INTRODUCTION
A jobb kamrai kiáramlási traktusból (RVOT) kiinduló korai kamrai kontrakciók (PVC) általában strukturális szívbetegség nélküli betegeknél jelentkeznek. Ezek jelentkezhetnek izolált vagy szüntelen PVC formájában, vagy tachycardia formájában (az idiopátiás kamrai tachycardia akár 80%-a). A fő kiváltó mechanizmus a kiváltott aktivitás, de feltételeztek re-entry vagy abnormális automatizmus mechanizmusokat is.
A betegek általában testmozgással, stresszel vagy stimulánsok használatával összefüggő tünetekkel jelentkeznek. A tünetek befolyásolhatják az életminőséget, és a VE szüntelen típusa tachycardiomyopathiához vezethet.
A béta-blokkolók vagy a verapamil általában csak korlátozott hatékonyságot mutatnak az ilyen típusú PVC ellenőrzésében. A rádiófrekvenciás abláció hatékony lehet, de akadályozza, hogy ez a PVC korlátozottan és kiszámíthatatlanul indukálható. A hagyományos fluoroszkópiával irányított módszerek korlátozottan használhatók, ha a PVC ritkán fordul elő, mivel az aktivációs térképezés bonyolult, a stimulációs térképezés pedig alacsony térbeli felbontású.
A nem érintkező térképező rendszerek (NCMS) hasznosnak bizonyultak az ektopikus verések lokalizálásában és az ablációjukhoz vezető eszközként.1, 2 Ebben a tanulmányban a RVOT PVC ablációját ismertetjük az Ensite Array NCMS (St. Jude Medical, St. Paul, Minnesota, Egyesült Államok) segítségével. Ez a rendszer egy 7,5 ml-es ballonnal és 64 mikroelektródával ellátott multielektródasoros katétert (MAC) használ a tachycardia lokalizálására. A MAC egyidejűleg több mint 3000 virtuális unipoláris elektrogramot szolgáltat egyetlen ütésből, és ezeket egy 3 dimenziós képen jeleníti meg a vizsgált kamráról.
MÓDSZEREK A betegek jellemzői
Négy, strukturális szívbetegséggel nem rendelkező, de szüntelen tüneteket okozó RVOT PVC-vel rendelkező betegnél végeztek ablációt az NCMS segítségével 2006 januárja és 2009 decembere között. A betegek átlagéletkora 43±6 év volt, 50%-uk férfi volt.
Mindegyikük életminősége rossz volt az erősen tüneti és gyakori PVC miatt (átlagosan 30 763±4710 PVC/nap). Mindannyian legalább 2 antiaritmiás gyógyszert kaptak sikertelenül, amelyek közül az egyik mindig béta-blokkoló volt. Korábban 2 betegnél próbálkoztak ablációval hagyományos rendszerrel, de sikertelenül.
Minden betegnél az extrasisztolés aktivitás ritka volt a beavatkozás napján. Az antiaritmiás gyógyszereket az eljárás előtt legalább 5 félévvel abbahagyták, és a szedációt kerülték.
Elektrofiziológiai vizsgálat
A jobb kamrába (RV) 4 mm-es ablációs katétert (Livewire TC, St. Jude Medical) helyeztek. Ha izoproterenol infúziója és kamrai pacing után nem sikerült elegendő PVC-t elérni az aktivációs térképezés elvégzéséhez, akkor a MAC-et vezették be.
A MAC-et 0,035″-es vezetődróton, fluoroszkópia segítségével vezették előre, és a ballont a tüdőbillentyűtől 2-3 cm-re az RVOT-ban helyezték el. Az antikoagulációt heparinnal ezen a ponton kezdték meg. Ezután rekonstruálták az RV anatómiáját, különös figyelmet fordítva az RVOT-ra és a tüdőbillentyű helyzetére (1. ábra). A távolság
1. ábra. A multielektródasoros katéter képe a jobb kamrai kiáramlási traktusban.
A továbbiakban a beteg által bemutatott minden egyes PVC-morfológiához 3 extrasisztolés ütést elemeztünk, és offline izopotenciális és izokróntérképeket kaptunk. A bipoláris elektrogramok esetében 30 és 500 Hz közötti szűrőket használtunk, a virtuális unipoláris elektrogramok esetében pedig 2 Hz-es nagyfrekvenciás szűrőt alkalmaztunk.
Az izopotenciális térkép dinamikusan ábrázolja az aktivációt a maximális feszültségamplitúdójú területek segítségével, és megmutatja, hogyan halad a hullámfront. A legkorábbi aktivációs pont a QRS kezdetéhez képest legkorábbi aktivációt mutató pontként van definiálva, és az unipoláris elektrogramon gyors negatív kitéréssel QS morfológiát mutat. Az izopotenciális térkép azonosítja a hullámfront kezdőpontját is, mielőtt az átterjedne a szívizom többi részére. Az izokrón térkép az endokardiális felület aktivációs idejének hagyományos térképe, és virtuális unipoláris jelet használ.
Az abláció célpontja mind a legkorábbi aktiváció területe, mind az aktivációs front kezdőpontja volt. A rádiófrekvenciát alkalmanként ezeken a helyeken alkalmazták, a hőmérséklet-szabályozás 50 W-ra, 55 °C alatti hőmérsékletre és 60 másodperces időtartamra korlátozva. Az ablációt akkor tekintették sikeresnek, ha a PVC az alkalmazás során eltűnt, és nem indukálódott újra.
