Glükokortikoid-pótló terápia stressz és betegség alatt
Nem sokkal a reumás betegségek glükokortikoid-terápiájának 1949-es bevezetése után 2 esetjelentés jelent meg, amelyek a feltételezett iatrogén AI-hoz kapcsolódó perioperatív hipotenzív krízist és halálozást írtak le. Fraser és munkatársai 1952-ben egy rheumatoid arthritisben szenvedő beteget írtak le, akinél a glükokortikoidterápia műtét előtti megvonása következtében keringési sokk alakult ki.3 Egy évvel később egy hasonló esetismertetés a perioperatív glükokortikoid-ellátásra vonatkozó ajánlások felsorolásával zárult (napi 100 mg intramuszkuláris kortizon és ACTH-injekciók).4
Azóta számos különböző ütemtervet javasoltak a glükokortikoid-pótló terápiára. Ezek nagyjából két csoportra oszthatók. Néhányat empirikus alapon alapoztak meg, gyakran nagy dózisú glükokortikoidterápiát alkalmazva (pl. napi 200 mg vagy több hidrokortizon nagy műtét esetén),13,23,31 míg mások a különböző stresszszintek esetén becsült kortizoltermelés mértékén alapulnak.5-7,19,32 Kehlet19 arra a következtetésre jutott, hogy a rendelkezésre álló adatok alapján,33-36 a nagy műtétet követő 24 órában a kortizolszekréció ésszerű becslése 75-150 mg. Nagy műtéteknél 100 mg/nap hidrokortizonadagot javasoltak; kisebb műtéteknél 25 mg hidrokortizon adását javasolták az érzéstelenítés indukciójával és a szokásos glükokortikoidadagot posztoperatívan.
Húsz évvel később Salem és munkatársai5 áttekintették a műtét alatti és az exogén ACTH-val történő stimulációt követő kortizolszekrécióra vonatkozó adatokat, és ajánlásokat tettek közzé a perioperatív glükokortikoid-ellátásra kisebb, közepes és nagy műtétek során. Inder és Hunt32 csökkentő ütemtervet javasolt az agyalapi mirigy műtéten átesett, másodlagos AI-ban szenvedő betegek számára: ez a műtét napján 8 óránként 50 mg intravénás hidrokortizont, az első posztoperatív napon 8 óránként 25 mg-ot, majd a 2-3. napra visszatérve a fenntartó dózisokra. A későbbi áttekintések6,7 szintén egyetértettek a glükokortikoid-pótlás indokoltságával, amely tükrözi a beavatkozások összetettségét és időtartamát.
A beavatkozások előtt éhező AI-s betegeknél a glükokortikoid-terápiát folytatni kell, szükség esetén parenterális úton. Egy nemrégiben történt esetről szóló beszámoló rávilágított az orális szteroidterápia elhagyásának káros következményeire egy olyan betegnél, aki műtéti beavatkozás előtt koplalt. A betegnél hipotenzió és akut veseelégtelenség alakult ki.37 Bár jól ismert, hogy az AI-ban szenvedő betegeknek perioperatív glükokortikoid-pótló kezelésre van szükségük, súlyos kihagyások fordulhatnak elő a kezelőorvos nem megfelelő vagy nem egyértelmű utasításai miatt.37 Ezért fontos a megfelelő perioperatív glükokortikoid-kezelési terv egyértelmű dokumentálása és bevezetése.
A műtétre adott normális kortizolválaszt vizsgáló tanulmányok eredményei8,17,18 alátámasztják azt az elképzelést, hogy az AI-s betegeknél 3 napon túl nincs szükség fokozott glükokortikoid-ellátásra a szövődménymentes műtéti esetekben. A hosszan tartó vagy túlzott szteroidhasználat lehetséges mellékhatásai közé tartozik a hiperglikémia, a sebgyógyulás károsodása és az immunszuppresszió okozta fokozott fertőzésre való hajlam.5,8
A nem műtéti betegségek alatti glükokortikoid-ellátásra vonatkozó ajánlások nagyrészt szakértői konszenzuson alapulnak. A betegeknek hagyományosan azt tanácsolják, hogy lázas betegség alatt a gyógyulásig duplázzák vagy triplázzák meg a napi glükokortikoid adagot.20,21,27,38 Hányás vagy hasmenés esetén a glükokortikoidokat parenteralisan, lehetőleg intravénásan kell beadni.20 Kritikus betegségben, például szeptikus sokkban szenvedő betegek esetében Coursin és Wood7 50-100 mg hidrokortizont javasolt 6-8 óránként vagy 0,18 mg/kg/óra folyamatos intravénás infúzióban, napi 0,05 mg fludrokortisonnal együtt. A jelenlegi bizonyítékok nem támasztják alá a 200 mg/nap feletti hidrokortizon adagok alkalmazását8. Arafah arról számolt be, hogy az 50 mg hidrokortizon 6 óránként adott intravénás bolusai után a plazma kortizol csúcsszintje több mint 100 μg/dl (2760 nmol/l) volt, és a nadírszintek 40-50 μg/dl (1100-1380 nmol/l) emelkedve maradtak.8 Keh és munkatársai39 