlődésének szabályozásáért felelős genetikai komponensek változásai . Az odontóma kialakulása általában a maradandó fogak kitörési kudarcával, impaxióval és a tejfogak késleltetett hámlásával jár együtt. Ebben az esetben az odontóma jelenléte megakadályozta az állandó maxilláris szemfog fiziológiás kitörését. A szakirodalommal összhangban a betegnek nem volt fájdalma, de az elváltozás patogenezise ismeretlen eredményt hozott: nem számoltak be korábbi traumás vagy fertőző epizódokról, és a kórtörténet negatív volt.
Az összetett odontómák választandó kezelése a sebészi eltávolítás, majd szövettani vizsgálat a diagnózis megerősítésére . A szakirodalom szerint a becsapódott fog optimális kezelésének lehetővé kell tennie annak megőrzését és újrapozícionálását a fogívben . Másrészt a beszámolók szerint a becsapódott fogakat gyakran az odontómával egyidejűleg húzzák ki . Ebben az esetben a maradandó szemfog nem volt visszahozható, ezért az összetett odontómával együtt távolították el, hogy a pácienst implantátummal támogatott protézissel rehabilitálják.
Ebben az esetben az odontóma eltávolítását a tejfogak és a maradandó szemfogak eltávolítása követte. A sebészeti nehézséget az határozta meg, hogy a lehető legkonzervatívabb technikát kellett alkalmazni az implantátum beültetésének későbbi beavatkozásának előrejelzése érdekében. Ezért a seb körüli csontszövet eltávolítását minimalizálták, ami bonyolultabbá tette az elváltozás és a fog eltávolításának sebészeti lépéseit.
A panoráma- és CT Dentascan röntgenfelvételekkel végzett gondos értékelés az állandó szemfog bukkális elhelyezkedését mutatta ki az odontomához képest. Emiatt kettős hozzáférést választottunk, két kis csontrést létrehozva alacsony fordulatszámú fogászati kézifúróval és volfrámkarbid fúróval, hogy egyetlen nagy hely helyett két különböző kis helyről húzzuk ki az alkatrészeket. Ez a konzervatív megközelítés lehetővé tette az értékes csontgerinc megmentését és a szövetdefektusok kialakulásának elkerülését; ezért nem volt szükség töltőanyagok használatára vagy irányított csontregenerációs eljárások elvégzésére, ellentétben más, az irodalomban ismertetett esetekkel.
Végül szövettani vizsgálatot végeztek az odontóma diagnózisának megerősítése érdekében.
Összefoglalva, az odontóma jelenléte a beütött szemfoggal együtt korai diagnózist és sebészi eltávolítási kezelést igényel. Az egyes klinikai esetek megfelelő megoldásához elengedhetetlen a gondos ismeret és a röntgendokumentumok kiváló értékelése. A fogszövetek megőrzése és az optimális szöveti gyógyulás elérése érdekében konzervatív sebészeti megközelítés alkalmazása javasolt. Az odontoma helyes diagnózisának megerősítéséhez szövettani vizsgálat szükséges.
Egyetértés
A beteg szüleitől írásbeli beleegyezést kaptunk az esetismertetés és a kísérő képek közzétételéhez.
Érdekütközés
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek konkurens érdekeltségeik.