A hiperozmoláris hiperglikémiás szindróma kezelése

Kezelés

FLUIDOK

A hiperozmoláris szindrómában szenvedő beteg, aki akiknek a kórházi felvételkor megfelelő a vizeletürítésük és a vérnyomásuk, oligurikussá és hipotenzívvá válhatnak, miután az inzulin 250-350 mg/dl-re csökkenti a glükózszintjüket (és az ozmolaritásukat) (13.9-19,4 mmol/l), hacsak a test teljes folyadékveszteségét nem pótolják egyidejűleg. Amint a glükozurikus ozmotikus terhelés megszűnik, a vizeletürítés oligurikus szintre csökken, amíg a teljes testvíz és az intravaszkuláris térfogat helyre nem áll. Ezek a betegek a “látens dehidrációs sokkban” szenvednek.9 Ezt az állapotot a hyperglykaemia inzulinnal történő gyors korrekciója a szabad víz megfelelő pótlása nélkül nyilvánvalóvá teheti.

A nem kontrollált cukorbetegeknél a folyadékveszteség 100-200 ml/kg között mozog. A hiperozmoláris hiperglikémiában szenvedő betegeknél az átlagos folyadékveszteség körülbelül 9 L.8

A hatékony ozmolaritás kiszámítása útmutatásul szolgálhat az alkalmazandó folyadékpótlás típusának meghatározásához.4,10,10 A normális szérum ozmolaritás 290 ± 5 mOsm/l. A mért érték durva közelítése a következőképpen adható meg:

Az egyenletben a Na+ a szérum nátriumszintje, a K+ a szérum káliumszintje és a BUN a vér karbamidnitrogén szintje. Egyes számításokban a szérum káliumszintet elhagyják.

Mivel a karbamid szabadon diffundál a sejtmembránokon keresztül, ezért csak kis mértékben járul hozzá az intracelluláris tér “effektív” szérum ozmolaritásához. Az effektív ozmolaritás az, ami kritikus a hiperozmoláris állapot patogenezise és a helyettesítő oldatok ozmotikus tartalmának meghatározása szempontjából.

Meg kell különböztetni az ozmolaritást, amely egy ozmoláris oldat koncentrációja, és a tonicitást, amely egy oldat ozmotikus nyomását jelenti. A tonicitás megfelelőbben tükrözi az úgynevezett effektív ozmolaritást11 (1. táblázat).4 A nem kontrollált cukorbetegek kezdeti folyadékrendelésének izotóniásnak kell lennie, amíg az effektív ozmolaritást nem ismerjük.

Ha az effektív ozmolaritás meghaladja a 320 mOsm/l-t, jelentős hiperozmolaritás áll fenn, és ez az érték határozza meg az alkalmazott helyettesítő oldat tonicitását.4,10 320 mOsm/l effektív ozmolaritás felett hipotóniás kristalloidok alkalmazhatók; ezen érték alatt az izotóniás elektrolitoldatok előnyben részesülnek.

A folyadékpótlás mennyiségét és sebességét a vese- és szívműködés, valamint a hipovolémiára utaló jelek határozzák meg. A pótlási mennyiségek jellemzően 1500 ml az első órában (15-30 ml/kg/óra), 1000 ml a második és esetleg a harmadik órában, és 500-750 ml a negyedik órában és esetleg azon túl. Az orvos számára a folyadékkezelés kulcsa az éber megfigyelés és a válasz folyamatos kiigazítása.

A térfogatpótlás döntő fontosságú a túlélés meghatározásában és a hiperglikémiás hiperszmolaritás korrekciójában. Egy diabéteszes ketoacidózisban szenvedő betegeken végzett vizsgálat12 dokumentálta, hogy a hidratálás önmagában (inzulin adása nélkül) csökkentette a hyperglykaemiát, a hyperoszmolaritást, az acidózist és az inzulin ellenszabályozó hormonszinteket. Általában azonban inzulint is adnak.

A folyadékpótlásra vonatkozó irányelveket hiperglikémiás hiperszmolaritás esetén a 2. táblázat tartalmazza.4 A klinikai megítélés diktálhatja ezen ajánlások módosítását.

A kezelés korai szakaszában a plazma glükózszintjének csökkenése a rehidráció megfelelőségének és a vese perfúzió helyreállításának indexeként szolgál. Ha a plazma glükózszintje nem csökken óránként 75-100 mg/dl (4,2-5,6 mmol/l) értékkel, az általában vagy nem megfelelő volumenadagolásra vagy a vesefunkció károsodására utal, nem pedig inzulinrezisztenciára.4

Az orvosnak óvatosnak kell lennie a veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a kontrollálatlan cukorbetegséggel szemben. Ezek a betegek kifejezett hiperglikémiával és emelkedett BUN- és kreatininszintekkel jelentkezhetnek. Ha a veseelégtelenséget nem ismerik fel, és gyors folyadékpótlásra kerül sor, a valószínű következmény a pangásos szívelégtelenség és a tüdőödéma lehet.