kimutatták, hogy folyamatos hidrokortizon-infúzió (10 mg/óra) során a plazma összkortizolszintje több mint 3000 nmol/L volt – jóval a szeptikus sokkban szenvedő betegeknél jelentett szintek felett (átlag 880 nmol/L; SEM 79 nmol/L).40 Egy másik vizsgálat szerint a kortizolszintek többsége 552 és 1242 nmol/L között volt a súlyos szepszisben vagy szeptikus sokkban szenvedő intenzív osztályos betegeknél.41 Bár nyilvánvaló, hogy a glükokortikoiddózis nem haladhatja meg a 200 mg/napot,8 az AI-ban szenvedő betegek szeptikus sokkjának kezelésére szolgáló optimális dózist nem értékelték kontrollált klinikai vizsgálatokban. Fludrokortisonnal történő mineralokortikoid-pótlás nem szükséges a másodlagos AI-ban szenvedő betegeknél vagy a napi 50 mg-nál több hidrokortizont kapó primer AI-ban szenvedő betegeknél, mivel nagy dózisban is erős mineralokortikoid-hatást fejt ki.8
A műtét vagy orvosi betegség alatti glükokortikoid-pótló terápiára vonatkozó ajánlásokat a 3. keretes írás ismerteti. Ezek az ajánlások a stresszre adott normális kortizolválasz5,19,33-36 extrapolációján és szakértői véleményeken alapulnak.5-8,20,21,27,32,38 Az intermittáló exogén glükokortikoidok adását követően a plazma kortizolszintjének átmeneti emelkedése következik be, amely meghaladja a CBG kötőképességét,42 ami a kortizol gyors kiürüléséhez vezet. Ezért azt lehet állítani, hogy a szükséges exogén glükokortikoid teljes dózisának összehasonlítása a stressz alatti endogén kortizolszekréció sebességével nem érvényes. A klinikai tapasztalatok és a szakirodalom áttekintése alapján azonban biztonságos a betegeket a stresszre adott normális fiziológiai választ tükröző dózisokhoz hasonló dózisokkal kezelni. A 3. keretes írásban megadott ajánlások a fokozott glükokortikoid-kiegészítés szükségességével foglalkoznak az AI-ban szenvedő betegeknél az orvosi és műtéti stressz során anélkül, hogy a betegeket túlzott vagy hosszan tartó szteroidadagolásnak tennék ki.
A súlyos betegség vagy műtét során előfordulhatnak olyan helyzetek, amikor a betegek látszólag nem “reagálnak” az ajánlott glükokortikoid-kiegészítő terápiára. Fontos azonosítani és kezelni a klinikai állapotromlás egyéb okait, például a szepszist vagy a hypovolaemiát.6 Ha új stresszor vagy szövődmény jelenlétére van bizonyíték, a folyamatos glükokortikoid-kiegészítésnek összhangban kell lennie a stresszre adott válasszal.5
A glükokortikoidterápiával kezelt, iatrogén AI gyanúja esetén egyes szerzők a rövid ACTH 1-24 (Synacthen) teszt preoperatív alkalmazását javasolják a fokozott glükokortikoid-kiegészítés tényleges szükségességének meghatározására,5 míg mások a minden betegnek adott empirikus, általános fedezet gyakorlatát követik.22 Az univerzális fedezet biztosítása megvalósíthatóbb, mint minden ilyen betegnél a műtét előtti stimulációs tesztek elvégzése.22 A helyi (inhalációs, intranazális vagy transzdermális) glükokortikoidokban részesülő betegeknél alacsony a HPA-szuppresszió kockázata, és egyes szerzők azt javasolják, hogy ezeknél a betegeknél kisebb vagy közepesen súlyos betegség esetén ne alkalmazzanak további szteroidot, feltéve, hogy klinikai lefolyásuk komplikációmentes.6 Leírták azonban a helyi glükokortikoidok okozta mellékvesekéreg-szuppressziót,43 és minden olyan beteg esetében, aki 3 hétnél hosszabb ideig bármilyen úton glükokortikoidterápiában részesült, indokolt a szteroid-ellátás biztosítása. Ezeknek a betegeknek a pótlása, akiknél fennállhat a HPA-szuppresszió veszélye, kiküszöböli a mellékvese-krízis kockázatát. Továbbá a rövid ideig (< 48 óra) tartó fokozott glükokortikoidterápia ritkán okoz jelentős szövődményeket.22
A korábbi tanulmányok kimutatták, hogy a kortizol- és ACTH-szintek emelkednek a normál terhesség során, különösen a második és harmadik trimeszterben.44 Egyes hatóságok a terhesség utolsó trimeszterében a glükokortikoid-pótló dózis 50%-kal történő emelését javasolják az AI-ban szenvedő nők számára.20 Az, hogy ez tanácsos-e, a beteg szokásos kezelési dózisától függhet, mivel kimutatták, hogy a napi 20-30 mg hidrokortizonnal kezelt nőknél ritkán van szükség dózisemelésre.27,45A szülés alatti szteroidkezelés20,27 a 3. keretes írás ismerteti.