“Jelenleg a VT katéteres ablációja általában a strukturális szívbetegségben szenvedő, beültetett kardioverter-defibrillátorral (ICD) rendelkező, ismétlődő, tüneti VT-epizódoktól szenvedő, gyakran defibrillátor-sokkot okozó emberek számára fenntartott utolsó mentsvár” – mondja Stevenson professzor. “Sok beteget láttunk már ebben a helyzetben, olyan betegeket, akiket ritmuszavar elleni gyógyszerekkel – általában amiodaronnal önmagában vagy más szerekkel kombinálva – kezeltek, és akik kudarcot vallottak ezen a kezelésen, miután ismételt ICD-sokkokat szenvedtek el, mielőtt a klinikus megfontolta volna a katéteres abláció ajánlását.”” Szerinte ez sajnálatos és szükségtelen. “A katéteres abláció az elmúlt 10 évben sokat fejlődött, és ma már számos randomizált vizsgálat bizonyítja, hogy képes csökkenteni a VT-epizódok gyakoriságát. A 2016-ban publikált VANISH vizsgálat arról számolt be, hogy a ritmuszavar elleni gyógyszerek ellenére visszatérő VT-ben szenvedő betegeknél az abláció szignifikánsan hatékonyabb volt a halál, VT-vihar vagy ICD-sokk összetett értékének csökkentésében, mint a ritmuszavar elleni gyógyszerek adagjának emelése.1 Tehát az ablációt valóban korábban kellene megfontolni a kamrai ritmuszavarok kezelése során”. Stevenson professzor megjegyzi, hogy a katéteres ablációval a betegek hosszú távú kontrollt érhetnek el: “A vizsgálatok kimutatták, hogy a kezelt betegek körülbelül fele hosszabb ideig VT-mentes marad, és a másik felénél, bár nem érhető el teljes szuppresszió, a VT gyakorisága jelentősen csökken, és csak alkalmanként fordul elő epizód.”
A katéteres abláció bizonyított hatékonysága ellenére a betegek kezelésében Stevenson professzor elismeri, hogy vannak még kihívások. “Amikor kudarcot vallunk, az általában azért van, mert anatómiai korlátok vannak, és nem tudjuk elérni az aritmia szubsztrátumát. Ez azért lehet, mert az eredet epikardiális vagy intramurális, és nem lehet könnyen elérni egy katéterrel az endokardiumból”. Az új technológiák előrelépést jelentenek a nehezen elérhető szubsztrátokkal rendelkező VT-ben, mondja. “A térképezéshez és ablációhoz való epikardiális hozzáféréssel kapcsolatban előrelépést tapasztaltunk, és bízunk abban, hogy a jelenleg vizsgált technikák közül néhány szélesebb körben elérhetővé válik. Jelenleg az epikardiális ablációt általában a specializált központok számára tartják fenn, mivel nagyobb kockázattal jár, mint az endokardiális abláció”. A továbbiakban ismerteti azokat az egyéb technológiákat, amelyek klinikai vizsgálat alatt állnak az intramurális szubsztrátum problémájának megoldására. “A nem invazív sztereotaxiás radioabláció megvalósíthatóságáról nemrégiben számoltak be a The New England Journal of Medicine-ben megjelent tanulmányban.2 A technika során azonosítják a szív azon régióját, amely az aritmia szubsztrátumát tartalmazza, majd ezt a területet besugározzák, a daganatos sugárterápiához hasonló módon. Bár ígéretes, a fő kérdés a biztonság lesz, különösen hosszú távon, mivel a sugárzás a célponton kívül érheti például a koszorúereket, a szívbillentyűket és más környező szöveteket. Ennek az eljárásnak a kockázat-haszon arányát alaposan ki kell majd értékelni”. Prof. Stevenson csoportja egy másik újszerű technikával dolgozik. “A kanadai Halifaxban, Új-Skóciában, a Dalhousie Egyetemen dolgozó John Sapp-pal közösen egy irrigált tűelektróda-katétert használunk a mély intramurális