Hyperglikémiás és veseelégtelenségben szenvedő betegeknél csak inzulin adására lehet szükség. Az inzulin csökkenti az emelkedett szérum káliumszintet. A glükózszint csökkenésével az ozmotikus tartásából felszabadult víz az extracelluláris folyadékból az intracelluláris térbe (intracelluláris folyadékba) kerül, ezáltal csökken a keringési pangás megnyilvánulásai.

A veseelégtelenség jelenlétében a cukorbetegség hirtelen elvesztése tüdőödémát és életveszélyes hiperkalémiát okozhat. Mindkét állapot önmagában inzulinnal visszafordítható.4

ELEKTROLITOK

A kontrollálatlan cukorbetegségben szenvedő betegek elektrolithiánya a következő tartományokban mozog: nátrium, 7-13 mEq/kg; klorid, 3-7 mEq/kg; kálium, 5-15 mEq/kg; foszfát (foszforként), 70-140 mmol; kalcium, 50-100 mEq; és magnézium, 50-100 mEq.4,13.

Klorid. Számos fiziológiás multielektrolit oldatot (pl. Plasmalyte, Isolyte, Normosol, laktált Ringer-oldat) használtak a normál sóoldat helyett2,4 a hyperklorémia kialakulásának elkerülése érdekében, ami gyakori, ha a ketoacidózis kezelésében a nátriummal azonos mennyiségű kloridot adnak.14-16 Ezek az oldatok korrigálják a diabéteszes ketoacidózisban szenvedő betegeknél néha előforduló “maszkolt” hiperklorémiás acidózist is.14-16

Nátrium. A nátriumvesztés az ozmotikus diurézis és az inzulin hiánya miatt következik be, amely nélkülözhetetlen a distalis tubuláris nátriumreabszorpcióhoz. Mivel a nátriumveszteség arányosan kisebb, mint a vízveszteség, hipernátrémia léphet fel. Inzulin hiányában a glükóz nagyrészt az extracelluláris folyadékkompartmentre korlátozódik. A glükóz ozmotikus hatására a víz az intracelluláris folyadékból az extracelluláris folyadékkompartmentbe áramlik, ami az extracelluláris nátrium hígulását eredményezi.

Vizsgálók egyik csoportja17 kimutatta, hogy a mért szérum nátriumkoncentráció hiperglikémia jelenlétében korrigálható 2. sz.4 mmol/l a mért szérum nátriumkoncentrációhoz minden olyan 100 mg/dl (5,6 mmol/l) után, amellyel a plazma glükózszintje meghaladja a 100 mg/dl normál értéket.

Kálium. A szervezet teljes káliumürülése a szabály a nem szabályozott cukorbetegségben és a kapcsolódó krónikus katabolikus állapotokban (pl. éhezés, krónikus, rosszul szabályozott cukorbetegség), bár a szérum káliumkoncentrációja lehet normális vagy magas.18,19

A foszfáthoz és magnéziumhoz hasonlóan a szervezet teljes káliumürülésének mértékét gyakran nem ismerik fel vagy alábecsülik (a kezdetben emelkedett szérumkoncentrációk miatt), amíg az alapul szolgáló katabolikus állapot korrekciójára nem kerül sor. Ekkor, amikor a kálium (a magnéziummal és a foszfáttal együtt) az inzulin és a megújult fehérjeszintézis hatására visszatér intracelluláris helyére, a hiány kémiailag és esetenként klinikailag is nyilvánvalóvá válhat, hacsak a terápia korai szakaszában nem adunk táplálékkiegészítőket.

A felnőttek káliumadagolására vonatkozó ajánlásokat a 2. táblázat tartalmazza.4 A káliumpótlást a kezelés első órájában meg kell kezdeni, ha a vizeletürítés megfelelő, az elektrokardiogram (EKG) nem mutatja a hiperkalémia jeleit, és a szérum káliumszintje kevesebb, mint 5 mEq/l (5 mmol/l). A kálium-acetát, kálium-foszfát vagy a kettő keverékének alkalmazásával elkerülhető a kloridfelesleg beadása.2,4

A káliumpótlás célja a normokalaemia fenntartása. A teljes szervezet káliumhiányát nem lehet és nem is szabad akutan pótolni. A káliumszint teljes korrekciójához napokig-hetekig tartó stabil anabolizmusra van szükség.

