A légutak funkcionális anatómiája és élettana

2.1.2. Szájüreg

A szájüreg a szájüregből, a szájpadlásból, a fogakból és a nyelvből áll. A szájüreget elöl a maxilla és a mandibula alveoláris íve, valamint a fogak, felül a kemény és lágy szájpadlás, alul a nyelv elülső kétharmada és nyálkahártyájának az állkapocsra való visszaverődése, hátul pedig az oropharyngealis isthmus határolja . A biztonságos intubáció érdekében fontos, hogy az aneszteziológus értékelje a fogak állapotát a műtét előtti értékeléskor. A védelmi stratégia érdekében fontos, hogy az aneszteziológus alaposan ismerje a fogak anatómiáját, a tartószerkezeteket, a fogászati patológiát és a fogpótlásban alkalmazott technikákat, hogy megfelelően azonosítani tudja az alul exponált fogakat. A felnőtt fogazat 32 fogat tartalmaz, amelyeket két egymással szemben álló csont: a mandibula és a maxilla támaszt. A fogazat négy szakaszra oszlik, amelyekben egyenként nyolc fog található (egy középső elülső fog, egy oldalsó fog, egy kutya, két kisfog és három kisfog). A csecsemő fogainak száma azonban legfeljebb 20 fogból áll, és minden negyedben öt fog található (egy középső vágófog, egy oldalsó vágófog, egy szemfog és két zápfog). A fog két részre oszlik: a gyökérre és a koronára. Az egészséges fogak nagyon erősek, és úgy vannak kialakítva, hogy ellenálljanak a rágás során keletkező nyomásnak. Bármely légzőkészülék behelyezése, manipulálása vagy eltávolítása azonban elváltozásokat okozhat a szájüregben. Bár az extubálás során fennáll a fogsérülés veszélye, az intubálás során a kockázat jelentősebb. A felső állkapocsfogak, különösen a bal felső középső fogazat sérülésének kockázata a legnagyobb, de az alsó és hátsó fogak is sérülhetnek. A nehezen intubálható betegeknél 20-szor nagyobb a fogsérülés kockázata. A laryngoszkópia során a felső állkapocs és következésképpen a maxilláris metszőfogak megtámasztása javítja a látóvonalat és megkönnyíti az endotracheális tubus behelyezését, ami megmagyarázza a fogsérülések magas előfordulását a nehéz intubáció során . A kemény szájpadlás a felső állkapocscsontok szájpadlásnyúlványaiból és a szájpadláscsontok vízszintes lemezeiből áll . A lágy szájpadlás a kemény szájpadlás hátsó szélére tapad. Szabad határa az uvulacentrálisan támaszkodik, és kétoldalt a garatfalba olvad (3. ábra) . A nyelvet különböző izomszerkezetek szövik át . Az aneszteziológus számára klinikailag a genioglossus izom a legfontosabb, amely a nyelvet az állkapocshoz köti (4. ábra) .

A nyelvgyökérnél az epiglottis funkcionálisan elválasztja az oropharynxet és a laryngopharynxet. Ezenkívül megakadályozza az aspirációt azáltal, hogy nyelés közben lezárja a glottist . Az állkapocs-csúszó manőver a temporomandibuláris csomópont (TMJ) csúszó komponensét használja az állkapocs és a hozzá kapcsolódó nyelv elülső mozgatására, ezáltal enyhítve a nyelvnek a szájgaratba történő hátsó elmozdulása által okozott légúti elzáródást . A szájüreg a szűk orrjáratok és a trauma utáni nagyfokú vérzés lehetősége miatt előnyösebb a légúti műszeres beavatkozáshoz. Számos légúti eljárás megfelelő szájnyílást igényel. Ez a temporomandibuláris ízület rotációjával és szubluxációjával lehetséges . Az állkapocs csuklómozgása szabályozza a szájnyílást. A horizontális siklómozgás lehetővé teszi az állkapocs szubluxációját, ami a nyelv további elülső elmozdulását teszi lehetővé a közvetlen laryngoszkópia során (5. ábra) .

