Diszkusszió
Yu és munkatársai (10) egy cadaver vizsgálatban a gyűrűs szakadások három típusát azonosították. Az I. típusú szakadásokat, vagy koncentrikus szakadásokat a gyűrűsgyűrűben a szomszédos lamellákat összekötő keresztirányú rostok szakadása jellemzi, a hosszanti rostok megszakadása nélkül. Ezek a szakadások nem voltak láthatóak az MR-felvételeken. A II. típusú szakadások vagy radiális szakadások a gyűrű perifériájától a magig terjedő repedések, a hosszanti rostok szakadásával, amelyek T2-súlyozott képeken hiperintenzív fókuszokként jelennek meg. A III. típusú szakadások, vagy transzverzális szakadások a Sharpey-féle rostok szakadásai a gyűrű perifériáján, a véglemez mellett, amelyek szintén hiperintenzitást mutatnak T2-súlyozott képalkotáson.
A Yu és munkatársai (10) által eredetileg leírt II. típusú, radiális szakadások olyan szakadások voltak, amelyek a magból a gyűrűbe nyúlnak, és a maggal folytonosságban lévő hiperintenzitással rendelkeznek. Az Aprill és Bogduk (5) által később leírt magas jelintenzitású zónák T2-súlyozott képalkotáson a gyűrűben lévő hiperintenzitású fókuszos területek voltak, amelyek az ő definíciójuk szerint a magtól elkülönültek. Több szerző úgy vélte, hogy ezek a hiperintenzitási fókuszok, bár a magtól elkülönülnek, a radiális gyűrűs szakadás egy formáját jelentik (5-7, 9). Saifuddin és munkatársai (11) kimutatták, hogy egy gyűrűs, magas jelintenzitású zóna jelenléte a T2-súlyozott MR-felvételeken korrelált a fájdalmas gyűrűs szakadások jelenlétével a diszkogramokon.
A korábbi tanulmányok azt is jelezték, hogy a kontraszthangsúlyos T1-súlyozott MR-felvételek érzékenyebbek, mint a T2-súlyozott MR-felvételek ezen gyűrűs szakadások kimutatására. Stadnik és munkatársai (2) megállapították, hogy 20 tünetmentes önkéntesnél talált 28 szakadásból 27 volt látható a kontrasztanyaggal megerősített T1-súlyozott MR-felvételeken, míg a T2-súlyozott MR-felvételeken a 28-ból csak 21 volt látható. Ross és munkatársai (7) 12 beteg értékelése során 18 különálló gyűrűs fokozódási területet (azaz gyűrűs szakadást) észleltek; a szakadások közül csak ötnél volt hiperintenzitás a T2-súlyozott képalkotáson. A mi áttekintésünk is hasonló tendenciát állapított meg. Kontrasztanyagot kapott betegeinknél egy szakadás csak a kontrasztanyaggal dúsított T1-súlyozott MR-felvételeken volt látható, míg a T2-súlyozott MR-felvételek normálisnak tűntek. A T2-súlyozott MR-felvételeken észlelt valamennyi szakadás látható volt a kontrasztanyaggal megerősített MR-felvételeken. A fent említett szerzők több magyarázatot is felvetettek a kontraszthangsúlyos MR-képalkotás látszólagos fokozott érzékenységére a gyűrűs szakadások kimutatásában. Az érzett granulációs szövetnek a szakadásba való benövése és az ezt követő erősödése a T1-súlyozott MR-felvételeken a szakadás és a szomszédos ép gyűrűsrostok között valamivel jobb kontraszt- és jel-zaj arányt biztosíthat, mint ami a T2-súlyozott MR-felvételeken látható (7). A vaszkularizált granulációs szövet benövésének ezt a jelenségét a Ross és munkatársai (7) által bemutatott vizsgálat egyetlen gyűrűnél észlelték, amely a radiális szakadás MR-képalkotási leleteit mutatta. Feltételezhető azonban, hogy hasonló jelenség fordulhat elő a mi vizsgálatunkban és a Ross-vizsgálatban is fokozódó transzverzális, III. típusú szakadásokban.
A korábbi tanulmányok ellentmondásosak a gerinc MR-képalkotása során észlelt gyűrűs szakadások jelenlétének jelentőségét illetően. A gyűrűs szakadások bizonyos gyakorisággal láthatók tünetmentes személyek MR-felvételein. Stadnik és munkatársai (2) 36 tünetmentes önkéntesből 20-nál észleltek gyűrűs szakadást az ágyéki porckorongokban (28 szakadás). A tünetekkel küzdő személyeken végzett vizsgálatokban azonban szintén gyakran mutattak ki gyűrűs szakadások MR-leleteit. Tüneteket mutató betegeknél e szakadások elhelyezkedése összefüggést mutatott a diszkográfiás vizsgálat során észlelt fájdalmas porckorong szintjével. Aprill és Bogduk (5) 86%-os pozitív prediktív értéket állapított meg a T2-súlyozott képeken a T2-súlyozott képeken észlelt hiperintenz gyűrűs szakadások tekintetében a diszkográfiás vizsgálat során kiváltott fájdalom tekintetében, Schellhas és munkatársai (6) pedig azt állapították meg, hogy a T2-súlyozott képeken észlelt hiperintenz gyűrűs szakadások 87%-a fájdalmas volt a későbbi diszkográfia során. Ezek a vizsgálatok felvetették a kérdést, hogy a gyűrűs szakadás megállapításából lehet-e arra következtetni, hogy az elváltozás akut, és ezért a beteg fájdalmának forrása. Ez fontos kérdés, mivel a deréktáji fájdalom és az azt követő gerinc MR-vizsgálatok sok panaszát trauma váltja ki, különösen munkahelyi balesetek vagy gépjármű-ütközések következtében (12). Jensen és munkatársai (8) megjegyezték, hogy a derékfájás a második leggyakoribb ok, amiért a betegek orvosi ellátást keresnek az Egyesült Államokban, és hogy a kapcsolódó orvosi ellátás becsült éves költsége több mint 8 milliárd dollár. Robertson (12) megjegyezte, hogy a derékfájással összefüggő rokkantság aránya az elmúlt 30 évben a népességéhez képest 14-szeresére nőtt.