Veseelégtelenség esetén is javallott lehet a korai káliumpótlás, mert a vizeletveszteség kivételével a kezelt betegben minden más tényező, amely a szérum káliumszintjét lefelé hajtja, bekövetkezik. Óvatosan kell eljárni diabéteszes nefropátiában szenvedő betegeknél, akiknél hyperaldoszteronizmussal és hyporeninaemiával (és ebből eredő hyperkalaemiával) járó renális tubuláris acidózis alakulhat ki.

Az inzulin beadása után a kálium intracellulárisan mozog, mert vagy a nátrium-kálium adenozin-trifoszfatáz inzulin általi stimulálása vagy az inzulin által indukált foszfátészterek intracelluláris szintézise miatt. Ezek az anionok vonzzák a káliumot a sejtekbe.19 A klorid túlnyomórészt extracelluláris anion. Ezért az intracelluláris veszteségek pótlására a káliumot olyan anionnal kell adni, amely eloszlik az intracelluláris folyadékban (azaz klorid helyett foszfátot).

Foszfát. A foszfátpótlás előnyeit és kockázatait nem kontrollált cukorbetegségben szenvedő betegeknél elsősorban akut diabéteszes ketoacidózisban szenvedő betegeknél vizsgálták.18,20,21 Azoknál a betegeknél, akik nem kaptak kiegészítő foszfátot, a foszfátkoncentráció átlagos nadírja csak a mérsékelten hipofoszfatémiás tartományban volt.22 Azt feltételezték23 , hogy amikor a diabéteszes dekompenzáció napok vagy hetek alatt következik be, hosszan tartó ozmotikus diurézissel együtt (ahogyan az a hiperglikémiás hiperozmoláris állapotokban jellemző), a szervezet teljes raktárai nagyobb valószínűséggel merülnek ki, mint akut betegségben (pl., órák és néhány nap közötti időtartamú), mint például a diabéteszes ketoacidózis.

A krónikus katabolikus állapotok, beleértve a hiperozmoláris diabéteszt is, valószínűleg súlyosabb teljes testfoszfát-ürüléssel és annak a kezelés során történő lelepleződésével járnak, ahogy azt eredetileg a refeeding-szindrómában megfigyelték.24 Ez nem meglepő, mivel a foszfát az uralkodó intracelluláris anion.

Noha a foszfátpótlásnak fiziológiai értelme van, egyetlen ellenőrzött adat sem bizonyítja, hogy az megváltoztatja a kimenetelt vagy hozzájárul a túléléshez a nem kontrollált cukorbetegeknél, hacsak a szérum foszfátszintjének súlyos csökkenése (azaz 1,0-1,5 mEq/l-nél kevesebbre) nem nyilvánvaló. A foszfát adásának egyetlen kockázata a diabéteszes ketoacidózisban leírt hipokalcémiás tetánia időnkénti kialakulása,22 de ez az állapot nem fordul elő, ha magnéziumot adunk.4

Magnézium. A járóbeteg cukorbetegek 40 százaléka és a 12 órás terápia után nem kontrollált cukorbetegek 90 százaléka hipomagnéziás.18 A korábban hipokalémiának és hipofoszfatémiának tulajdonított manifesztációkat hipomagnézia is okozhatja. Ezek a megnyilvánulások közé tartoznak az EKG-változások, ritmuszavarok, izomgyengeség, görcsök, kábulat, zavartság és nyugtalanság.25

A szérum káliumszinthez hasonlóan a szérum magnéziumkoncentráció is megbízhatatlan jelzője a szervezet e túlnyomórészt intracelluláris kationkészletének. Sok betegnél a megjelenéskor emelkedett a szérum magnéziumszint, és a hipomagnezémia csak órák múlva válik nyilvánvalóvá. A szérum magnéziumszint és a szervezet magnéziumraktárai párhuzamosak és tükrözik a kálium szintjét a hiperoszmoláris hiperglikémiás szindrómában. Hacsak a hipermagnezémia veseelégtelensége nem zárja ki, a magnézium rutinszerű adása a nem kontrollált cukorbetegeknek biztonságos és élettanilag megfelelő.

VITAMINOK

Mivel sok cukorbeteg és hiperozmoláris hiperglikémiás szindrómás beteg megfelel a katabolikus alultápláltság kritériumainak, ki vannak téve a refeeding-szindróma kialakulásának kockázatának.26 Ezért a B-komplex vitaminok, különösen a tiamin adása bölcs döntés.4,20