A szájnyitás az intubáció fontos paramétere, melynek meghatározása az alsó és felső középső metszőfogak közötti távolság. A temporomandibuláris ízületi diszfunkció, az ízületek veleszületett fúziója, a trauma, a száj körüli szöveti kontraktúra és a trizmus korlátozhatja a szájnyílást . A Mallampati-pontszám a nyelv méretének becslésére szolgáló pontozási skála a szájüregnek megfelelően, és hasznos lehet annak megjóslásában, hogy a laryngoszkóp pengéjével könnyen mozgatható lesz-e a laryngoszkóp. Ezenkívül abban is segít, hogy a szájnyitás lehetővé teszi-e az intubációt . Az elülső fogak kiemelkedése az intubálást befolyásoló tényezők közé tartozik. A laryngoszkópia és az intubációs cső elhelyezése során az elülső fogak és a nyelv befolyásolja a szájüreg képalkotását . A kis mandibuláris tér nem képes megfelelően befogadni a nyelv elmozdulását, így zavarhatja a gége vizualizációját .

A garat egy csőszerű átjáró, amely összeköti a hátsó orr- és szájüreget a gégével és a nyelőcsővel. Orrgaratra, szájgaratra és gége-garatra oszlik . A garat egy izmos cső, amely a koponyaalaptól a nyakszirtporc szintjéig húzódik, és összeköti az orr- és szájüreget a gégével és a nyelőcsővel . Funkcióinak könnyebb megértése érdekében a garat három vagy négy részre osztható (6. ábra).

Nasopharynx → a nazális szájpadlás és a kemény szájpadlás között;

Velopharynx vagy retropalatális oropharynx → a kemény szájpadlás és a lágy szájpadlás között;

Oropharynx → a lágy szájpadlástól a gégefedőig;

Hypopharynx → a nyelv tövétől a gégefedőig (7. ábra).

A garat egy csőszerű járat, amely összeköti a hátsó orr- és szájüreget a gégével és a nyelőcsővel. Orrgaratra, szájgaratra és gége-gégére különül el . A garat egy izomcső, amely a koponyaalaptól a nyakszirtporc szintjéig húzódik, és összeköti az orr- és szájüreget a gégével és a nyelőcsővel . Funkcióinak könnyebb megértése érdekében a garat három vagy négy részre osztható. Ez a négy struktúra képezi a megfelelő utat a levegőnek az orrból a tüdőbe való átjutásához. Más fiziológiai funkciói is vannak, mint például a fonáció és a nyelés. A légutakat 20 vagy több légúti felső izom veszi körül, amelyek aktívan szűkítik és tágítják a felső légúti lumeneket. Ezek az izmok négy csoportra oszthatók: a lágy szájpadlás helyzetét szabályozó izmok (ala nasi, tensor palatini, levator palatini), a nyelv (genioglossus, geniohyoid, hyoglossus, styloglossus), a nyelvcsonti eszköz (hyoglossus, genioglossus, digastricus, geniohyoid, sternohyoid) és a posterolaterális garatfalak (palatoglossus) pharyngealis konstruktorok). Ezek az izomcsoportok összetett kölcsönhatásban tartják nyitva és zárva a légutakat. A lágyszöveti struktúrák alkotják a felső légutak és a mandulák falát, beleértve a lágy szájpadlást, a nyelvcsontot, a nyelvet és az oldalsó garatfalakat (4. ábra) . Az éber betegnél látható garatizomzat segít fenntartani a légutak átjárhatóságát. Az altatás során azonban a garat izomtónusának csökkenése a felső légúti elzáródás egyik fő oka . Az orrgarat az orrüreg mögött és a lágy szájpadlás felett helyezkedik el, és a garat üregén keresztül kommunikál a szájgarattal, amely a nyelés során elzáródik. Az orrgarat felső és hátsó falai között adenoid mandulák vannak, amelyek krónikus orrduguláshoz vezethetnek, és amelyeken a légúti létesítmények nehezen haladhatnak át. Az orrgarat lágy szájpadlásában, a fül vége után a velopharynx nevű, és a légúti elzáródás gyakori területe az éber vagy altatott betegeknél . A garat gégecső (Eustachian-cső) garatnyílása az orrgarat oldalsó falában található, 1 cm-rel az alsó orrkagyló mögött és közvetlenül alatta. A nasopharynx posterosuperior oldalán található a sinus sphenoideus, amely elválasztja az agyalapi mirigyet tartalmazó sella turcica-tól. Ez a sinus alapvető fontosságú az agyalapi mirigy műtétek transznazális megközelítése szempontjából .