szubsztrátum elérésére. Ez a katéter egy 27-es tűt tartalmaz, amely a hegyéből kihúzható és behelyezhető a szívizomzatba. Ezután a tűn keresztül sóoldatot juttatunk a szövetbe, és egy elektródán keresztül rádiófrekvenciás áramot alkalmazunk az adott területre. Miután ezt a technológiát egy jelenlegi generációs katéterrel több mint 30 beteg kezelésében alkalmaztuk, elmondhatjuk, hogy a biztonsági eredmények nagyon biztatóak. Jelenleg a hatékonysági elemzéshez szükséges adatok gyűjtése folyik a kezdeti kohorszban. “3
A spektrum másik végén a katéteres abláció a standard megközelítés az idiopátiás kamrai ritmuszavarban szenvedő, strukturális szívbetegséggel nem rendelkező betegek esetében, mondja Stevenson professzor. “Általában nem életveszélyesek, ezek a ritmuszavarok azonban jelentős tüneteket okozhatnak, és a nagyon gyakori epizódok – a napi szívverések több mint 20%-át kitevő korai kamrai ütések – esetén depressziós kamrafunkciót idézhetnek elő. A katéteres abláció különösen hasznos ezeknél a betegeknél, hatékonysága 80-90%-os, az aritmiafókusz helyétől függően.” Rámutat, hogy a VT-ben és strukturális szívbetegségben szenvedő betegekhez hasonlóan ez a megközelítés sem problémamentes. “Egyes betegeknél az ablációt megnehezíti az aritmia nyugalmi állapota, ami megnehezíti a fókusz azonosítását. Másoknál, akiknél az aritmia szubsztrátuma nehezen elérhető, például mélyen az intraventrikuláris septumban, a jövőben előnyös lehet az intramurális szubsztrátumot célzó új technológiák közül néhány. Szinte magától értetődik, hogy az idiopátiás ritmuszavarban szenvedő betegek esetében az új eszközök biztonsága kiemelkedő jelentőségű lesz.”
Hogyan is állunk attól, hogy ezek az új technológiai eszközök a mindennapi klinikai gyakorlatban rendelkezésre álljanak? Ez a technikától függ, javasolja Stevenson professzor. “Több évbe fog telni, mire a sztereotaxiás radioabláció elegendő vizsgálaton megy keresztül ahhoz, hogy biztonságosságát felmérhessük. Ez idő alatt valószínűleg elsősorban olyan betegeknek fogják felajánlani, akiknél az összes többi standard ablációs lehetőség kudarcot vallott. A tűelektródkatéterrel elért eredmények ígéretesebbnek tűnnek. Jelenleg egy amerikai kísérletben vizsgálják, és egy-két éven belül valószínűleg általános használatra is elérhetővé válhat, feltéve, hogy nem lesznek új biztonsági eredmények.”
Az ICD-vel rendelkező, VT kockázatának kitett betegek száma, akik számára az új technológiák előnyösek lesznek, növekedni fog.
Az új technológiák gazdasági következményei gyakran kérdésesek, mind a berendezések, mind a képzés tekintetében, de Stevenson professzor biztos benne, hogy az igény felül fogja múlni a költségekkel kapcsolatos aggályokat. “Csak az Egyesült Államokban havonta 10 000 betegnek ültetnek be defibrillátort. A spontán VT előfordulása az első néhány évben alacsony, főként azért, mert sok ilyen betegnél az ICD-t a hirtelen halál elsődleges megelőzésére szerelték be. Az eszköz beültetése után 5-10 évvel azonban a spontán aritmiák előfordulása emelkedni kezd. Ez azt jelenti, hogy egyre több olyan primer prevenciós ICD-vel ellátott beteget látunk, akik visszatérő VT-vel térnek vissza a klinikára. Világos tehát, hogy meglehetősen nagy szükség van technológiai fejlesztésekre ezen betegek hatékonyabb kezelése érdekében, és a veszélyeztetett betegek számát tekintve ez az igény az idő múlásával csak növekedni fog.”