Tudomásunk szerint egyetlen tanulmány sem foglalkozott azzal, hogy a gyűrűs szakadások MR-képalkotó leletei hogyan változnak az idő múlásával. Egy ilyen változás kimutatása, ha van ilyen, jelentős következményekkel járna, mivel a képalkotó jellemzők segíthetnének a sérülés időpontjának azonosításában. A sérülés pontos datálása hasznos lenne a gépjárműbalesetek és a munkával kapcsolatos sérülések esetén a sérülésért való felelősség pontosabb meghatározásához. A gyűrűs szakadás épsége datálásának nagyobb pontossága minden bizonnyal befolyásolhatná a rokkantsági minősítést vagy a kártérítés összegét, amelyet egy személy egy adott sérülésért kap.
Vizsgálatunk retrospektív volt, és a keresési kritériumainkból adódóan csak olyan betegeket vontunk be, akiknél egy vagy több gyűrűs szakadás(ok) megállapítása szerepelt a hivatalos jelentésben. A diktátum-adatbázis átvilágítása első lépésként a gyűrűs szakadással rendelkező betegek azonosítása érdekében, ahelyett, hogy az összes elvégzett lumbális gerinc MR-képalkotó vizsgálatát áttekintettük volna, egyértelmű korlátozást jelent, mivel kizártuk azokat a betegeket, akiknél a gyűrűs szakadás jelen volt, de az értékeléskor nem vettük észre, és ezért eredetileg nem jelentették. Nincs azonban logikus okunk feltételezni, hogy a jelenlévő, de nem bejelentett szakadás képalkotási jellemzői eltérnének az áttekintésünkben bejelentett és leírt szakadások jellemzőitől. Tervezésünk nem tette lehetővé, hogy minden egyes beteg esetében egységes képalkotási protokollt alkalmazzunk. Ezért olyan betegek keverékéről számolunk be, akiknél a kezdeti és az utóvizsgálatok során kontrasztanyaggal megerősített MR-képalkotást végeztek vagy nem végeztek. E korlátozás ellenére eredményeink azt mutatták, hogy a gyűrűs szakadások leletei az idő múlásával is fennmaradtak, függetlenül attól, hogy használtak-e kontrasztanyagot. Saifuddin és munkatársai (11) megjegyezték, hogy a gyűrűs szakadások MR-felvételeken történő azonosításának képessége összefügghet a metszet vastagságával, és hogy a 4-5 mm vastagságú, metszési hézagokkal ellátott metszeteket alkalmazó szekvenciáknál egy kis szakadás kimaradhat. Ezeket a korlátozásokat egyértelműen figyelembe kell venni, ha kifejezetten a gyűrűs szakadások azonosítására tervezünk protokollt. Retrospektív áttekintésünkbe olyan betegeket vontunk be, akiknek más klinikai indikációi voltak az ágyéki MR-képalkotásra, amint azt a Módszerek című fejezetben részleteztük, és a gyűrűs szakadások elsősorban véletlen (bár esetleg tüneti) leletként azonosítottak.
Az adataink azt mutatták, hogy a gyűrűs szakadás MR-képalkotási leletei többnyire nem változnak az idő múlásával, legalábbis nem a leírt időközökben (≤64 hónap). Az adatok azt sugallták, hogy a hyperintenzitás vagy kontrasztanyag-erősödés vagy mindkettő megállapítása a gyűrűben (azaz a gyűrűs szakadás) egyetlen MR-képalkotó vizsgálat során nem használható az éleslátás dokumentációjaként. A gyűrűs szakadás MR-képalkotó leletei hosszú ideig stabilak lehetnek, és szinte minden esetben azok is. Adataink inkább azt jelezték, hogy az ágyéki gerincben a gyűrűs szakadás csak akkor feltételezhető egy adott intervallum során, ha az adott intervallum kezdetén készült MR-felvételek a gyűrűs szakadás hiányát mutatják. Még ez a felvetés is megkérdőjelezhető, figyelembe véve, hogy a beteg kezdeti MR-képalkotó vizsgálata nem feltétlenül 100%-os érzékenységű a valóban jelenlévő gyűrűs szakadások kimutatásában, amint azt Yu és munkatársai (3) 1988-as cadaver vizsgálatukban megjegyezték. Mivel vizsgálatunkban nem tettünk kísérletet arra, hogy újra megállapítsuk az MR-képalkotás érzékenységét a gyűrűs szakadások kimutatásában, el kell ismernünk annak lehetőségét, bármennyire is csekély, hogy a kezdeti vizsgálat negatív, majd a követéses vizsgálat pozitív eredményei inkább egy hamisan negatív kezdeti vizsgálattal magyarázhatók, mint a porckorong valódi elváltozásával. Mi azonban hajlamosak vagyunk az esetek túlnyomó többségében az MR-képalkotási eredményekre és az MR-képalkotási eredmények idővel bekövetkező változásaira hagyatkozni, mint a képalkotó struktúrák valódi változásainak dokumentálására.