A tanulmány eredményei azt mutatták, hogy a nyak és a szegycsonti bevágás, a CC mélység két anatómiai tájékozódási pontja gyermekeknél nem volt közel egyharmados AP mélységhez a szegycsont alsó felénél. Ehelyett a legtöbb alanynál az AP mellkasátmérő egyharmadának megfelelő mélység a két tájékozódási pont között helyezkedett el.
Az ERC 2005 óta a gyermekek újraélesztéséhez az AP mellkasátmérő egyharmadának megfelelő CC célmélységet ajánlja2. 2010-ben az AHA is ugyanezt a CC célmélységet ajánlotta gyermekek számára1,6. Időközben több tanulmány is arról számolt be, hogy az ajánlott CC-mélység nem érhető el jól. Van Tulder és munkatársai megfigyelték, hogy a hivatásos és laikus mentők kétharmada nem tudta helyesen vizuálisan megbecsülni az ajánlott CC mélységet a vízszintes tengelyen7. Egy másik vizsgálatban a laikus mentők egyharmada nem érte el a célzott CC-mélységet, még a hivatásos egészségügyi csoportba tartozók sem. Egy gyermekgyógyászati újraélesztéssel foglalkozó tanulmány arról is beszámolt, hogy a hivatásos mentők 74%-a nem érte el a gyermekgyógyászati irányelvek által ajánlott CC célmélységet3. Egy nemrégiben végzett multicentrikus vizsgálat hasonlóan gyenge minőségű újraélesztést mutatott ki szimulált gyermekszívmegállás során8. Eredményeink és egy korábbi tanulmány eredményei alapján az anatómiai tájékozódási pontok alkalmazása újraélesztési segédeszközként a gyermekkori újraélesztés során növelheti a CC célmélység elérésének valószínűségét. A tanulmányunkban bemutatott anatómiai tájékozódási pontokat számos klinikai helyzetben alkalmazták. A szegycsonti bevágást mint tájékozódási pontot centrális vénás katéterezéssel azonosítottuk. Újraélesztési helyzetekben a szegycsonti bevágást használják a CC helyének meghatározására. Ezenkívül megszoktuk a nyak anatómiai tájékozódási pontként való használatát, pl. az artéria carotis pulzációjának ellenőrzése a nyakon, amikor újraélesztést végzünk.
A jelen tanulmány eredményei azt sugallják, hogy nem ésszerű a két tájékozódási pontot egymástól függetlenül használni a gyermekkori újraélesztés során. Az egyes tájékozódási pontok átlagos mélysége eltért az átlagos egyharmados AP mélységtől a szegycsont alsó felénél. A két tájékozódási pont középpontjának megfelelő átlagos mélység inkább a szegycsont alsó felénél lévő egyharmados AP mélységhez volt közel. Így a nyakat önmagában tájékozódási pontként használva mélyebb CC-t kaphatunk, mint a mellkas egyharmados AP mélységének használata esetén. Ezzel szemben, ha a szegycsonti bemetszést külön használjuk, az sekély CC-hez vezethet. A felnőttek CC-mélységének tájékozódási pontjairól szóló közelmúltbeli tanulmányában Kim és munkatársai arról számoltak be, hogy a szegycsonti bevágás a CC mélységének tájékozódási pontja lehet, és hogy a mélysége közel van a mellkas AP átmérőjének egynegyedéhez4. A gyermekgyógyászati irányelvek azonban az AP mélység egyharmadát javasolják, ami nagyobb, mint a felnőtteknél alkalmazott mélység. A frakciószám méretkülönbsége miatt a mi vizsgálatunkban, amely gyermekekből állt, az egyharmados AP mélység mélyebb volt, mint a szegycsonti bevágás mélysége.
A gyermekek egy és kilenc év közötti korosztályának mellkasa kör keresztmetszetből tojásdad alakúvá alakul át, miközben a mellkas térfogata gyorsan, felfelé irányulóan növekszik5. A mellkas térfogatának növekedési üteme ötéves kor előtt nagyobb, mint utána. A mellkas növekedésével ellentétben a nyak kerülete a serdülőkorig fokozatosan növekszik9. A 2. ábrán a szegycsont alsó felénél a nyak és a szegycsonti bevágás közötti egyharmados külső AP átmérőnek megfelelő relatív helyeken a mellkas méretének megfelelően megfigyeltünk egy tendenciát. A nyak és a mellkas ontogenetikai növekedésének különbsége miatt a mellkas egyharmad AP mélysége kis mellkasméret esetén közel lehet a nyak mélységéhez, nagy mellkasméret esetén pedig a szegycsonti bevágáshoz.