A szájüreg az oropharynxbe az oropharyngealis isthmuson keresztül lép be, amelyet a palatoglosszális ívek, a lágy szájpadlás és a lingualis dorsum korlátoz . Az oropharynx a lágy szájpadlással kezdődik és az epiglotticus szintig terjed. Az oldalsó falak a palatoglosszális redőket, illetve a palatopharyngeális redőket tartalmazzák, amelyeket elülső és hátulsó (tonsilláris) oszlopoknak nevezünk. Ezek a rétegek tartalmazzák a szájpadlásmandulákat, és a mandulák hipertrófiáját okozzák, ami légúti elzáródáshoz vezet . A szájgarat elülső falát főként a lágy szájpadlás, a nyelv és a nyelvmandulák határolják, a hátsó falat pedig a nyakcsigolyák előtt fekvő felső, középső és alsó összehúzóizmok izomfala határolja. A felső légutak ébrenlét alatti minimális átmérője, a retropalatális oropharynx mint primer, az alvás alatti összeesés lehetséges lokalizációjaként érdekes .

A laryngopharynxis a garat utolsó része, amely az epiglottis szélétől a cricoid alsó határáig, a C6 szintjén húzódik. Elülső oldalait a gége bejárata először az aryepiglotticus redőkre korlátozódik, majd az arytenoidok hátsó részei, és végül a cricoid porc . A gégefő a gégefő közepe felé nyúlik, és hajlamos lenyelni az éles idegen testeket, például a csirkecsontot, mindkét oldalán egy mélyedést hagyva, amelyet piriform fossa-nak neveznek . A felső gégeideg belső lebenye a fossa piriformis nyálkahártya alatti részébe vezet. A fossa piriformis felületére alkalmazott helyi érzéstelenítő oldatok a hangszálak érzéstelenítését biztosíthatják. Laryngoszkópiás eljárások során ez a fossa hasznos lehet a szájérzéstelenítést támogató idegblokkként.

A gége dinamikus, rugalmas szerkezet, amely porcos magból, összekötő membránokból és kapcsolódó izomzatból áll. A gége egy középvonalbeli struktúra, amely az emésztőrendszer és a légutak közötti határfelületen helyezkedik el . A gégefő porcokból, izmokból és szalagokból álló összetett szerkezet, amely a légcső bejárataként szolgál, és különböző funkciókat lát el, beleértve a fonációt és a légutak védelmét .

A gégefő anatómiai helyzete, összetétele, kapcsolódó izomzata és innervációja mind hozzájárul e szerkezet képességeihez . A gége porcos vázát különböző kilenc porc alkotja . Az arytenoid-, a sarok- és az ékporc páros, míg a pajzsmirigy-, a krikoid- és az epiglottis-porc nem páros (8. ábra) .

Azokat szalagok, membránok és synovialis ízületek kötik össze, amelyeket a thyrohyoid szalagokon és a membránon keresztül a nyelvcsont bélel . Az epiglotticus, a pajzsmirigy- és a cricoidporc alkotja a három párosítatlan porcot, amelyek feljebb és lejjebb helyezkednek el. A pajzsmirigyporc, a gégefedő porccal feljebb, elülső irányban dominál és alkotja a gége kiemelkedését (azaz az ádámcsutkát), míg hátrafelé az uralkodó porc a gégefedő porc, amely a pajzsmirigyporcnál lejjebb helyezkedik el. Ez a gége kiemelkedés a nyak elülső részéből érzékelhető, és fontos tájékozódási pontként szolgál a perkután légúti technikákhoz és a gégeidegblokkokhoz . A pajzsmirigyporc a legnagyobb, és védőpajzsszerű alakot képez a hangszalagok előtt . A cricoidporc, amely a pajzsmirigyporc alatt és a légcső bejárata felett helyezkedik el, a gégecsontváz egyetlen teljes gyűrűje. A cricoidporc a gége gégefedő régióját zárja körül. Stenózis alakulhat ki, ha a nyálkahártya ebben a régióban megsérül, mint ahogyan az elhúzódó endotracheális tubus intubálásakor előfordulhat . A páros arytenoidporcok a gége hátoldalán találhatók, feljebb a cricoidporchoz kapcsolódva. Mindkét arytenoidporc oldalsó nyúlványt (izomnyúlvány) és elülső nyúlványt (hangszalagnyúlvány) bocsát ki, amelyek segítik a hangszalagok alátámasztását . Az arytenoidok piramis alakú (9. ábra) porcok, amelyek a hátsó cricoidporc felső határán helyezkednek el; ezek a synovialis cricoarytenoid ízületekhez kapcsolódnak. Az arytenoidok a gége egyes intrinsic izmainak rögzítési helyéül szolgálnak, és lehetővé teszik a hangszalagok komplex mozgását és finom beállítását . Ezenkívül minden arytenoidporcnak van egy-egy kapcsolódó sarokcsontja és ékcsontja. Ez a két kis, páros porc dorsalisan és laterálisan is porcokkal határolja a gége előcsarnokába nyíló nyílást.