Az összes eljárást ugyanaz az elektrofiziológus végezte, aki az NCMS-t működtető mérnököt irányította.
EREDMÉNYEK
Három betegnél egyetlen PVC-morfológia, míg egy betegnél két morfológia volt. Három esetben a lokalizáció szeptális volt, míg a másik két esetben a RVOT szabad falában volt. Minden esetben az izopotenciális térkép (2. ábra) volt az, amely a legpontosabban lokalizálta a kiindulási fókuszt; az izokrón térkép viszonylag kevés értéket mutatott (3. ábra).
2. ábra. Izopotenciális térkép egy betegnél, akinek 2 különböző, a jobb kamrai kiáramlási traktusból kiinduló kamrai extrasystolája volt. Az egyes kilépéseket az EX betűkkel jelölik (1 és 2). A legkorábbi aktivációs pont az EX1-ben látható, a QS képe a virtuális unipolárisokban (alul).
3. ábra. Az EX1 kilépés izokrón térképe az 1. ábrán elemzett azonos kamrai extrasystolákhoz . A fehér szín jelzi a legkorábbi aktivációt, a lila pedig a legkésőbbi aktivációt.
Minden esetben megerősítettük azt is, hogy a PVC-t nem mechanikusan okozták, és hogy az egybeesik a klinikai PVC morfológiájával. Egy betegnél a ballon nagyon közel volt ahhoz az endokardiális felszínhez, ahonnan a PVC eredt, és át kellett helyezni, hogy az ablációs elektrokatétert megfelelően mobilizálni lehessen.
A kiindulási hely azonosítása után fókuszonként átlagosan 3 rádiófrekvenciás alkalmazást alkalmaztunk mind a legkorábbi aktiváció, mind az aktivációs front kezdőpontjának ablációjára. Az átlagos alkalmazási idő fókuszonként 113±15 s volt. Az ektopikus aktivitás növekedését figyeltük meg az alkalmazás befejezését megelőzően.
A fluoroszkópia átlagos ideje 31±11 (21-46) perc volt, az eljárás teljes ideje pedig 136±38 perc, bár ez a tanulási görbe mentén csökkent, az első eljárás 190 percéről a negyedik eljárás 100 percére.
Az akut sikerességi arány 100% volt, komplikációk nélkül, és a PVC nem jelent meg újra izoproterenol-infúzióval vagy a stimulációs protokoll megismétlésével. Átlagosan 30±16 hónap elteltével a betegek gyógyszeres kezelés nélkül tünetmentesek maradtak, és a Holter-monitorozás során az 1 éves utánkövetéskor a PVC-k átlagos száma 159±113/nap volt.
MEGJEGYZÉS
Bár más szerzők kimutatták az NCMS hasznosságát a RVOT PVC ablációjára,2, 3 alkalmazása nem széles körben elterjedt.4 Tapasztalataink szerint már az első esetektől kezdve kiváló eredményeket értünk el. Az RVOT kamrai tachycardia ablációjára általában 80% feletti sikerességi arányról számolnak be5; mi azonban magasabb sikerességi arányt értünk el annak ellenére, hogy csak izolált PVC-t tudtunk feltérképezni. Akut végpontunk a PVC eltűnése volt, és ezt korlátozta a PVC alacsony gyakorisága az eljárás során. Ez szükségessé tette az abláció hatékonyságának megerősítését a követés során a Holter-monitorozásban a PVC csökkenő gyakoriságával.
Pácienseinknél az aritmia fokális eredetű volt, ami összhangban van más szerzők megfigyeléseivel.2, 6 Az abláció a legkorábbi aktiváció pontjára korlátozódott, ami hozzájárulhatott a magas sikerességi arányhoz.
Az NCMS csak egyetlen ütemet igényelt a PVC eredetének pontos lokalizálásához. Bár előnyben részesítettük a hely megerősítését más, azonos PVC-k feltérképezésével, az eredet helyét nem módosítottuk. Tapasztalataink szerint a sikeres ablációt kizárólag az izopotenciális térkép alapján sikerült elérni.
A rendszer egyik korlátja, hogy az aktiváció legkorábbi pontját a feltárt kamra endocardiumában lokalizálja, még akkor is, ha a pont nem az endocardiumban, hanem az epicardiumban vagy egy másik, csatolt kamrában található. Ezekben az esetekben a virtuális unipoláris elemzés segít jelezni, hogy az eredet nem az RV endokardiumában van, mivel ebben az esetben a legkorábbi endokardiális pont rS-t mutatna.
Mellett a MAC mechanikus PVC-t is produkálhat, és mivel az RVOT-ban található, összetéveszthető a klinikai PVC-vel. A megkülönböztetés érdekében elemeztük az elektrokardiográfiás megfelelést a klinikai PVC-vel, és megerősítettük, hogy a PVC kiindulópontja nem érintkezett a ballonnal.
A PVC nagyon közel is eredhet ahhoz a helyhez, ahol a MAC található, ezáltal akadályozva az ablációs katéterhez való hozzáférést. Ilyen esetekben szükség lehet a ballon újrapozícionálására.
Sorozatunkban az NCMS hatékony és biztonságos eszköznek bizonyult az izolált, nehezen indukálható RVOT PVC eltávolítására, és segített csökkenteni az ezzel járó eljárások bonyolultságát.
Összeférhetetlenségi konfliktusok
Nincs bejelentett.
Köszönet
Megköszönjük Joaquín Panduro-nak a kézirat kritikai felülvizsgálatát.
Elkészült 2011. január 21-én
Elfogadva 2011. május 1-jén
.