A jelen vizsgálatban, bár a mellkas egyharmad AP mélységének megfelelő pozíció a két tájékozódási pont között a mellkasméret szerint kissé különbözött, az eltérés a két tájékozódási pont közötti távolságtól kevesebb mint 10% volt. Sutton és munkatársai nemrégiben arról számoltak be, hogy a mély CC az egyévesnél idősebb gyermekeknél fokozott túléléssel jár10. A túl mély CC azonban a beteg sérüléséhez vezethet, ezért a legjobb eredmény elérése érdekében fontos e tényezők kiegyensúlyozása11,12,13 . A 2015-ös AHA-irányelvek felnőttek esetében bevezették a CC mélységének felső határát, amelyen túl a kimenetelek kedvezőtlenek lehetnek14,15. Vizsgálatunkban a két tájékozódási pont közötti téren túli CC-mélységek vagy túl sekélyek, vagy túl mélyek voltak. A gyermekek fejlődési tendenciái és e vizsgálat eredményei azt sugallják, hogy a nyak tájékozódási pontként használható a felső korlátok meghatározására, hogy megelőzzük a szükségesnél mélyebb CC-ket minden életkorú gyermeknél. Ezzel szemben a szegycsonti bevágás mélysége alá érő CC-k minden gyermekkori korcsoportban nagyon sekély CC-ket eredményeznek. Más szóval, a szegycsonti bevágás az alsó korlátok mérföldköveként használható. Továbbá, figyelembe véve, hogy a két tájékozódási pont középpontja közelebb volt a gyermekgyógyászati irányelvek által ajánlott mélységhez, valószínű, hogy mindkét tájékozódási pont használható a felső és alsó korlátok mutatójaként. Ezen eredmények alapján a két tájékozódási pont közötti tér megfelelő lehet a CC mélység anatómiai tájékozódási pontjaként. Ésszerűnek tűnik e tájékozódási pontok kombinációját használni a megfelelő CC-mélység meghatározásához, nem pedig csak az egyik tájékozódási pontot.
A közelmúltban a valós idejű audiovizuális visszajelző eszközöket széles körben használták a klinikai gyakorlatban és a képzésben16. Bár az ilyen eszközök használatával javuló klinikai eredményeket mutató tanulmányok száma korlátozott, a visszajelző eszközök segíthetnek az irányelvekben17 jelzett CPR-mérőszámok elérésében. A gyermekek esetében a CC mélységét illetően a legfontosabb iránymutatások, az ERC és az AHA frakcionált CC mélységet javasol1,2,6. Ahhoz, hogy ezt a töredék CC-mélységet alkalmazni lehessen a gyermekkori újraélesztés során, minden egyes újraélesztési eseménynél meg kell határozni az egyes gyermekek mellkasának méretét, mivel a méret gyermekenként eltérő lehet. Még akkor is, ha a gyermekeknél visszajelző eszközöket használnak, a mellkas AP átmérőjét meg kell mérni, hogy a CC célmélységet minden gyermek esetében egyedileg lehessen meghatározni. A kórház előtti környezetben, ahol nincsenek visszajelző eszközök vagy vonalzók, a mentőnek (különösen a laikus mentőknek) vizuálisan kell megbecsülnie a mellkas AP átmérőjének egyharmadát. Minden olyan esetben, amikor nem áll rendelkezésre visszajelző eszköz, az anatómiai tájékozódási pontokat használó alternatív rendszerek segíthetnek az irányelvekben ajánlott CC-mélység elérésében. A visszajelző eszköz könnyen használható, ha a kompressziós mélység abszolút értékét alkalmazzák, például “4 cm csecsemőknél és 5 cm gyermekeknél az AHA-irányelvekben megadottak szerint “1 . A gyermekeknél alkalmazott kompressziós mélység abszolút értéke azonban túl mély lehet a fiatalabb gyermekeknél13,15,18. Ezért az eredendő fiziológiai tájékozódási pont használható.