A sarokporc mindkét arytenoidporc csúcsán megtalálható. Az ék alakú porc mindkét arytenoidhoz elöl és oldalt ülve található. Ezek a porcok számos hártyán, szalagon és ízületen keresztül képeznek kapcsolatot .

A gégéhez két lényeges ízület kapcsolódik. Az egyik ízületi pár a pajzsmirigy és a nyakszirtporc között található. Ez az ízület lehetővé teszi, hogy a pajzsmirigyporc elforduljon a nyakszirtporc körül, és lehetővé teszi, hogy a nyakszirtporc elváljon a pajzsmirigyporctól, vagy közelítsen a pajzsmirigyporchoz elülső irányban. A második szinoviális ízületcsoport a cricoid és az arytenoidok között található (cricoarytenoid szinoviális ízület). A cricoarytenoid szinoviális ízület lehetővé teszi, hogy az arytenoid porcok mind az elülső-hátsó tengelyen, mind az oldalsó-mediális tengelyen elmozduljanak, valamint a cranialis-cudalis tengely körül forogjanak. A cricoarytenoid ízület fibrózisa vagy rögzülése, ahogyan az reumatoid artritiszben vagy traumát követően megfigyelhető, a hangszalagok mozdulatlanságát és légzési vagy hangképzési zavarokat eredményezhet .

A hangszalagok a gége falának mediális nyúlványai, amelyek a középvonalban egymáshoz közeledve teljesen elzárhatják a gége lumenét. Ezek a hangszalagok a hangszalagokon belül a glottisnak nevezett síkot határolják, és a hangszalagokon kívül van egy izom, az úgynevezett vocalis izom. A redők felszínén lévő erek hiánya mellett a szalagok jelenléte ebben a régióban a hangszalagok jellegzetes fehér megjelenését eredményezi. Ez biztosítja a vizuális megkülönböztetést a rózsaszínűnek tűnő vestibularis redőkhöz képest. A hangszalagok között található teret rima glottidisnak nevezzük. A valódi hangszalagok izomból, rostos szalagból és nyálkahártyából álló szövetszalagok, amelyek hátul az arytenoidáktól elöl a középvonalban elhelyezkedő pajzsmirigyporcig húzódnak. A hamis (vagy “kamrai”) hangszalagok a valódi hangszalagok felett helyezkednek el, és egy oldalsó mélyedés, a gége kamrája választja el őket tőlük. A kamra nyálkatermelő mirigyeket tartalmaz, amelyek a valódi hangszalagok kenését biztosítják, amelyek maguk is nélkülözik a mirigyeket. A hamis hangszalagok csak az erőkifejtéses záródás során, mint például a Valsalva és a reflexes gégezáródás során, káros ingerek hatására adduzálódnak. Normális esetben nem közelednek a fonáció során; ez azonban kóros körülmények között megfigyelhető, például olyan betegeknél, akiknél a hangszalagbénulás, tömeges elváltozás vagy presbyphonia (a gége öregedése miatti hangszalagelváltozás) miatt inkompetens valódi hangszalag-záródás áll fenn.