A jelen vizsgálatban a 2 tájékozódási pont közötti átlagos mélységkülönbség 15,9 mm volt, ami nagyobb, mint a felnőttek CC-mélységének felső és alsó küszöbértékei közötti különbség, azaz 10 mm14,19 . A felnőttekre vonatkozó iránymutatásokban szereplő, ezt a küszöbértéket alátámasztó bizonyítékok azonban elégtelenek. Ráadásul a gyermekekre vonatkozó felső határértékekről is kevés a tanulmány18. A két tájékozódási pont közötti határvonal a valós klinikai gyakorlatban nem különböztethető meg teljesen, amint azt ebben a vizsgálatban a CT-képen keresztül mértük. Eközben a CC során a kéz elhelyezésének meghatározására használt anatómiai tájékozódási pontokat a klinikai gyakorlatban is használták, de több irányelvben is változtattak1,2,20. A legújabb irányelvekben a CC során a kéz elhelyezésére javasolt anatómiai tájékozódási pontok nem tekinthetők minden beteg esetében optimálisnak. Ezért az ebben a tanulmányban bemutatott anatómiai tájékozódási pontok CPR segédeszközként használhatók, csak a hozzávetőleges értékeket használva, nem a pontosakat. Klinikai körülmények között nehéz vizuálisan megbecsülni a 10 mm-es mélység mértékét, mint a 15 mm-esét. Gregson és munkatársai arról számoltak be, hogy a szimulációs vizsgálatokban az audio-vizuális visszajelző eszközök használata ellenére is nehéz a CC-erő ellenőrzése21. Minél szűkebb a tájékozódási pontként használt céltér, annál korlátozottabb lehet. Legjobb tudomásunk szerint azonban egyetlen tanulmány sem foglalkozott ezzel a témával és annak jelentőségével a gyermekek újraélesztése szempontjából. Ezért további vizsgálatokra van szükség a jelen tanulmány eredményeinek a klinikai gyakorlatban történő értékeléséhez.
Ez a tanulmány rendelkezik néhány korlátozással. Először is, retrospektív és megfigyelési jellegű volt, és egyetlen központban végezték. Így még a kizárási kritériumok szigorú alkalmazása mellett is fennáll a szelekciós torzítás lehetősége. Másodszor, a CT-képeken alapuló helyzeteket nem vették figyelembe a tényleges CPR-helyzetek során. Harmadszor, mivel a vizsgálati populáció gyermekbetegekből állt, a légzési fázisok nem voltak állandóak a CT-vizsgálat során, mivel a légzésük nehezen kontrollálható. A nyak mélysége állandó lehet a különböző légzési fázisok között. A szegycsont viszonylag rögzített lehet felfelé a mellkasi bemenetnél, beleértve a szegycsonti bevágást is, és a légzés során túlnyomórészt a szegycsont alsó részén mozoghat4,22 . Gyermekeknél azonban a szegycsonti bevágást is befolyásolhatja a légzés, mivel a mellkasi compliance az életkorral nagymértékben változik. Negyedszer, bár a minta teljes mérete nagy volt, a résztvevők száma az egyes korcsoportokban túl kicsi lehetett. Ezért az eredmények nem általánosíthatók. Ötödször, vizsgálatunkban csak koreai gyermekek vettek részt. A mellkasfal átmérőjére vonatkozó koreai nemzeti növekedési táblázatot még nem közölték. Nem állnak rendelkezésre adatok a mellkasi méretek más demográfiai csoportokra vonatkozó összehasonlítására sem. A mellkasi méretek azonban eltérhetnek, figyelembe véve, hogy a különböző nemzeti és etnikai csoportok között a magasság és a testsúly eltérő23. Ez lehet az oka annak is, hogy e vizsgálat eredményei nem általánosíthatók. Végül, ebben a tanulmányban megvizsgáltuk a kompressziós mélység irányítására szolgáló tájékozódási pontok használatának elméleti lehetőségét, de az eredmények nem támasztják alá a tájékozódási pontok klinikai környezetben való hasznosságát. Hasznosságuk megerősítéséhez bábuszimulációs vizsgálatokra és további empirikus vizsgálatokra lehet szükség más népességcsoportok bevonásával.
Végeredményben a szegycsonti bevágás és a nyak nem megfelelő tájékozódási pontok a kompressziós mélység irányítására a gyermekkori újraélesztés során. A két tájékozódási pont közötti téren túli CC-mélység azonban vagy túl sekély, vagy túl mély lehet. Ezért további vizsgálatokra van szükség a hatékonyságuk meghatározásához.