A gége három régióra oszlik: supraglottis, glottis és subglottis. A hangszalagok közötti teret nevezzük glottisnak; a gégeüregnek a glottis feletti részét supraglottisnak, a hangszalagok alatti részt pedig subglottisnak . A supraglottis a valódi hangszalagok feletti területet foglalja magában, és magában foglalja az epiglottist, a hamis hangszalagokat, az aryepiglottikus redőket és az arytenoidokat. A glottis a valódi hangszalagokból és a közvetlen alatta lévő, 1 cm-rel lejjebb húzódó területből áll. A subglottis a glottis alsó szélénél kezdődő és a cricoid porc alsó határáig terjedő régióra utal. A gége a közvetlen gégetükrözés során az epiglottisszal kezdődik, amely egy porcos lebeny, amely a gége bejáratának elülső határaként szolgál. Az epiglottis feladata, hogy a nyelési aktus során az ételt elvezesse a gégétől. Ez a szerepe nem lényeges a légcső aspiráció megelőzéséhez . A gége helyzete: A gége anatómiai helyzete szintén dinamikus jellegű, és születéstől az érettségig változik. Kezdetben, születéskor és az élet első néhány évében a gége a nyakon feljebb helyezkedik el, mint felnőtteknél. Csecsemőknél ez a magas helyzet közvetlen érintkezést eredményez a lágy szájpadlás és a gégefedő között. Ez lehetővé teszi, hogy a belélegzett levegő az orrból közvetlenül a légcsőbe áramoljon. Ennek az anatómiai kapcsolatnak köszönhetően a csecsemő képes folyadékot nyelni és lélegezni szinte egyszerre . Felnőttkorra a gége alulra süllyed a végső helyzetébe. A gége a légutak felső része, és a hosszú tengelye mentén igazodik, függőlegesen szomszédos a légcsővel, amely közvetlenül a gége alatt fekszik, és a cricotracheális szalaggal kapcsolódik hozzá . A gége izmai extrinsic és intrinsic izmokra oszthatók. Az extrinsic csoport, beleértve az elülső hevederizmokat és a digastrikusokat, befolyásolja az egész gége nyakon belüli helyzetét. Ez fontos a gége felemeléséhez nyeléskor és a gége rögzítéséhez a Valsalva-manőver során. Az intrinzikus izmok finomabbak, és a hangszalagok gégén belüli mozgatásáért, valamint a fonációval kapcsolatos finom feszültségbeállításokért felelősek. A fő intrinzikus izmok a hátsó cricoarytenoid, az oldalsó cricoarytenoid, az interarytenoid, a thyroarytenoid és a cricothyreoid. A thyroarytenoid izom alkotja a hangszalag nagy részét. A cricoarytenoid ízület mozgása lehetővé teszi, hogy a hangszalagok a fonáció során adductálódjanak, illetve inspiráció során abductálódjanak. A gégecső érellátása a felső és alsó pajzsmirigy artériákból ered. A külső nyaki verőérből ered a felső pajzsmirigyartéria. A thyreocervicalis artéria, amely az arteria subclavia anterosuperior felületéből ered, az alsó pajzsmirigyartériát és két másik ágat bocsát ki. A gége vénás elvezetése a pajzsmirigy alsó, középső és felső vénáin keresztül. Az inferior pajzsmirigyvénák a vena subclavián vagy a bal brachiocephalicus vénán keresztül folytatódnak. A középső és a felső pajzsmirigyvéna a vena jugularis internába torkollik. A gége nyirokelvezetése a mély nyaki és paratrachealis csomókon keresztül medialisan és a pretrachealis és pre-laryngealis csomókon keresztül medialisan történik. A nervus vagus a laryngopharynxet idegzi. A visszatérő gégeidegek a vagusból ágaznak ki a felső mellkasban, és a nyakba a mellkasi bemeneti nyílásban lépnek vissza. A nervus laryngeus recurrens a vagusból a mellkasban ágazik ki, és a bal oldalon az aorta íve, a jobb oldalon pedig az arteria subclavia körül hurokba kerül, mielőtt a nyelőcső és a légcső között visszafelé haladna. A recurrens gégeideg minden intrinzikális izmot innervál, kivéve a cricothyroid izmot, amelyet a felső gégeideg külső ága innervál. Az alsó garat és a felső nyelőcső motoros funkcióit a nervus vagus és a nervus laryngeus recurrens közvetlen garati ágai látják el. Ezen idegek mentén bekövetkező tömeges elváltozás hangszalagbénulást eredményezhet. A hangszalagok szintje feletti érzékszervi funkciókat a nervus laryngeus superior belső ága közvetíti. A hangszalagok szintje alatti érzékszervi funkciókat a gégeideg közvetíti. A nervus vagus a külső hallójáratból és a hypopharynxból is kap érzékszervi információt. Így reflexes köhögést válthat ki a fül tisztítására szolgáló műszer, és a hypopharynx rákos megbetegedése fülfájdalmat eredményez .

.